Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ 71
ществляется централизованными биохимическими лабораториями. Детям
требуются специальное наблюдение и лечение в медико-генетических цент-
рах (кабинетах поликлиник).
Дифференциальный диагноз проводят с внутричерепной родо-
вой травмой, внутриутробными инфекциями.
Лечение. При подтверждении диагноза биохимическими методами
необходим перевод детей на специальную диету, с ограничением фенилала-
нина, что при ранней диагностике гарантирует нормальное нервно-психи-
ческое развитие ребенка. Молоко и другие продукты животного происхож-
дения из диеты исключают и назначают белковые гидролизаты (цимогран,
лефанолак, берлофен, гипофенат и др.), которые становятся главными про-
дуктами питания, обеспечивающими потребность в белке. Белковые гидроли-
заты вводят с фруктовыми и овощными соками, пюре, супами. Лечение
проводят под контролем содержания фенилаланина в крови, добиваясь
поддержания его уровня в пределах 0,03–0,04 г/л. Строгое ограничение
белков животного происхождения требуется на протяжении первых 2–3 лет
жизни. При отсутствии эффекта от применения диеты и нарастании невроло-
гической симптоматики (атипичные формы фенилкетонурии) в целях улуч-
шения синтеза нейромедиаторов назначают леводопу и 5-гидрокситриптофан.
Используют также витамин С, гепатопротекторы, симптоматические средства.
Профилактика. Большое значение имеет специальное наблюдение
за семьями риска, т.е. за такими семьями, где уже имелись дети с фенил-
кетонурией. Новорожденные из этих семей должны быть подвергнуты
обязательному биохимическому исследованию и при показаниях — раннему
лечению. Выявление больных детей по программам массового скрининга
и их лечение также позволяет предупредить развитие тяжелой психиче-
ской инвалидности.
Предложен ДНК-зонд для пренатальной диагностики фенилкетонурии
в семьях высокого риска.
ФОСФАТ-ДИАБЕТ — доминантно сцепленное с Х-хромосомой или
аутосомно-доминантное заболевание с глубокими нарушениями фосфорно-
кальциевого обмена, которые не удается восстановить обычными дозами
витамина D. В связи с этим появилось другое название болезни — рахит,
резистентный к витамину D; однако в действительности речь идет не о ра-
хите, но о рахитоподобном заболевании.
Этиология, патогенез. Предполагают, что при фосфат-диабете
нарушены энзиматические процессы преобразования витамина D в активные
гормоноподобные субстанции или снижена чувствительность рецепторов
эпителия кишечника к действию этих метаболитов. Характерными биохими-
ческими признаками являются фосфатурия, гипофосфатемия, повышение
функции паращитовидных желез, высокая активность щелочной фосфатазы
крови. Реабсорбция кальция в кишечнике снижена.
Клиническая картина. Фосфат-диабет имеет сходные черты
с обычным D-дефицитным рахитом, но и отличается от него тем, что при
данном заболевании отсутствуют признаки интоксикации, общее состояние
остается удовлетворительным. В отличие от рахита процессы остеомаляции
и остеоидной гиперплазии выражены преимущественно в костях нижних
конечностей (искривление длинных трубчатых костей или деформация
коленных и голеностопных суставов). Клинически фосфат-диабет проявля-
ется не в первые месяцы жизни, а во втором полугодии жизни, после того как
дети начинают вставать на ножки. Возможно развитие болезни и в более
позднем возрасте — на 2 году жизни, иногда в 5–6 лет.
Без лечения болезнь прогрессирует с ростом ребенка (дистрофия, пол-
ная неспособность к самостоятельному передвижению). Рентгенологически
72 Ã ë à â à 20
обнаруживаются те же изменения, которые характерны для рахита, но
патология особенно резко выражена в костях нижних конечностей. Одним
из типичных рентгенологических признаков считается грубоволокнистая
структура губчатого вещества кости.
Аналогичные изменения со стороны костной системы могут обнаружи-
ваться у одного из родителей или влияние мутантного гена у них обна-
руживается только при биохимическом исследовании крови, поэтому при
подозрении на фосфат-диабет целесообразно исследовать содержание неор-
ганического фосфора в крови у родителей и сибсов.
Содержание фосфора в крови больных снижено до 15–20 мг/л, уровень
кальция не изменен. Значительное повышение экскреции фосфатов с мочой
(в 4–5 раз выше нормы) наблюдается непостоянно и зависит от активности
патологического процесса. В ряде случаев содержание фосфора в моче
нормальное или незначительно повышенное.
Лечение. Длительное введение витамина D в больших дозах —
до 85 000–300 000 МЕ в сутки (в зависимости от клинико-биохимического
варианта заболевания) при обязательном контроле за содержанием
кальция и фосфора в крови. Под влиянием лечения активность щелочной
фосфатазы быстро снижается. Лечение начинают с более низких доз,
постепенно увеличивая их. В случае повышения кальциурии (по пробе
Сульковича и данным биохимического обследования) дозы уменьшают.
При улучшении состояния назначают поддерживающие дозы — 1000–
5000 МЕ с перерывами в лечении на 3–7 дней. Витаминотерапию допол-
няют введением кальция и фосфора (продукты, богатые кальцием и фос-
фатами, глицерофосфат кальция и др.). Для улучшения всасывания
кальция и фосфора назначают цитратные смеси. Применяют оксидевит и
другие метаболиты витамина D. Пациентам, у которых заболевание прояви-
лось со 2-го года жизни умеренными костными деформациями, имеющим
повышенную чувствительность к витамину D со склонностью к развитию
гипервитаминоза при приеме даже небольших доз витамина D, назначение
этого витамина противопоказано.
Профилактика. Риск повторного рождения больного ребенка в семье
велик и достигает 50%, что следует разъяснить родителям при медико-гене-
тической консультации.
Синдром Дебре—де Тони—Фанкони также характеризуется остеопати-
ей рахитоподобного типа, но в отличие от фосфат-диабета проявляется более
тяжелыми общими симптомами — гипотрофией, снижением сопротивляемо-
сти по отношению к инфекции. Помимо фосфатурии, характеризуется
аминоацидурией, глюкозурией, нарушением функций почек по поддержа-
нию равновесия кислот и оснований крови. Для восстановления функций
почечных канальцев применяют витамин D в суточной дозе от 25 000
до 150 000 МЕ повторными курсами, метаболиты витамина D. Назначают
препараты кальция и фосфора. Повышают содержание белка в диете
до 5 г/кг, проводят коррекцию ацидоза.
ЦЕЛИАКИЯ (болезнь Ги—Гертера—Гейбнера, глютенэнтеропа-
тия, кишечный инфантилизм), характеризуется нарушением кишечного
всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тощей кишки и безус-
ловно положительной реакцией на аглютеновую диету (исключение из
пищи злаков, содержащих глютен). Целиакия встречается приблизительно
с частотой 1 : 3000 и наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Этиология, патогенез. Установлена связь заболевания с приемом
в пищу глиадина — белка злаков пшеницы, ржи, овса и ячменя. Однако
механизм патологического взаимодействия глиадина со слизистой обо-
лочкой до конца не ясен. Есть предположение о наличии энзимного дефек-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ 73
та — отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы или друго-
го фермента, участвующего в расщеплении глютена. Имеются сообщения об
иммунологической реакции (гуморальной и клеточной) на глютен, проис-
ходящей в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки.
Клиническая картина. Среди клинических вариантов следует
выделять истинную целиакию и синдром целиакии, который может развить-
ся при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии разви-
тия, инфекции, продолжительный прием антибиотиков и др.). Начало
целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка при-
кормов, содержащих мучные изделия, поэтому заболевают чаще дети в воз-
расте 6–12 мес. Появляется учащенный пенистый стул, обильный, с резким
запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило,
не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение диспепсии
обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция
в питании и др.) эффекта не дает. Ребенок становится вялым, бледным,
теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается дистрофия
и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потух-
ший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде
случаев развиваются отеки на нижних конечностях, нередки спонтанные
переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в ато-
ничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной
недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос
è äð.).
Как правило, при целиакии, особенно при длительном ее течении, имеет
место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция,
нарушается транспорт цистина, обмен триптофана, т.е. речь идет об универ-
сальной мальабсорбции. В связи с этим понятен полиморфизм клинической
картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность
настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важ-
ным признаком заболевания при длительном его течении является низко-
рослость.
Течение целиакии волнообразное, нередко присоединяется вторичная
инфекция, в ряде случаев решающая судьбу больного.
Диагностика целиакии, если помнить об этом заболевании, нетрудна.
Совокупность данных анамнеза, характерного вида больного и стула
достаточны для постановки предположительного диагноза целиакии. Если
на фоне аглютеновой диеты улучшается состояние больного, а погрешность
в диете ведет к появлению характерного для целиакии стула, диагноз почти
не вызывает сомнений. Уточнение диагноза возможно при тщательном
копрологическом исследовании (наличие в кале большого количества
жирных кислот и мыл), биохимическом исследовании крови (гипопротеине-
мия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липидов,
гипокальциемия, гипофосфатемия, гипосидеринемия и др.), рентгенологичес-
ком исследовании (остеопороз, горизонтальные уровни в петлях кишок,
дискинезия кишечника). Окончательный диагноз устанавливается при
гистологическом анализе биоптатов слизистой оболочки тощей кишки.
В крови могут быть выявлены антиглиадиновые, антиретикулиновые
и антиэндомизиальные иммуноглобулины.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой му-
ковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями желудочно-
кишечного тракта.
Лечение целиакии комплексное. Основа лечения — назначение на
длительный период (годы) аглютеновой диеты: исключаются все злаки
(кроме риса, гречки, кукурузы), а также продукты, которые могут содержать
74 Ã ë à â à 20
глиадин, в том числе хлеб, сухари, печенье, кондитерские мучные и мака-
ронные изделия, паштеты, колбасы. Дети хорошо переносят картофель,
фрукты, овощи, соевую муку, растительные жиры, мясо и рыбу и др.
При соблюдении аглютеновой диеты масса тела больных начинает
восстанавливаться через 3 нед. Гистологические изменения в кишечнике
начинают исчезать спустя 2–2,5 года. Одновременно с назначением аглю-
теновой диеты проводят симптоматическую терапию: витамины, препараты
кальция, железа, ферментные препараты, массаж, гимнастика и др. Дети,
страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном учете.
Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении благо-
приятный.
ЭКССУДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ — гетерогенная группа
болезней и патологических состояний, характеризующихся повышенной по-
терей плазматических белков через желудочно-кишечный тракт с явлениями
нарушенного всасывания, гипопротеинемией, отеками, задержкой физическо-
го развития.
Этиология, патогенез. Различают первичную (наследственную) и
вторичную (приобретенную) экссудативную энтеропатию (при различных
хронических желудочно-кишечных заболеваниях). У большинства больных
обнаруживают лимфангиэктазию на ограниченном участке или на всем
протяжении кишечника.
Клиническая картина. Заболевание чаще развивается остро после
года, однако не исключается транзиторное и хроническое течение. Клиника
складывается из следующих симптомов: отеки, задержка физического
развития, диарея, снижение массы тела. Отеки могут быть небольшими или
распространенными в виде анасарки. В небольшом числе случаев наблюда-
ются гипокальциемические судороги и крайняя степень дистрофии. Потеря
плазменного белка, который содержит также все классы иммуноглобулинов,
резко снижает общую сопротивляемость детей к инфекциям и обусловливает
затяжное течение инфекционных заболеваний.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических симптомах,
результатах рентгенологического исследования кишечника и биопсии
слизистой оболочки тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз проводят с нефротическим синд-
ромом. Отличительной особенностью в этом случае является несоответствие
гипопротеинемии содержанию белка в моче. Наличие белка плазмы крови
в кале говорит в пользу экссудативной энтеропатии.
Лечение желательно начать как можно раньше. Парентерально вво-
дят белковые препараты (альбумин, плазма и др.). Показана диета с по-
вышенным содержанием белка, исключением животных жиров и заменой их
растительными маслами (кокосовым, оливковым, подсолнечным и др.),
ограничением поваренной соли. Используют продукты лечебного питания,
содержащие триглицериды со средней длиной углеводородной цепи (пор-
таген, прегестимил и др.). При обострении процесса используют глюкокорти-
коиды длительными курсами (суточная доза эквивалентна 2–3 мг предни-
золона). При значительных отеках назначают фуросемид, спиронолактон.
Рекомендуются витамины, ферменты, гепато-протекторы, мембраностабили-
зирующие средства. Специфическая терапия не разработана.
Прогноз при первичной экссудативной энтеропатии серьезный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АБОРТ — прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед,
считая с первого дня последней менструации. Различают самопроизвольный
и искусственный аборт.
Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопро-
извольное прерывание беременности до 22 нед. В зависимости от срока
прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед) и позд-
ний (с 12 до 22 нед) самопроизвольный аборт. Прерывание беременности
в сроки от 22 до 28 нед (согласно номенклатуре ВОЗ) обычно называют
очень ранними преждевременными родами, если новорожденный прожил
7 дней после рождения. Если он погиб ранее 7 дней после рождения, то это
считается поздним самопроизвольным выкидышем. Самопроизвольный
аборт, повторяющийся при следующих одна за другой беременностях (более
2 раз), называют привычным выкидышем. Его причинами могут быть
дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания
половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при
первой беременности, вредные привычки и другие факторы.
Механизм самопроизвольного аборта различен. В ряде случаев снача-
ла возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца.
В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца
(при токсикозах беременных, инфекционных заболеваниях и др.). Иногда
отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одно-
временно.
Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий,
начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем
аборте отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли внизу
живота и области крестца, при аборте в поздние сроки могут быть боли
схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или
отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки
повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.
При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделе-
ния более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на
небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беремен-
ности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт.
Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота,
выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки
матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может
завершиться неполным или полным абортом.
При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости
матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение
разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном иссле-
довании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, вели-
чина ее меньше, чем при предполагаемом сроке беременности. В матке обыч-
но задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.
Глава 21
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ
АКУШЕРСТВО
76 Ã ë à â à 21
При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки бере-
менности, плодное яйцо выходит из полости матки, размеры матки умень-
шаются, кровотечение прекращается.
Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца,
недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного
яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным
кровотечением, приводящим к развитию анемии. При ранних сроках бере-
менности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный маточный зев
не раскрывается, а плодное яйцо, полностью отслаиваясь, опускается
в результате сокращений матки в канал шейки матки, стенки которого
растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. Этот
вид самопроизвольного аборта следует дифференцировать с шеечной
беременностью, когда плодное яйцо имплантируется в канале шейки
матки.
При самопроизвольном аборте возможно проникновение микрофлоры
из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного
процесса. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной
генерализованных септических заболеваний. При этом отмечаются лихорад-
ка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы,
болезненна при пальпации, появляются гноевидные выделения из половых
путей. В случае распространения инфекции состояние ухудшается, появля-
ются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови
(высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ), развиваются гнойный сальпингит,
параметрит, пельвиоперитонит, сепсис.
Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании
клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночно-
го и ультразвукового исследований.
Лечение. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре
беременности лечение может проводиться в женской консультации путем
организации «стационара на дому». Если в течение 3–5 дней симптомы
угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть
направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности
комплексное, оно включает постельный режим, назначение седативных,
спазмолитических средств, в I триместре показана гормональная терапия
с учетом причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови
и (или) мочи, срока беременности.
При позднем угрожающем самопроизвольном аборте (после 20 нед
беременности) пациентку следует госпитализировать, так как необходимы
постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода.
Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства.
В случае начавшегося самопроизвольного аборта показана срочная
госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое
же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых
выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют
гормональные препараты, в частности дюфастон (дидрогестерон), утрожес-
тан (натуральный прогестерон), при гиперандрогении надпочечникового
генеза назначают кортикостероиды (преднизолон, метипред и др.). Длитель-
ность применения препаратов зависит от результатов клинического обследо-
вания. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия
начавшегося аборта не эффективна.
При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят
инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови
методами выскабливания или вакуум-аспирации, что позволяет остановить
кровотечение и предотвратить инфицирование.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 77
При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодно-
го яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения
при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как
и при послеродовой септической инфекции.
При несостоявшемся аборте (неразвивающаяся беременность) длитель-
ное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо
удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят
родовозбуждение. Перед этим необходимо исследовать свертывающую систе-
му крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную
терапию и средства, сокращающие матку.
Осложнения. Ближайшие осложнения при самопроизвольном аборте:
маточное кровотечение вследствие задержки частей плодного яйца в поло-
сти матки или нарушения свертывающей системы крови в случае дли-
тельного выжидания при несостоявшемся аборте (в тяжелых случаях
может развиться ДВС-синдром); инфицирование матки вплоть до разви-
тия сепсиса и инфекционно-токсического шока; осложнения, связанные
с техническими погрешностями при выскабливании (перфорация матки,
повреждение шейки матки).
Отдаленные осложнения: воспалительный процесс половых органов
(сальпингоофорит, эндометрит), дисфункция яичников, бесплодие, хорион-
эпителиома, обострение экстрагенитальных заболеваний, развитие резус-
сенсибилизации при последующей беременности и др. Для профилактики
резус-сенсибилизации женщинам с резус-отрицательной кровью необходимо
в течение 48 ч после прерывания беременности (включая внематочную
беременность) любым путем ввести 1 дозу антирезусного иммуноглобулина
(Rh IgG).
Прогноз сохранения беременности при самопроизвольном аборте зави-
сит от стадии процесса. Сохранение возможно при угрожающем выкидыше,
реже при начавшемся. После самопроизвольного аборта женщина должна
находиться под наблюдением врача-гинеколога до восстановления нормаль-
ного ритма менструаций (при условии отсутствия каких-либо инфекцион-
ных осложнений). Через 3 мес после аборта целесообразно обследование
состояния репродуктивной системы супружеской пары для выяснения
причин самопроизвольного прерывания беременности и проведения необхо-
димых реабилитационных мероприятий для подготовки к следующей бере-
менности.
Искусственный аборт — преднамеренное прерывание беременности
в сроки до 22 нед. Основными причинами искусственного аборта являются
желание женщины ограничить число детей в семье или вообще их не иметь,
неблагоприятный психологический климат в семье, невозможность (или
нежелание) сочетать работу или учебу с рождением и воспитанием ребенка,
что особенно характерно для молодых семей, а также наличие маленького
ребенка, многодетность, болезнь одного из членов семьи, неудовлетворитель-
ные материально-бытовые условия и др. Несмотря на создание сети
специализированных учреждений (подразделений, кабинетов), занимающих-
ся вопросами планирования семьи, включая организацию работы по контра-
цепции, до настоящего времени отмечается высокая частота искусственных
абортов. Это обусловлено все еще недостаточной осведомленностью населения
о современных средствах контрацепции, недоступностью оральных контра-
цептивных средств для большей части населения и, к сожалению, негатив-
ным отношением и (или) некомпетентностью врачей в вопросах гормональ-
ной контрацепции. Искусственные аборты обусловливают большие медико-
демографические и экономические потери, так как приводят к росту
гинекологической заболеваемости, бесплодию, способствуют возникновению
78 Ã ë à â à 21
самопроизвольных абортов и преждевременных родов при последую-
щих беременностях, повышению уровня материнской и перинатальной
смертности.
Основным методом профилактики искусственных абортов является
внедрение современных контрацептивных средств (см. Контрацепция).
Использование женщинами репродуктивного возраста современных методов
и средств контрацепции приводит к снижению частоты искусственных
абортов и не оказывает в последующем отрицательного влияния на состоя-
ние здоровья женщин, детородную функцию, а также на уровень рождаемости.
Достигнуть стойкого снижения уровня искусственных абортов возможно
только при условии проведения целенаправленной работы по контра-
цепции в сочетании с гигиеническим воспитанием населения, особенно
подростков.
Медицинский искусственный аборт проводится акушером-гинекологом
в специализированном отделении больницы, родильном доме или женской
консультации при желании женщины прервать беременность и по меди-
цинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды
ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни
женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Наиболее
распространенным является медицинский искусственный аборт в ранние
сроки беременности (до 12 нед). В настоящее время в самые ранние сроки
беременности (до 45 дней задержки менструации, считая от 1-го дня
последней менструации) применяется медикаментозный аборт. После
установления беременности (тесты на беременность, трансвагинальная эхо-
графия) женщина принимает однократно 600 мг (3 таблетки) мифегина
(мифепристона) в присутствии врача, затем через 48 ч — 400 мкг сайтотека
(мизопростола), повторяя его прием в той же дозе через 3 ч. Выкидыш про-
исходит после 1-го или 2-го приема сайтотека (аналог простагландина Е1),
что подтверждается с помощью контрольного трансвагинального УЗИ.
В сроки беременности до 5 нед можно в целях ее прерывания приме-
нять мини-аборт — вакуум-аспирацию содержимого полости матки в опера-
ционной женской консультации. При этом не требуется расширения шейки
матки, поскольку используются канюли диаметром 4–6 мм. После мини-
аборта следует произвести УЗИ.
Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 нед (поздний
аборт), осуществляется главным образом по медицинским и социальным
показаниям. Необходимость аборта по медицинским показаниям устанавли-
вает акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего про-
филя (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем
лечебного учреждения после обследования пациентки в стационаре.
Искусственный аборт при сроке беременности более 12 нед и до 22 нед
разрешен, если рождение ребенка нежелательно в связи с некоторыми
социальными факторами: например, несовершеннолетием беременной
(проводится с согласия родителей), смертью мужа беременной, пребыванием
женщины или ее мужа в заключении, лишением беременной прав материн-
ства, многодетностью (более 5 детей в семье), разводом во время беременно-
сти, беременностью после изнасилования, наличием в семье ребенка-ин-
валида.
Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и по-
дострые воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов
независимо от их локализации, срок менее 6 мес после предшествующего
прерывания беременности, острые инфекционные заболевания. В поздние
сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период
более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 79
Перед прерыванием беременности независимо от ее срока проводят кли-
нические анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка из влагалища,
реакцию Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепати-
ты В и С, определяют группу крови и резус-принадлежность. Перед преры-
ванием беременности в поздние сроки исследуют свертывающую систему
крови и проводят специальные исследования в зависимости от характера
основного заболевания, послужившего основанием для аборта (электрокар-
диография, исследование функции почек, печени и др.).
Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (до 12 нед)
производят оперативными или консервативными методами. К оперативным
методам относят выскабливание (кюретаж) с предварительным механическим
расширением канала шейки матки и вакуум-аспирацию (вакуум-экскох-
леацию) с предварительным расширением цервикального канала или, при
задержке менструации до 20 дней, без расширения (мини-аборт). Операции
производят в стационаре, мини-аборт может выполняться и в амбулаторных
условиях.
Для консервативного расширения шейки матки при 7–12-недельной
беременности, особенно у первобеременных и нерожавших, за 3–6 ч до
операции искусственного аборта используют малые дозы простагландинов
(одну вагинальную свечу, содержащую 1 мг метилдинопроста, либо однократ-
ное в/м введение 0,5 мг сульпростона) либо интрацервикально вводят
стерильную палочку из спрессованной морской водоросли ламинарии, имею-
щую диаметр 2–3 мм и длину 6–7 см. B цервикальном канале благодаря
гигроскопичности палочки ламинарии ее поперечный размер увеличивается
в 4–5 раз, что способствует постепенному расширению канала шейки матки
до 7–12 мм. Через 3–6 ч ламинарию удаляют.
Описанные методы консервативного искусственного аборта высокоэф-
фективны, особенно применение мифегина, и безопаснее, чем оперативные. Их
применяют амбулаторно. Возможны те же осложнения, что и при самопроиз-
вольном аборте. Для контроля за полнотой опорожнения матки рекомендует-
ся трансвагинальное УЗИ сразу после аборта и через 12–14 дней. Побочные
реакции (тошнота, рвота, диарея и др.) наблюдаются редко. Противопоказа-
ния к использованию простагландинов и антипрогестинов: бронхиальная
астма, гипертоническая болезнь, декомпенсированные тяжелые соматические
заболевания, злокачественные опухоли. Антипрогестины не следует применять
также при патологии системы гемостаза, надпочечников, почек, печени,
длительном (3–6 мес) лечении глюкокортикостероидами, регулярном
потреблении токсических веществ, в том числе алкоголя.
Осложнения во время операции искусственного прерывания бере-
менности или вскоре после нее — перфорация матки, кровотечение.
Самым частым осложнением является оставление в полости матки частей
плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения сразу после аборта
проводят УЗИ, в случае обнаружения остатков плодного яйца — ревизию
полости матки.
Отдаленные осложнения: воспалительные заболевания половых органов,
дисфункция яичников и надпочечников, бесплодие, невынашивание беремен-
ности, внематочная беременность и др. При последующих беременностях
и родах возрастает частота мертворождаемости, асфиксии и гемолитической
болезни новорожденного. Группу риска по возникновению осложнений
составляют женщины, имеющие 3 аборта и более в анамнезе, страдающие
воспалительными заболеваниями придатков матки, нарушениями менстру-
ального цикла, заболеваниями крови, перенесшие ранее оперативные вмеша-
тельства на матке и яичниках. Медикаментозное прерывание беременности
(мифегин) и метод вакуум-аспирации (особенно мини-аборт) имеют ряд
80 Ã ë à â à 21
преимуществ перед выскабливанием в связи с меньшей травматизацией
шейки и стенок тела матки, сокращением времени операции, уменьшением
частоты ближайших и отдаленных осложнений.
Для искусственного прерывания беременности в поздние сроки приме-
няют гистеротомию — малое абдоминальное и влагалищное кесарево сече-
ние (при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях беременной), интра-
и экстраамниональное введение гипертонического раствора хлорида натрия,
введение препаратов простагландинов F2α и E2 (интраамнионально, в/в,
перорально или интравагинально). Задержавшиеся в матке части плодного
яйца после искусственного аборта в 13–16 нед беременности удаляют
хирургическим путем после расширения шейки матки (инструментального,
при помощи ламинарии или простагландинов).
Перед интраамниональным введением раствора хлорида натрия с помо-
щью УЗИ уточняют локализацию плаценты. Вначале проводят амниоцентез
(прокол плодного пузыря) и удаляют 150–250 мл (в зависимости от срока
беременности) околоплодной жидкости. Затем в полость амниона медленно
вводят 20%-ный (гипертонический) раствор хлорида натрия в количестве,
на 30–50 мл меньшем, чем выведено околоплодной жидкости. Латентный
период от момента введения раствора до появления схваток колеблется от 17
до 21 ч. Выкидыш происходит, как правило, через 24–26 ч. Осложнения
могут быть связаны с техническими погрешностями (введением гипертони-
ческого раствора хлорида натрия в ткани, сосудистое русло, плаценту);
наблюдаются также те же осложнения, что и при самопроизвольном абор-
те, — кровотечения, воспалительные заболевания половых органов, разрывы
шейки матки, обострения основного заболевания и др. Профилактика
осложнений состоит в тщательной подготовке к операции и точном соблю-
дении ее техники.
Препараты простагландинов вводят в полость плодного пузыря по тем
же правилам, что и гипертонический раствор хлорида натрия, но без
предварительной эвакуации околоплодной жидкости (срок беременности
должен быть не менее 16 нед). При использовании простагландинов
выкидыш происходит быстрее. Осложнений возникает меньше, чем при
введении гипертонического раствора хлорида натрия; попадание проста-
гландинов в ткани не вызывает их некроза. Могут быть побочные явления:
тошнота, рвота, понос, головная боль и др.
Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения ле-
карственных средств в плодный пузырь являются тяжелые сердечно-сосуди-
стые заболевания, значительное повышение АД, заболевания ЦНС, почек, крови,
кровотечения, обусловленные предлежанием или преждевременной отслой-
кой плаценты, и др. Простагландины не следует применять при склонности
к бронхоспазму, глаукоме, тяжелых заболеваниях печени.
Выбор препарата простагландина для искусственного аборта, способа его
введения и дозы проводится с учетом доступности препарата, индивидуаль-
ной чувствительности к нему, побочных эффектов. Для более бережного
прерывания беременности во II триместре перед использованием проста-
гландинов (различными способами) или амниоинфузией 20%-ного pаствоpa
хлорида натрия цервикальный канал расширяют путем введения лами-
нарии.
В послеабортном периоде необходимо следить за состоянием матки,
характером выделений из половых путей, общим состоянием женщины.
Ведение послеабортного периода при прерывании беременности в поздние
сроки такое же, как послеродового периода, следует принимать меры для
подавления лактации, проводить лечение основного заболевания. Пациенткам
с резус-отрицательной кровью независимо от срока беременности осущест-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана