Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 141
зависимо от уровня Прл в крови) необходимо исключить опухоль гипофи-
за. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапаро-скопиче-
скую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление
яичниковых антител).
Лечение. При ановуляции, связанной с гипоталамо-гипофизарными
расстройствами, сопровождающимися гиперпролактинемией, восстановить
овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты
дофамина (бромокриптин, достинекс), нормализующие гипоталамический
контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие
размеры пролактиномы. При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза
наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.
В случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции при нормальном
уровне в крови Прл, ФСГ, Е
2
и положительной прогестероновой пробе
назначают эстроген-гестагенные препараты в целях получения так называ-
емого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизар-
ной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат).
При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем в кро-
ви Прл, резким снижением содержания в крови ФСГ, Е
2
и отрицательной
прогестероновой пробой (гипогонадотропная ановуляция) последовательно
назначают гонадотропные гормоны (пергонал, хорионический гонадотропин
и др.) или выводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем ре-
жиме. В случае резистентности к указанной терапии предпринимаются
попытки стимулировать овуляцию гормоном роста. При ановуляции на
фоне гиперандрогении назначают дексаметазон — 2,5–5 мг в день или
метипред по 2–4 мг/сут.
Пациенткам с поликистозными яичниками последовательно назнача-
ют эстроген-гестагенные препараты, кломифенцитрат, чистый ФСГ (метро-
дин), иногда малые дозы хорионического гонадотропина, пергонала. При
сопутствующей гиперандрогении показаны также глюкокортикостероиды,
при гиперпролактинемии — агонисты дофамина. Отсутствие эффекта от
консервативного лечения служит показанием для лапароскопической био-
псии яичников и последующей гормональной терапии с учетом выявлен-
ных изменений.
Восстановление репродуктивной функции при яичниковой ановуляции
бесперспективно. С заместительной целью назначают эстроген-гестагенные
препараты. Эти препараты или чистые гестагены применяют также для
нормализации гормонального баланса у пациенток с ановуляцией другого
генеза, не заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА — кровоизлияние в яичник, сопровожда-
ющееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В большинстве
случаев происходит разрыв желтого тела яичника или кисты желтого тела.
Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное рас-
ширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса.
Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации
желтого тела (середина и вторая фаза цикла). Провоцирующую роль играют
травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение. Возможен разрыв желтого
тела во время беременности.
Симптомы, течение. Наблюдаются симптомы внутреннего кровоте-
чения и болевого синдрома (острый живот). Диагностика представляет
значительные трудности, так как сходные явления наблюдаются при
нарушенной внематочной беременности. Уточнить диагноз может помочь УЗИ.
Однако наиболее информативна лапароскопия, которая позволяет не только
визуально оценить состояние органов малого таза, но и при необходимос-
ти провести оперативное лечение. Иногда диагноз устанавливают во время
142 Ã ë à â à 21
лапаротомии, предпринятой в связи с обильным внутренним кровотече-
íèåì.
Лечение. Срочная госпитализация. При отсутствии выраженного внут-
реннего кровотечения и коллапса возможна консервативная тактика (покой,
холод на низ живота). При нарастающих явлениях внутреннего кровотече-
ния показана операция. Производят резекцию или ушивание яичника.
Удаляют яичник только при массивном кровоизлиянии с поражением
всего органа. Небольшой кровоточащий участок можно коагулировать. При
разрыве желтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию,
иначе беременность прервется. Операции на яичнике могут быть выполне-
ны как при лапаротомии, так и лапароскопическим путем. Необходимо
возмещение кровопотери (ретрансфузия, переливание донорской крови,
кровезаменителей), по показаниям вводят сердечно-сосудистые препараты.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ — заболевание, основным признаком
которого являются патологические выделения из половых путей, характери-
зующееся отсутствием признаков воспаления, лейкоцитов и патогенных
возбудителей во влагалищном секрете, снижением содержания в нем, вплоть
до отсутствия, лактобацилл. Общее количество бактерий во влагалищном
содержимом увеличивается, доминируют условно-патогенные возбудители,
в основном гарднерелла, бактероиды, пептострептококки, микоплазма; рН
секрета составляет более 4,5 (при норме 3,8–4,2).
Заболевание рассматривается как дисбактериоз влагалища, обусловлен-
ный иммунными сдвигами, гормональными нарушениями и нерациональ-
ной антибиотикотерапией, часто сочетается с кишечным дисбактериозом.
Встречается у 15–20% гинекологических больных. На его фоне в 3–5 раз
чаще возникают послеродовые, послеабортные осложнения, а также неблагоп-
риятно протекают послеоперационный период и внутриматочные вмешатель-
ства (гистероскопия, гистерография и т.д.). Возрастает частота акушерских
осложнений.
Симптомы. Отмечаются выделения из влагалища, у большинства
женщин с неприятным запахом. Выделения, как правило, белого цвета,
нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться,
равномерно распределяются по стенкам влагалища. Возможны дипареуния
(половые расстройства), зуд, дизурия. Примерно у 50% пациенток с бакте-
риальным вагинозом какие-либо жалобы отсутствуют. Характерно отсутствие
явлений воспаления, отечности, гиперемии стенок влагалища и вульвы.
Диагноз основывается на обязательном наличии следующих призна-
ков (из перечисленных должно быть не менее трех): 1) сероватые, гомогенные,
липкие выделения; 2) pН влагалищного отделяемого более 4,5 (5–7,5);
3) наличие в нативных мазках влагалищного отделяемого ключевых клеток
(эпителиальные клетки, на поверхности которых налипают небольшие
грамотрицательные палочки); 4) положительный аминотест (при добавле-
нии 10%-ного раствора гидроксида калия к капле влагалищного секрета
появляется специфический, «рыбный», запах летучих аминов). Дополнитель-
ные признаки: очень малое число лактобактерий; очень малое число или
отсутствие лейкоцитов в содержимом влагалища.
Лечение. Для этиотропной терапии рекомендуются средства с анти-
анаэробным спектром активности — клиндамицин или метронидазол.
Системное лечение основано на использовании пероральных форм метрони-
дазола (по 500 мг 2 раза в день) или клиндамицина (по 300 мг 2 раза
в день) в течение 7 дней; местное — на применении вагинальных форм:
2%-ного далацина (клиндамицина) в виде крема или вагинальные свечи
(1 раз на ночь, на курс лечения 7 аппликаций), 0,75%-ного геля метрони-
дазола или свечей «Флагил», содержащих метронидазол (1–2 раза в день,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 143
5 дней). По эффективности местное лечение не уступает системному.
Кроме того, при местном применении химиопрепаратов значительно умень-
шается их курсовая доза и снижается число побочных реакций. Поэтому
местное лечение считается предпочтительным. Оно является методом
выбора во II и III триместрах беременности. В I триместре беременности
применение препаратов клиндамицина и метронидазола противопоказано.
Для профилактики кандидозного вагинита одновременно с началом мест-
ного лечения клиндамицином или метронидазолом необходимо назначать
антимикотические средства: при отсутствии беременности — дифлюкан
(по 150 мг внутрь), во время беременности — вагинальные свечи «Гинопе-
варил—150» (по 1 свече 3 раза в день).
Второй этап лечения — применение эубиотиков ацилакта или лакто-
бактерина в виде вагинальных свечей в течение 7–10 дней; проводится при
отрицательных результатах исследования вагинального отделяемого на
грибы.
Рецидивы заболевания в ближайшие 7–10 мес после лечения отмеча-
ются у 30–60% пациенток.
БАРТОЛИНИТ — воспаление большой железы преддверия влагали-
ща. Возбудителями являются различные микробы: стафилококки, эшери-
хии, гонококки и др. Возбудитель инфекции проникает через выводной
проток железы (каналикулит), затем воспалительный процесс захватывает
паренхиму (серозное, гнойное воспаление). Гнойный экссудат заполняет
дольки железы с образованием ложного абсцесса, который может самосто-
ятельно вскрыться.
Симптомы, течение. В острой стадии недомогание, слабость, ощуще-
ние припухлости в области наружных половых органов, повышение темпе-
ратуры тела. При объективном исследовании отмечают припухлость и гипе-
ремию в области бартолиновой железы; ее пальпация резко болезненна.
При образовании псевдоабсцесса температура гектическая, ознобы. При
прорыве гнойника улучшается общее состояние больной, снижается темпера-
тура. В хронической стадии заболевания возможно развитие ретенционной
кисты. Заболевание имеет склонность к рецидивам.
Лечение. В острой стадии покой, антибиотики, сульфаниламиды,
сидячие теплые ванночки с раствором перманганата калия (1 : 6000), при
образовании псевдоабсцесса — хирургическое лечение. В случае рецидиви-
рующего бартолинита показана экстирпация железы.
ÁÅËÈ — выделения из половых органов женщины. Физиологические
выделения из половых органов необильные, слизистые, не вызывают раздра-
жения кожи и слизистой оболочки наружных половых органов. Количество
выделений несколько увеличивается во второй половине менструального
цикла и во время беременности.
Патологические бели — чрезмерные по количеству и необычные по
характеру (водянистые, зеленоватые, сукровичные, имеющие запах и др.),
вызывают зуд, жжение, чувство влажности. Чаще всего причиной белей
являются возбудители инфекций. Бели могут обусловить также сахарный
диабет, опухоли половых органов, опущение стенок влагалища, нарушения
правил личной гигиены. Самой частой причиной белей является воспаление
слизистой оболочки влагалища (вагинит, кольпит), как правило сочетающееся
с цервицитом.
Характер выделений при кольпите зависит от вида возбудителя. Напри-
мер, при трихомонозе бели пенистые, при гнойной инфекции — зеленоватые,
при бактериальном вагинозе имеют резкий «рыбный» запах, при грибко-
вых копьпитах слизистая оболочка влагалища покрыта белым нитеобраз-
ным налетом.
144 Ã ë à â à 21
Шеечные бели часто возникают вследствие нарушения секреции желез
шейки матки. В норме эти железы продуцируют в сутки 0,5–1 мл проз-
рачной стекловидной слизи. Усиление продукции слизи железами шейки
матки может наблюдаться при воспалительных процессах хламидийной,
гонорейной этиологии, при полипах и (или) дисплазии шейки матки. Бели
при этом имеют слизисто-гнойный характер, при полипах содержат примесь
крови. При раке шейки метки выделения всегда имеют кровянистый
характер с примесью некрозированных участков опухоли.
Маточные бели возникают при воспалениях слизистой оболочки
матки различной этиологии и новообразованиях тела матки (полипах,
миоме, раке и др.). При остром эндометрите бели обычно бывают
гнойными, при хроническом — водянистыми, при раке тела матки —
вначале водянистые, а затем при распаде опухоли приобретают цвет
мясных помоев. Значительно реже бели могут быть симптомом заболева-
ния маточных труб, при котором брюшинное отверстие трубы нередко
закрывается, маточное — резко суживается. Серозное или гнойное содер-
жимое скапливается в просвете маточной трубы (гидросальпинкс или
пиосальпинкс) и затем порциями изливается в матку, а из нее во влагали-
ще. Кроме того, трубные бели наблюдаются при раке маточной трубы; они
обычно водянистые, желтого цвета, содержат примесь крови.
При появлении белей необходимо выяснить их причину. Проводят
гинекологическое исследование, тщательный бактериологический анализ
выделений.
Лечение зависит от причины, вызвавшей бели. При необходимости
по назначению и под контролем врача проводят местное лечение: влага-
лищные спринцевания, орошения, ванночки, введение вагинальных свечей
с лекарственными препаратами и др. При отсутствии эффекта от лечения
требуется углубленноe обследование больной для исключения онкологичес-
кого заболевания половых органов.
БЕСПЛОДИЕ — неспособность лиц детородного возраста к воспроиз-
водству потомства в течение 1 года регулярной половой жизни (половые
сношения не реже одного раза в неделю) без контрацепции. Примерно
в 30% случаев бесплодный брак обусловлен нарушениями в репродуктив-
ной системе обоих супругов. Для выяснения причин бесплодного брака
необходимо тщательное одновременное обследование обоих супругов. Диаг-
ноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключе-
ния бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей
совместимость спермы и слизи шейки матки.
Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала
беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя
бы одна беременность — вторичным. Бесплодие может быть обусловлено
анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (не-
проходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом
тазу — так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологи-
ческими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти
изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в мат-
ку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцек-
летки. В большинстве случаев анатомические и функциональные измене-
ния матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются
следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки
и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках
развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах
и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных
антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 145
являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки
из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате
заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и (или)
гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуля-
öèè (ñì. Ановуляция), несколько реже неполноценную овуляцию — созрев-
шая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному
развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное
желтое тело.
Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного
сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение
беременности у матери, особенности детородной и менструальной функ-
ции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания,
перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала
половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью
менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры
и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием
менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструация-
ми (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями
и др., проводят исследование органов репродуктивной системы в целях
выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение
содержания в организме половых и гонадотропных гормонов.
При нормальных показателях ритма и характера менструаций исследу-
ют состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так
называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью
применяют гистеросальпингографию, а также хромосальпингоскопию —
осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введени-
ем в них через канал шейки матки растворов красящих веществ, что
позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных
труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого
метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные
спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников
и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить
особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или
внутренний эндометриоз матки.
Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины.
Лечение эндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуля-
ции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при
отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима
терапия вызвавших ее заболеваний. В целях стимуляции овуляции по
специальным схемам назначают кломифенцитрат; гонадотропины, получае-
мые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие
лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны в соотношении
1 : 1 (пергонал, неопергонал, хумегон); хорионический гонадотропин,
получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипого-
надизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсоменореей,
назначают препараты гипоталамических рилизинг-гормонов.
Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем
размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр пре-
овуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фол-
ликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также
следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром,
позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут слу-
жить показатели тестов функциональной диагностики — увеличение
цервикального числа до 10–12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++).
146 Ã ë à â à 21
При бесплодии, связанном с нарушением лютеиновой функции, прово-
дится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение
функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по
специальным схемам назначают норколут, дюфастон, утрожестан, оказываю-
щие лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Длительность
лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3–4 менстру-
альных циклов).
В целях стимуляции овуляции назначают синтетические эстроген-
гестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес; пол-
ноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов. Используют
также кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорио-
нический гонадотропин по достижении доминантным фолликулом преову-
ляторных размеров в тех же дозах, что и при ановуляции. У женщин
с регулярным менструальным циклом должны быть устранены трубно-
перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки.
Для лечения функционального трубного бесплодия (нарушение сокра-
тительной способности маточных труб) применяют психотерапию, седатив-
ные средства, транквилизаторы, спазмолитики, блокаторы синтеза простаг-
ландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кисло-
ту — в пре-овуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук
в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. При трубном
бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспали-
тельных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении прохо-
димости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделе не
эффективна, а при сактосальпинксе опасна. Повторные курсы гидротуба-
ции приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб. Поэтому
важно свое-временное оперативное лечение трубного бесплодия. Абсолют-
ное противо-показание к операции — туберкулез половых органов. Отно-
сительные противопоказания: возраст женщины старше 38 лет, частые
обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки
и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествую-
щего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, большой
гидросальпинкс, при удалении которого останется не более 5 см маточной
трубы. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах прово-
дятся во время лапароскопии либо путем лапаротомии.
Для предупреждения реокклюзии маточных труб с первого дня после
операции показана физиотерапия. В течение 4 мес после операции реко-
мендуется контрацепция, предпочтительнее синтетическими прогестинами.
При трубном бесплодии, в основном при непроходимости и отсутствии
обеих маточных труб, применяется экстракорпоральное оплодотворение
и трансплантация эмбриона.
При иммунологическом бесплодии могут быть эффективны механи-
ческая контрацепция, исключающая контакт эякулята с половым трактом
женщины, в течение 6 мес; введение спермы непосредственно в полость
матки; иммуносупрессия, достигаемая с помощью глюкокортикоидных пре-
паратов.
Искусственное осеменение — введение спермы мужа (или донора)
в половые пути женщины. В зависимости от методики введения спермы
различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искус-
ственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в задний
свод влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее
эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно
действовать на сперматозоиды. Эффективность внутришеечного метода
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 147
(введение спермы в канал шейки матки) недостаточна в связи с возмож-
ностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее
приемлем внутриматочный метод — введение спермы в полость матки.
Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1 : 32
они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед
введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим
показаниям: со стороны мужа — гипоспадия, импотенция, отсутствие
эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности
сперматозоидов; со стороны женщины — анатомические изменения шейки
матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных
антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хрони-
ческие воспалительные заболевания половых органов.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить
трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. В целях установ-
ления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функ-
цио-нальной диагностики, определяют содержание лютеинизирующего гор-
мона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр
доминантного фолликула.
Сперму вводят в течение 3–5 менструальных циклов, по 2–3 раза
в течение цикла (на 12–14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые
условия: симптом зрачка — не менее +++, растяжимость шеечной слизи —
не менее 8 см, диаметр доминантного фолликула — не менее 18 мм.
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после
искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулиру-
ющих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлинен-
ной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию
созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым
контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают
кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусст-
венного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) темпе-
ратуры или определение содержания β-хорионического гонадотропина
в крови в целях ранней диагностики беременности.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азоо-
спермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астенос-
пермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперма-
тозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся
лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в се-
мье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к
осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения
согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически
и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений
развития, у родственников первой степени родства не должно быть более
одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведе-
ние реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию, а также
антител к гепатиту В, С. При подборе донора учитывают резус- и группо-
вую принадлежность крови, фенотип, в том числе телосложение, рост, цвет
волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологичес-
ких потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.
Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления
локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способ-
ность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у
1
/
3
женщин,
148 Ã ë à â à 21
которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются ло-
кальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием
для внутриматочного введения спермы.
Для осеменения спермой донора может быть использована нативная
или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути
женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при
осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструаль-
ных циклов следует применять сперму одного донора.
Женщины, у которых наступила беременность после искусственного
осеменения, должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консуль-
тации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Беремен-
ности и роды протекают тaк жe, как и при нормальном зачатии, аномалии
развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбрионов â
полость матки (ЭКО и ТЭ) — один из современных методов лечения
женского бесплодия. Показания: абсолютное трубное бесплодие (состояние
после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная прохо-
димость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от проведенного
оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения;
бесплодие, генез которого после проведенного полного клинического обсле-
дования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) оста-
ется неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности
гомологического осеменения).
Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная
способность матки к имплантации эмбриона и его вынашиванию; отсут-
ствие противопоказаний для беременности и родов в связи с соматически-
ми, психическими, генетическими заболеваниями женщины; сохраненная
способность яичников к адекватному ответу на экзо- или эндогенную
стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анато-
мических изменений в органах малого таза.
Противопоказания: отсутствие перечисленных условий, а также возраст
женщины старше 45–50 лет.
Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множествен-
ная овуляция) путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломи-
фенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадотропина);
2) аспирация яйцеклеток путем пункции преовуляторных фолликулов
(трансабдоминально или через влагалище под контролем влагалищных
ультразвуковых датчиков, что значительно облегчает визуализацию фоллику-
лов и снижает частоту осложнений); 3) оплодотворение яйцеклеток в термо-
стате; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток в специальной
среде; 5) перенос дробящихся эмбрионов, помещенных в пластиковый
катетер, в полость матки.
В последние годы при мужском бесплодии с выраженной олигозоос-
пермией хорошие результаты достигнуты благодаря использованию метода
интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетки — отби-
рают один подвижный морфологически неизменный сперматозоид и осуще-
ствляют микроинъекцию этого сперматозоида в одну из яйцеклеток.
После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение
β-хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступле-
ние беременности с 7–9-го дня после трансплантации. При наступлении
беременности женщины наблюдаются акушером-гинекологом женской кон-
сультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом.
Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры
и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Наиболее частое
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 149
осложнение метода — синдром гиперстимуляции яичников, который
характеризуется увеличением яичников до 5–12 см, болями в животе,
метеоризмом, иногда возникают асцит, гидроторакс, тромбоэмболия магист-
ральных сосудов. Частота внематочной беременности при этом методе
составляет, по данным разных авторов, 2–10%, частота невынашивания
беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблю-
дается гибель плодов в родах. Эти осложнения связаны, несомненно,
с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репро-
дуктивной системе.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточ-
ной трубы осуществляется при помощи тефлонового катетера и пластико-
вого зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки
в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применени-
ем влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не
менее трех) и 200–600 тыс. сперматозоидов в питательной среде. Оплодот-
ворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем
в пробирке.
Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия
неясного генеза, бесплодия при некоторых формах эндометриоза, а также
бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обяза-
тельное условие его применения — проходимость маточных труб.
ВАГИНИТ (кольпит) — воспаление слизистой оболочки влагалища.
Возбудители: стрепто- и стафилококки, эшерихии, трихомонады, грибы рода
Candida и др. Предрасполагающие факторы: общие заболевания, гипофунк-
ция яичников, несоблюдение правил личной гигиены, инволюционные
процессы в пожилом возрасте.
Симптомы, течение. Различают острое, подострое и хроническое
течение. При остром воспалении жалобы на ощущение тяжести во влагали-
ще, жжение и зуд в области наружных половых органов, обильные бели.
При исследовании с помощью влагалищных зеркал находят гиперемию
слизистой оболочки влагалища с точечными кровоизлияниями и обиль-
ные бели. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют. Диагноз
основывается на характерном анамнезе, данных гинекологического исследо-
вания и бактериоскопии белей. Дифференциальный диагноз проводят в пер-
вую очередь с бактериальным вагинозом.
Лечение включает назначение этиотропных и противовоспалительных
средств, а также терапию сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных
и обменных нарушений, коррекцию иммунного статуса. Антимикробные
средства выбирают с учетом вида возбудителя инфекционного процесса
и его чувствительности к ним. Обязательным условием при инфекциях, пе-
редающихся половым путем, должно быть лечение полового партнера.
В целях санации влагалища и вульвы применяют обмывание наружных
половых органов слабым раствором перманганата калия, отварами ромашки,
календулы, шалфея, а также влагалищные спринцевания этими растворами.
Спринцевания производятся в течение 3–4 дней, более длительные процеду-
ры могут замедлить восстановление нормальной микрофлоры и кислотнос-
ти содержимого влагалища. Местное применение антибактериальных
препаратов целесообразно при длительном течении вагинита и чувствитель-
ности к ним микроба-возбудителя. Можно вводить во влагалище раствор
хлорофиллипта (1 ст. л. 1%-ного спиртового раствора на 1 л воды)
ежедневно в течение 10 дней. В последние годы с успехом применяется
полижинакс — вагинальные капсулы, в состав которых входят ацетарсол,
неомицин, полимиксин В и нистатин; их вводят 1 раз в день в течение 6–
12 дней. По окончании курса лечения антибактериальными средствами
150 Ã ë à â à 21
показано местное применение содержащих лактобактерии эубиотиков —
ацилакта, лактобактерина и др.; при сенильном вагините рекомендуется
также местное лечение препаратами, стимулирующими регенерацию влага-
лищного эпителия (витамин А, облепиховое масло, солкосерил, эстриол).
Для профилактики рецидивов вагинитов в детском и детородном
возрасте целесообразно применение вакцинных препаратов (солкоуровак,
солкотриховак), анатоксинов, аутовакцин.
Первичная профилактика неспецифических вагинитов заключается
в тщательном соблюдении правил интимной гигиены, ликвидации очагов
хронической инфекции, поддержании механизмов самоочищения влагали-
ща и укреплении общей неспецифической резистентности организма.
Лечение специфического (туберкулезного, трихомонозного и др.) ваги-
нита проводится согласно общим принципам лечения соответствующих
инфекций женских половых органов.
ВУЛЬВИТ — воспаление наружных половых органов; часто сочетает-
ся с вагинитом (см. Вульвовагинит). Возникает вследствие механических,
химических воздействий, развития инфекций.
Симптомы, течение. Боль и зуд в области половых органов, при
наружном осмотре в острой стадии — гиперемия и отечность тканей вуль-
вы с серозно-гнойными выделениями; возможно изъязвление и образование
налетов.
Лечение. Проводят лечение воспалительных заболеваний влагалища
и матки. Устраняют механические и другие раздражители. В острой ста-
дии — обмывание наружных половых органов 2–3 раза в день теплым
раствором перманганата калия (1 : 10 000), настоем ромашки, 2%-ным раст-
вором борной кислоты. Теплые сидячие ванны со слабым раствором пер-
манганата натрия.
ВУЛЬВОВАГИНИТ — воспаление влагалища и наружных половых
органов. Наблюдается главным образом в детском возрасте. Возбудители:
гноеродная и кишечная флора, гельминты (острицы) и др. Предрасполага-
ющие факторы: экссудативный диатез; изменения в организме, обусловлен-
ные хронической тонзиллогенной интоксикацией; несоблюдение правил
гигиены; механические факторы (введение инородных тел во влагалище).
Симптомы, течение. Зуд и обильные бели; вульва отечна и гипере-
мирована, слизистая оболочка влагалища также гиперемирована с точечны-
ми геморрагиями. Бели обильные, гноевидные, иногда с примесью крови
(при наличии во влагалище инородных тел).
Лечение — см. Вульвит, Вагинит. При вульвовагините у девочек
рекомендуется тщательное соблюдение гигиенических требований, рацио-
нальное питание с исключением пищевых аллергенов и раздражающей
пищи, лечение глистной инвазии. При обильных выделениях влагалище
промывают при помощи тонкого резинового катетера растворами дезинфи-
цирующих средств. Эффективны сидячие ванны с отварами лекарственных
трав. После ванны область вульвы можно обработать 0,02%-ным раствором
фурацилина, 0,25%-ной оксолиновой мазью. Антибактериальные препараты
могут применяться в виде влагалищных свечей. При рецидивирующих
вульвовагинитах назначают влагалищные палочки, содержащие фолликулин
(500 ЕД), борную кислоту (0,1 г), масло какао (1,5 г), курс лечения 5–
7 дней. После окончания первого этапа лечения местно применяют эубио-
тики и препараты, стимулирующие регенерацию влагалищного эпителия.
ГОНОРЕЯ — венерическое заболевание, вызываемое гонококком. Пере-
дается в основном половым путем. Возбудитель инфекции поражает
преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным
эпителием: слизистую оболочку уретры, выводные протоки бартолиновых
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана