Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 81
вляют профилактику резус-сенсибилизации (в первые 48 ч после аборта
вво-дят антирезусный иммуноглобулин).
Криминальный аборт — прерывание беременности самой женщиной;
врачом вне специализированного лечебного учреждения либо при наличии
противопоказаний; лицом, не имеющим высшего медицинского образования.
Лицо, незаконно производящее женщине аборт, несет уголовную ответствен-
ность. Причиной криминального аборта чаще является желание женщины
скрыть беременность. Для криминального аборта используют механические,
химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят
в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возникают тяжелейшие
септические осложнения, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, по-
чечная, печеночная недостаточность. В дальнейшем часто наступает бесплодие,
наблюдаются невынашивание беременности и другие осложнения.
Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные
с введением внутрь или парентерально препаратов, называемых в обиходе
абортивными средствами. К ним относят препараты женских половых
гормонов и их синтетические аналоги; средства, стимулирующие мускулату-
ру матки. Клиническая симптоматика таких отравлений связана с избира-
тельной токсичностью препаратов и принятой их дозой, которая, как правило,
значительно превышает высшую разовую и суточную. Симптомы отравления
препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами
появляются при превышении высших суточных доз в 10 раз и более. При
этом возникают диспептические расстройства (тошнота, рвота), головная боль,
головокружение. Отмечаются повышение АД, тахикардия, возможен ортоста-
тический коллапс. При длительном приеме (более 5–7 дней) токсических
доз этих препаратов возможно токсическое поражение печени. Поводом для
неотложной госпитализации обычно служит появление маточного крово-
течения.
При отравлении лекарственными препаратами, применяемымми в целях
криминального аборта, в случае превышения их суточной дозы в 3–4 ра-
за возникают боли в животе, кардиотоксические проявления (особенно
при парентеральном введении) — расстройство ритма и проводимости
сердца. На ЭКГ регистрируются желудочковая экстрасистолия, различ-
ные стадии атриовентрикулярной блокады, фибрилляция желудочков. Воз-
можны коллапс и летальный исход. Наибольший токсический эффект на-
блюдается при приеме пахикарпина, хинина, препаратов спорыньи в дозах,
превышающих в 2–3 раза суточную. Диагностика таких отравлений затруд-
нена при отсутствии достоверных анамнестических данных, которые часто
скрывают.
Лечение отравлений «абортивными средствами» обычно задерживается
вследствие позднего обращения за медицинской помощью. Дезинтоксикаци-
онная терапия включает промывание желудка через зонд, введение внутрь
50 г активированного угля, слабительных средств (при пероральных отрав-
лениях); форсированный диурез с использованием мочегонных средств
(лазикса). При тяжелых отравлениях в 1-е сут рекомендуется гемосорбция.
Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций жизненно
важных органов, при появлении маточного кровотечения показано экстренное
выскабливание полости матки.
При использовании для искусственного аборта во внебольничных
условиях катетеризации полости матки с последующим введением через
катетер растворов антибиотиков, фурацилина, перманганата калия, мыла и др.
наибольшую опасность представляет быстрое (в течение 2–3 дней) развитие
эндометрита, септического состояния и острой почечной недостаточности
(септический аборт).
82 Ã ë à â à 21
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДИСФУНКЦИЯ МАТ-
ÊÈ). К основным их видам относят патологический прелиминарный
(подготовительный) период, слабость родовой деятельности (гипотониче-
ская дисфункция матки), чрезмерно сильную родовую деятельность («гипе-
рактивность матки»), дискоординацию родовой деятельности (гипертони-
ческая дисфункция матки) и тетанус матки (тотальная дистония).
Патологический прелиминарный (подготовительный) период характе-
ризуется выраженной болезненностью, хаотичностью подготовительных
сокращений матки и отсутствием готовности шейки матки к родам (не-
зрелая шейка матки). Лечение направлено на ускорение «созревания»
шейки матки и коррекцию некоординированных болезненных сокращений.
С этой целью используют медикаментозный отдых-сон, физиотерапию. При
отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с витами-
íîì Â
1
, спазмолитические и аналгетические препараты. Можно применять
также простагландиновый гель (пропидил гель), который вводят в канал
шейки матки или задний свод влагалища.
Слабость родовой деятельности (гипотоническая дисфункция матки)
характеризуется недостаточностью силы и продолжительности сокращений
миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную и вто-
ричную родовую слабость. Первичная слабость возникает в начале родового
акта и может продолжаться в течение II периода родов. Вторичная слабость
развивается на фоне нормальных схваток в I или II периоде родов. При-
чины первичной слабости родовой деятельности: перенапряжение функции
ЦНС, эндокринопатии, предшествовавшие расстройства менструального цик-
ла, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, воспалительные
процессы половых органов, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие,
крупный плод), юный возраст и возраст первородящей 30 лет и старше,
перенашивание и др. Развитию первичной слабости схваток способствует
дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости,
помимо указанных выше, — утомление роженицы в родах, клинически
узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, ригидность
шейки матки, бессистемное и (или) длительное назначение препаратов,
стимулирующих роды.
Слабость родовой деятельности выражается в укорочении схваток
(или потуг) и увеличении пауз между ними. Это приводит к затяжному
течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоам-
нионит), кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах
и повышению частоты послеродовых заболеваний. Диагноз ставят на осно-
вании динамического наблюдения за характером родовой деятельности —
слабые, короткие схватки, длительные паузы между ними, замедленное
раскрытие шейки матки (определяют при влагалищном исследовании),
медленное поступательное продвижение предлежащей части плода. Из
дополнительных методов исследования используют кардиотокографию,
наружную гистерографию.
Чрезмерно сильная родовая деятельность («гиперактивность матки»)
обусловлена гипертонусом матки и клинически выражается очень частыми
схватками с укороченными интервалами между ними. Роды заканчивают-
ся быстро (стремительно), при этом возникают расстройство маточно-
плацентарного кровообращения и гипоксия плода. Ребенок часто рождается
с явлениями внутричерепной родовой травмы.
Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дис-
функция матки) характеризуется бессистемным сокращением отделов мат-
ки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные
и неэффективные; раскрытие зева происходит замедленно, несмотря на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 83
отсутствие признаков ригидности. Продвижения предлежащей части плода
не происходит, нарушается самопроизвольное мочеиспускание, хотя призна-
ков прижатия мочевого пузыря не отмечается. Часто возникает внутриутроб-
ная гипоксия плода вследствие расстройства маточно-плацентарного крово-
обращения.
Тетанус матки (тотальная дистония) — редкая патология, при кото-
рой матка не расслабляется, тонус ее остается повышенным. Гладкая мус-
кулатура матки находится в состоянии тонического напряжения, плотно
охватывает плод, сердцебиение которого становится частым или редким,
аритмичным. Роды замедляются и останавливаются.
Лечение аномалий родовой деятельности определяется состоянием
женщины. При сильном утомлении роженицы ей следует предоставить
медикаментозный отдых-сон на 2–4 ч (акушерский наркоз), который
проводит врач-анестезиолог: в целях премедикации в/в воводят 1 мл
2%-ного раствора промедола, 1 мл 1%-ного раствора димедрола и 0,5 мл
0,1%-ного раствора атропина сульфата. Через 25–30 мин после этого в/в
вводят 15–20 мл 20%-ного раствора натрия оксибутирата вместе с 20 мл
40%-ного раствора глюкозы. После окончания наркотического сна обычно
родовая деятельность усиливается и дополнительного назначения средств,
стимулирующих роды, не требуется. Если схватки остаются слабыми,
применяют одну из медикаментозных схем родостимуляции. При зрелой
шейке матки и вскрытом плодном пузыре целесообразно в/в капельное
введение окситоцина (5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл 5%-ного
раствора глюкозы) со скоростью от 10 до 40 капель/мин; при целом
плодном пузыре и незрелой шейке матки используют препарат проста-
гландина Е2 — простин, который вводят в задний свод влагалища 3 раза
с перерывом 1 ч. Эффективно в/в введение 5 мг простагландина F2α
в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 2,5 мг простаглан-
äèíà F2α вместе с 2,5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. Скорость введения от 8 до 20–30 капель/
мин. Кесарево сечение при слабости родовой деятельности должно
применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна
и прогноз родов для матери и плода неблагоприятный, особенно при
сочетании слабости родовой деятельности с другой патологией (тазовое
предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст
роженицы и др.).
При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся меди-
каментозной терапии, в зависимости от акушерской ситуации осуществляют
наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, извлечение плода
за тазовый конец и др. При наличии признаков развивающейся инфекции,
а также при безводном промежутке более 10 ч, если не ожидается окончание
родов в ближайшие 1–2 ч, назначают антибиотики.
При чрезмерно сильной родовой деятельности ведение родов направле-
но на снижение родовой активности. Роженицу укладывают на бок, противо-
положный позиции плода, и дают наркоз (например, фторотановый). Ис-
пользование закиси азота нецелесообразно, так как она не снижает тонус
матки. Для регуляции и ослабления родовой деятельности эффективно
в/в введение 10%-ного раствора сульфата магния и применение токолити-
ческих препаратов — партусистена, ритодрина или бреканила. Препараты
растворяют в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия или
реополиглюкина и вводят в/в капельно в первые 15 мин со скоростью 8 ка-
пель/мин, увеличивая каждые 10 мин число капель на 8 до достижения
эффекта, который наступает, как правило, уже через 5–10 мин. Роды прини-
мают в положении женщины на боку, противоположном позиции плода.
84 Ã ë à â à 21
При дискоординированной родовой деятельности применяют психо-
терапию, анальгетические, седативные, спазмолитические, токолитические
средства, акушерский наркоз (натрия оксибутират). Эффективна электро-
аналгезия.
При тетанусе матки родоразрешение проводят путем кесарева сечения
или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде) под глубоким нар-
козом.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО — патологическое состояние,
возникающее при рождении и в первые часы и дни жизни, характеризую-
щееся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при
наличии других признаков жизни.
Этиология. Причинами асфиксии новорожденного являются острая
и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия
плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови
матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка
дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными
водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению
асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания
беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяже-
лые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз,
инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, прежде-
временная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек
и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных
вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы
и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.).
Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в орга-
низме новорожденного происходит нарушение метаболических процессов,
гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от
интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или
респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией,
азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс
электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидра-
тации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови
в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов.
Асфиксия новорожденного, развившаяся на фоне хронической гипоксии
плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличи-
вается ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов
и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени
новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают
отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия.
Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется
снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстрой-
ства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной
нарушения мочевыделительной функции почек.
Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожден-
ного — нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельно-
сти и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и реф-
лексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар на 1-й и 5-й
мин после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалль-
ной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма,
дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости
и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале
Апгар на 1-й мин жизни составляет 8–10. В клинической практике принято
различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 85
на 1-й мин после рождения — 7–6 баллов), средней тяжести (5–4 балла)
и тяжелую (3–0 баллов). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клини-
ческой смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох
в течение 1-й мин после рождения, но дыхание у него ослабленное, отме-
чаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение
мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый
вдох в течение 1-й мин после рождения, дыхание ослаблено (регулярное
или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но
может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа
синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пу-
повина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные
вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение
замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокраще-
ниями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы
отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов,
пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточ-
ность.
В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию,
развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого
служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося
в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового
кровообращения I–II степени. У всех детей, перенесших тяжелую асфиксию,
развиваются нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения
II–III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции
внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуля-
ции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается
открытым артериальный проток; в результате спазма легочных капилляров,
приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения
и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие.
В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны.
Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасис-
толия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной
защиты нередко развивается дисбактериоз кишечника. В течение первых 5–
7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся
накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины,
гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия.
Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после
2–3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.
Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании опре-
деления в 1-ю мин после рождения степени нарушения дыхания, изменений
частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи.
О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показа-
тели кислотно-основного состояния. Тщательное неврологическое обследова-
ние новорожденного, УЗИ головного мозга позволяют дифференцировать
гипоксическое и травматическое поражение ЦНС. При преимущественно
гипоксическом поражении очаговая неврологическая симптоматика у боль-
шинства детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-
рефлекторной возбудимости, в более тяжелых случаях — синдром угнетения
ЦНС. У детей с преобладанием травматического компонента (обширные
субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния
и др.) при рождении могут наблюдаться сосудистый шок со спазмом пери-
ферических сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость.
Нередко отмечаются очаговая неврологическая симптоматика и судорож-
ный синдром, возникающий через несколько часов после рождения.
86 Ã ë à â à 21
Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимацион-
ной помощи. Эффективность ее в значительной мере зависит от того,
насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят
в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности
организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких,
частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного
состояния.
Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости дыха-
тельных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее источником
лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или
нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, бради-
кардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) начинают масочную
вентиляцию легких 90–100%-ным кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин.
При аспирации околоплодных вод необходимо провести санацию трахеи;
при неэффективности масочной ИВЛ в течение 1 мин, подозрении на
диафрагмальную грыжу, неадекватном самостоятельном дыхании у ребенка,
гестационный возраст которого менее 28 нед, проводят интубацию трахеи
и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокраще-
ний менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца,
а в случае его неэффективности в течение 30 с в вену пуповины или
эндотрахеально вводят 0,01%-ный раствор адреналина в дозе 0,1 мл на 1 кг
массы тела новорожденного (возможно повторное, до 3 раз, введение через
каждые 5 мин). Необходимую дозу адреналина разводят равным количе-
ством изотонического раствора хлорида натрия.
После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилиза-
ции состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии
отделения новорожденных, где осуществляются мероприятия, направленные
на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление
гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза, мета-
болизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их продолжи-
тельность определяются состоянием ребенка.
При сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии
необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через кислородную
палатку, маску или носовой катетер. Эффективно, особенно при частичных
ателектазах легких у недоношенных детей, дыхание с положительным дав-
лением на выдохе в пределах 2–6 см вод. ст. При нарастании симптомов
дыхательной недостаточности и гипоксемии проводится ИВЛ.
Для коррекции нарушений системной и церебральной гемодинамики,
метаболических расстройств и их профилактики практически все дети,
родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении
инфузионной капельной терапии. В качестве стартового используют 10%-ный
раствор глюкозы из расчета 70 мл/кг/сут. При нарушениях микроцирку-
ляции показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови
(реополиглюкин, трентал), при артериальной гипотензии (систолическое АД
меньше 50–55 мм рт. ст.) — дофамин (3–5 мкг/кг/мин и более).
В случае необходимости со 2–3 сут используют растворы белковых
препаратов (плазма, альбумин, аминокислоты), электролитов. Гипогликемию
(содержание глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15–20%-ным
раствором глюкозы. Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормле-
ния должен составлять 30–50 мл/кг в 1-е сут жизни, 60–70 мл/кг — на
2-å ñóò, 80–90 ìë/êã — íà 3-è ñóò, ñ 4–5-õ ñóò — 100–120 ìë/êã.
Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей, перенес-
ших асфиксию, являются максимально щадящий уход, соблюдение оптималь-
ного температурного режима, что в наибольшей степени обеспечивается
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 87
при наблюдении и лечении их в кувезах или закрытых кроватках с подог-
ревом. Обязательно нужно следить за температурой тела, диурезом,
функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфик-
сии средней тяжести назначают через 12–18 ч после рождения (сцежен-
ным грудным молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают
кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания
к груди определяются состоянием ребенка. В связи с возможностью ос-
ложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после
выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение педиатра
и невропатолога.
Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности
лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза
состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар через 5 мин
после рождения. Если оценка возрастает, прогноз для жизни благоприятный.
В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблю-
даться признаки гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефаль-
ный, судорожный, диэнцефальный синдромы и др.
Профилактика включает своевременное выявление и лечение экстраге-
нитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов,
предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II пе-
риода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу после
рождения ребенка.
БЕРЕМЕННОСТЬ (определение срока). Для установления срока бере-
менности и даты родов используют сведения о датах последней менструа-
ции и первого шевеления плода и данные объективного обследования
беременной. Нормальная беременность длится 280 дней, т.е. 40 нед, или
10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации.
У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше этого
срока (см. Преждевременные роды) или больше его (см. Беременность
переношенная).
Определение срока беременности по величине матки: 1) в 6 нед матка
несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снегирева,
Гентера, Горвица—Гегара; 2) в 8 нед матка достигает размеров женского
кулака, дно ее на уровне лобкового симфиза, появляется признак Пискачека;
3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на поперечник одного
пальца выше лобкового симфиза; 4) в 16 нед дно матки находится на
середине расстояния между лобковым симфизом и пупком; 5) в 20 нед за-
метно увеличивается живот, дно матки расположено на поперечник двух
пальцев ниже пупка, появляются движения плода и выслушиваются его
сердечные тоны; 6) в 24 нед. дно матки на уровне пупка; 7) в 28 нед дно
матки на поперечник двух пальцев выше пупка; 8) в 32 нед пупок сгла-
живается, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком;
9) в 36 нед дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг;
10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32-
недельной беременности. У первородящих головка плода фиксируется во
входе малого таза, тогда как у повторнородящих она остается подвижной над
входом в таз.
Для практического акушерства большое значение имеет диагностика 32-
недельной беременности, так как в этот срок беременные получают дородо-
вой отпуск. Этот срок можно определить по дате последней менструации,
первого движения плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторно-
родящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при
ранней явке диагноз устанавливают более точно). Наряду с этим учитывают
высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части плода ко
88 Ã ë à â à 21
входу в малый таз, длину плода или его лобно-затылочный размер, измеря-
емые тазомером, а также данные ультразвуковой фотометрии — величину
копчиково-теменного размера, окружности живота, бипариетального размера
головки плода и др.
Предложены различные формулы для определения срока беременности
и календари для определения срока родов.
Беременность многоплодная — развитие в матке одновременно двух
или (реже) более плодов. Частота ее составляет 0,4–1,6% числа всех
беременностей. В последние годы стала встречаться чаще в связи с широ-
ким применением препаратов, стимулирующих овуляцию, — кломифена,
пергонала и др., а также методов экстракорпорального оплодотворения, при
котором в полость матки переносят несколько эмбрионов (до 4). В возник-
новении многоплодной беременности имеет значение наследственная пред-
расположенность. Частота ее увеличивается у женщин старше 30 лет.
Многоплодная беременность возникает в результате оплодотворения
двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, а также при
развитии двух или более зародышей из одной оплодотворенной яйцеклетки.
В первом случае рождаются двуяйцовые или многояйцовые близнецы, во
втором — однояйцовые. Возникновение однояйцовых близнецов (двоен,
троен и т.д.) связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два ядра
и более, или с разделением в стадии дробления единого эмбрионального
зачатка на части, из которых в дальнейшем развиваются отдельные зароды-
ши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсульная
децидуальная оболочка — общие для обоих плодов; амнион может быть
общим (моноамниотическая двойня) или отдельным для каждого плода —
биамниотическая двойня.
Осмотр плодных оболочек после их отделения дает возможность
установить одно- или разнояйцовое происхождение близнецов: при однояй-
цовой двойне разделяющая плоды перегородка состоит из двух листков, при
двуяйцовой — из четырех. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная
яйцеклетка после имплантации образует свои оболочки: амнион и хорион,
в дальнейшем для каждого плода формируется своя плацента. При значи-
тельном удалении мест имплантации оплодотворенных яйцеклеток капсуль-
ная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. Если
же имплантация произошла на близком расстоянии, то края обеих плацент
настолько тесно примыкают друг к другу, что плаценты как бы сливаются
в одно целое, но хорион и амнион каждого плода остаются раздельными,
а капсульная децидуальная оболочка у них общая.
Беременность при многоплодии отличается рядом особенностей. Бере-
менные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание,
запоры. Нередко возникают анемия, токсикозы беременных, отмечается рас-
ширение вен нижних конечностей. Может наблюдаться многоводие у одного
из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, появ-
лению одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда многоводию
у одного плода может сопутствовать маловодие у другого. Из-за большой
площади плаценты может возникать ее предлежание. В случае неравно-
мерного поступления питательных веществ из общей плаценты возможно
нарушение развития одного из плодов вплоть до его внутриутроб-
ной гибели. Иногда возникают пороки развития плодов (например, срос-
шиеся двойни). Нередко наблюдаются неправильные предлежания плодов.
Часто многоплодная беременность заканчивается преждевременными
родами.
Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена, одна-
ко отмечается необычно быстрое увеличение размеров матки. Диагноз устанав-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 89
ливают при ультразвуковом исследовании, когда обнаруживают два плода
или более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой
двойне. До внедрения УЗИ использовали такие признаки многоплодия,
как быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота
(в конце беременности окружность на уровне пупка более 100 см),
ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупыва-
ние мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма
матки, появление борозд между плодами; определение трех (или более)
крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов
отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на
10 ударов в минуту и более, а также «зоны молчания» между ними.
Ведение беременности. Беременные с многоплодием должны
находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации.
Частота посещений врача (акушерки) во II триместре беременности должна
составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре — не менее 1 раза
в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка,
железа. Необходимо следить за динамикой массы тела — прибавка ее не
должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на
50%. Для профилактики задержки развития плодов рекомендуется прини-
мать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения
преждевременного прерывания беременности назначают спазмолитические
средства (но-шпу и др.), а с 24-й нед беременности — токолитические
препараты (например, партусистен, гинипрал). В конце II—начале III три-
местра беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед) необходим
щадящий режим (в этот период беременную можно госпитализировать).
Госпитализация целесообразна также за 4 нед до предполагаемого срока
родов даже при нормальном течении беременности. В случае появления
первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от
срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно
назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшаю-
щими метаболизм плаценты.
Роды при многоплодии часто осложняются слабостью родовой
деятельности из-за перерастяжения матки. В связи с возможностью непра-
вильного положения и предлежания плодов, высоким расположением пред-
лежащей части возможен несвоевременный разрыв плодного пузыря. При
быстром излитии околоплодных вод существует опасность выпадения петель
пуповины и мелких частей плода, развития запущенного поперечного поло-
жения плода, преждевременной отслойки плаценты. В III периоде родов
и раннем послеродовом периоде нередки гипотонические маточные крово-
течения.
Ведение родов. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием
роженицы и плодов, динамикой родов, следить за функцией мочевого пузыря
и кишечника, систематически производить туалет наружных половых орга-
нов. В I периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности
роженице необходимо ввести эстрогены, витамины, глюкозу, препараты
кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родо-
вой деятельности назначают сродства, усиливающие сократительную деятель-
ность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре (в случае
головного предлежания первого плода) и неполном раскрытии маточного
зева (на 3—4 см) рекомендуется вскрыть плодный пузырь. Во избежание
быстрого излития околоплодных вод его лучше вскрывать сбоку, выше
внутреннего маточного зева. Околоплодные воды следует выпускать медлен-
но, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины
или ручки плода. II период родов ведут выжидательно. К активным
90 Ã ë à â à 21
действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих
состоянию матери и плодов. Проводят профилактику гипоксии плодов.
После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодо-
вый, но и материнский конец пуповины, так как при однояйцовой двойне
второй плод может погибнуть от кровопотери.
После рождения первого плода производят наружное акушерское иссле-
дование и выясняют положение второго плода, характер его сердцебиения.
Схватки нередко начинаются сразу после рождения первого плода. В этом
случае, а также при отсутствии схваток через 10–15 мин рекомендуется
вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении
плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода
производят наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний
поворот плода. При возникновении осложнений (кровотечение из родовых
путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят
извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода на ножку
с последующим извлечением и др. Родившийся послед (последы) осматри-
вают в целях установления их целости и определения одно- или разнояйцо-
вого происхождения близнецов. В первые часы после родов необходимо вни-
мательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (сокра-
щением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т.д.).
Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем
обычно, в связи с чем назначают средства, сокращающие матку.
Прогноз для матери и плодов при многоплодии во многом определя-
ется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых ток-
сикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов.
Для жизни и здоровья женщины представляют опасность гипотонические
кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. В целях
их профилактики в конце II периода родов в/в вводят 1 мл метилэргомет-
рина, а в послеродовом периоде — 5 ЕД окситоцина и 400 мл 5%-ного
раствора глюкозы в течение 2 ч. Строго следят за состоянием роженицы
и количеством теряемой крови. Близнецы, родившиеся преждевременно,
нередко погибают. У новорожденных чаще отмечаются последствия внутри-
утробной гипоксии.
Профилактика осложнений заключается в тщательном наблюдении за
беременными в женской консультации, раннем выявлении патологических
изменений в организме беременной и плодов, своевременной госпитализа-
ции и проведении необходимых лечебных мероприятий.
Беременность переношенная — продолжение беременности более
41–42 нед и рождение ребенка с признаками перезрелости. Различают
истинное перенашивание (патологическое состояние) и физиологическое
(пролонгированное) перенашивание. В акушерской практике наибольшее
значение имеет истинное перенашивание, сопровождающееся перезрелостью
и нарушением состояния плода; частота этого осложнения в среднем со-
ставляет 10%. Причины перенашивания изучены недостаточно. К ним отно-
сят функциональные изменения ЦНС, эндокринные нарушения, снижение
возбудимости матки, патологические изменения плода.
Симптомы, течение. Истинное перенашивание беременности харак-
теризуется отсутствием родовой деятельности после истечения предполагае-
мого срока родов, отсутствием нарастания массы тела беременной, уменьшени-
ем окружности живота на 5–10 см вследствие рассасывания околоплодных
вод, крупными размерами плода и повышенной плотностью костей черепа,
изменениями сердечной деятельности плода (состояние хронической гипок-
сии, по данным фетальной ЭКГ). При исследовании околоплодных вод,
полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана