Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 91
глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2–0,5 г/л). Содержание
эстриола в моче беременной снижено. При цитологическом исследовании
влагалищного мазка определяют большое количество промежуточных кле-
ток и отсутствие ороговевающих клеток. Плод при перенашивании нахо-
дится в угрожаемом состоянии (часто наблюдаются внутриутробная гипо-
ксия и гибель плода). В родах возникает опасность внутричерепных
кровоизлияний и асфиксии.
Физиологическое или пролонгированное перенашивание беременности
характеризуется только удлинением ее срока на 10–14 дней, признаки
перезрелости плода и изменения в плаценте отсутствуют, состояние плода
не нарушается.
Лечение при истинном перенашивании беременности заключается
в возбуждении родовой деятельности медикаментозными средствами пос-
ле предварительного создания глюкозо-кальциево-гормонального фона.
С этой целью вводят 5 ЕД окситоцина в/в капельно в 500 мл 5%-ного
раствора глюкозы, начиная с 6–8 капель и доводя до 40 капель в 1 мин,
либо препараты простагландина Е2 (препидил гель, содержащий 0,5 мг
динопроста). Проводят профилактику гипоксии плода. Переношенная бере-
менность в сочетании с другими осложнениями (пожилой возраст перво-
родящей, узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и др.) может
служить показанием к кесареву сечению.
При физиологическом перенашивании беременности и хорошем состо-
янии плода роды обычно наступают спонтанно, ведение их такое же, как
и родов, наступивших в срок.
Внематочная беременность — имплантация и развитие плодного яйца
происходят вне матки — чаще всего в маточной трубе (99% случаев).
Внематочная беременность обнаруживается у 1–4% общего числа гинеколо-
гических больных. Чаще всего причиной внематочной беременности служат
воспалительные изменения маточных труб.
Наряду с этим большую роль играют различные эндокринные расстрой-
ства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины хориона глубоко прорастают
всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия антипроте-
олитического фермента децидуальной оболочки, так как в трубе она выраже-
на слабо. Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом,
когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или
разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том
и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате
которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная
гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.
Симптомы, течение. Различают прогрессирующую и прервавшуюся
внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность
сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менстру-
ации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличе-
ние и размягчение матки и др.). Обычно на этой стадии развития внематоч-
ная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Измене-
ния маточной трубы выражены незначительно.
Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще
всего происходит на 6–8-й нед. Внезапно появляются резкая боль в животе
с иррадиацией вверх (френикус-симптом) или вниз (в область наружных
половых органов либо в прямую кишку); головокружение, обморочное
состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутрен-
него кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсут-
ствовать, так как децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от
стенок матки.
92 Ã ë à â à 21
Трубный аборт может протекать длительно и иметь разнообразную
картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной
возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, голово-
кружение, дурнота. Через несколько дней появляются темные кровянистые
мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодиче-
ский характер. Температура тела нормальная или субфебрильная (реже).
При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны тако-
вым при разрыве трубы. Диагноз прогрессирующей трубной беременности
может быть заподозрен на основании данных анамнеза: задержка менструа-
ции от нескольких дней до 3 нед, боль в животе. Для уточнения диагноза
проводят гинекологическое исследование, определение хорионического
гонадотропина в моче. Основной метод диагностики — УЗИ с использова-
нием влагалищного датчика; этот метод позволяет выявить прогрессирую-
щую внематочную беременность начиная с 1,5 нед после оплодотворения.
Диагноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом
данных анамнеза (сальпингоофориты, инфантилизм, гормональные наруше-
ния, задержка менструации), клинической картины, УЗИ.
При разрыве маточной трубы клиническая картина заболевания опреде-
ляется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей ане-
мией. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, на стороне
расположения патологически измененной трубы. Имеются перитонеальные
симптомы. При значительном кровотечении обнаруживают притупление
перкуторного звука в латеральных отделах живота. При перемещении
больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются.
При влагалищном исследовании отмечают цианоз слизистых оболочек,
небольшое увеличение размеров матки (она меньше, чем должна быть по
предполагаемому сроку беременности), ее размягчение. Пальпация придатков
матки на стороне поражения вызывает резкую боль и защитную реакцию
мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки пальпировать часто не
удается. Задний свод влагалища выбухает, болезнен при пальпации. При
пункции заднего свода получают темную кровь с мелкими сгустками (не
всегда). Нарушенная внематочная беременность, протекающая по типу труб-
ного аборта, требует для распознавания более длительного времени, так
как сходные признаки наблюдаются и при других заболеваниях: начав-
шемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците
и т.д. Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами
известное значение приобретают дополнительные тесты (биологиче-
ские или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего
свода влагалища, исследование с помощью ультразвука, лапароско-
ïèÿ è äð.).
Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную
экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная
операция с использованием лапароскопического или лапаротомического
доступа. Объем и характер операции уточняются непосредственно во время
ее выполнения. В случае разрыва перешейка маточной трубы ее удаляют, при
разрыве в области воронки или ампулы допустимо восстановление целос-
ти и проходимости маточной трубы при помощи современных технологи-
ческих средств: микрохирургической техники, шовных материалов и др.
При трубном выкидыше маточная труба может быть сохранена, если
отсутствуют перитубарная гематома и воспалительные изменения в области
малого таза. В случае локализации плодного яйца в интерстициальном
отделе трубы клиновидно иссекают плодовместилище из угла матки, маточную
трубу удаляют. При яичниковой и особенно брюшной беременности опе-
рация представляет большие трудности из-за прикрепления трофобласта
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 93
к брюшине (в том числе к брюшине, покрывающей петли кишечника)
и обширного спаечного процесса.
При ненарушенной внематочной беременности в случае фиксации
неповрежденного плодного яйца в воронке, ампуле или перешейке маточ-
ной трубы и желании женщины сохранить детородную функцию, особенно
при трубном бесплодии в анамнезе, показана лапароскопическая сальпин-
готомия и удаление плодного яйца. При вылущивании плодного яйца
необ-ходимо следить, чтобы была удалена вся ткань трофобласта. Показате-
лем неполного удаления и персистенции ткани трофобласта служит
отсутствие снижения содержания в крови β-субъединицы хорионического
гонадотропина (β-ХГ) в течение 2–3 нед после операции.
При оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременно-
сти важное значение имеют борьба с кровотечением и адекватное по
объему возмещение кровопотери. В послеоперационном периоде, особенно
после массивных кровопотерь, показано противоанемическое лечение.
В последние годы при ненарушенной внематочной беременности
наряду с лапароскопическими операциями все большее распространение
получают медикаментозные методы, способствующие рассасыванию плодно-
го яйца или его отслойке от стенки маточной трубы и изгнанию. Они
могут быть использованы в случае раннего выявления прогрессирующей
внематочной беременности, при условии систематического УЗИ маточной
трубы и определения содержания в крови β-ХГ. Противопоказания к ме-
дикаментозному лечению при внематочной беременности: разрыв маточной
трубы, гемодинамические нарушения, диаметр плодовместилища свыше
2 см. В качестве лекарственных препаратов чаще используют метотрексат,
дериват простагландина Е2 — сульпростон и мифегином (RU-486). Препа-
раты вводят интрахориально путем трансвагинальной пункции брюшной
полости под контролем УЗИ либо (реже) во время лапароскопии;
возможно введение этих препаратов в плодное яйцо во время тубоскопии,
а также можно вводить их в/м или принимать внутрь. Лечение считается
эффективным, если содержание в крови β-ХГ снижается до 10 мМЕ/мл
и менее. При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 2–3 нед (при
еженедельном гормональном мониторинге) дополнительно в/м вводят
в течение 2 дней 1–4 дозы указанных препаратов. Медикаментозное лече-
ние при прогрессирующей внематочной беременности способствует восста-
новлению анатомии маточных труб и улучшает прогноз в отношении
деторождения.
Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших внематоч-
ную беременность, в значительной степени зависит от восстановительного
лечения в отдаленные после операции сроки. При недоразвитии поло-
вых органов и нарушении менструальной функции в прошлом показано
гормональное лечение с учетом характера нарушения менструальной
функции и срока, в течение которого необходимо предохранение от
беременности (чаще 6–12 мес). При воспалительных процессах в поло-
вых органах в ближайшем послеоперационном периоде проводят актив-
ную антибактериальную терапию, ее повторяют во время трех последующих
менструальных циклов.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры: последовательное
применение электрофореза меди и цинка, ультразвукового воздействия,
лечебных грязей (предпочтительно в санаторно-курортных условиях). По-
казано также ректальное введение ферментных препаратов в течение 1 мес
на ночь (1–2 курса). После реконструктивных операций с сохранением
маточной трубы для оценки состояния этой и противоположной трубы
проводят гистеросальпингографию по окончании восстановительного лече-
94 Ã ë à â à 21
ния, но не ранее чем через 6 мес после операции. Если патологических
изменений не выявляется, то беременность не наступает в течение 6–12 мес
после завершения восстановительного лечения, показано дополнительное
углубленное изучение состояния репродуктивной системы.
Прогноз при нарушенной внематочной беременности в случае своев-
ременного оперативного вмешательства и адекватного восполнения кровопо-
тери благоприятный. При задержке операции возможен смертельный исход.
Наиболее опасно прерывание межуточной трубной беременности в связи со
значительной и быстрой кровопотерей и сопутствующими гемодинамичес-
кими нарушениями, а также отдаленными осложнениями в виде нейроэн-
докринных нарушений (бесплодие, гипоталамическая аменорея, ожирение
и др.). После реконструктивно-пластических операций на маточных трубах
повторная внематочная беременность наступает у 5–20% женщин.
Профилактика внематочной беременности включает своевременное
выявление и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых
органов, нарушения функции яичников. Следует избегать непланируемой
беременности и пользоваться эффективными средствами контрацепции.
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ — ñì. Токсикозы беременных.
ГИПОКСИЯ ПЛОДА — патологическое состояние плода, возникающее
при недостаточном снабжении кислородом его тканей и органов и нако-
плении углекислого газа в организме. Возникает как следствие патологи-
ческих процессов в системе мать—плацента—плод.
Этиология, патогенез. Чаще всего гипоксия плода обусловлена
плацентарной недостаточностью и нарушениями гемодинамики во время
родов. Многочисленные этиологические факторы гипоксии плода можно
разделить на три группы. К первой группе относят заболевания и патологи-
ческие состояния беременной, приводящие к кислородной недостаточности
или избытку диоксида углерода в ее организме (сердечно-сосудистые
заболевания, особенно декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболе-
вания легких, ведущие к нарушению газообмена, выраженная анемия, большая
кровопотеря, шок, тяжелая интоксикация). Вторую (наиболее обширную)
группу составляют нарушения плодо-плацентарного и маточно-плацентар-
ного кровообращения: истинный узел пуповины, тугое обвитие плода пупови-
ной, сдавление пуповины головкой плода и стенками родовых путей при
родах в тазовом предлежании, разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном
прикреплении, преждевременная отслойка плаценты (нормально, низко рас-
положенной или предлежащей); тяжелый гестоз, перенашивание беременно-
сти, несвоевременное излитие околоплодных вод, приводящее к длительному
безводному промежутку, слабость родовых сил, быстрые и стремительные
роды, дискоординированные сокращения матки. Третья группа включает
патологию самого плода (гемолитическая болезнь, инфицирование, внутриче-
репные травмы, пороки развития).
Степень выраженности изменений, возникающих в организме плода
при гипоксии (независимо от ее причины), определяется длительностью
и интенсивностью кислородной недостаточности. Тяжелая кислородная недо-
статочность приводит к значительному нарушению кровообращения и мик-
роциркуляции у плода: кратковременное повышение АД и тахикардия
сменяются снижением АД и брадикардией; происходит сгущение крови
и выход плазмы за пределы сосудистого русла, развивается отек тканей;
повышается проницаемость и ломкость сосудистой стенки, что приводит
к кровоизлияниям; снижается тонус артериол и прекапилляров, наступает
стаз крови, часть капилляров выключается из кровообращения, и возникают
участки ишемии; повышаются реологические свойства крови, что способству-
ет агрегации эритроцитов. Накопление в тканях кислых продуктов обмена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 95
(ацидоз), изменение баланса электролитов под влиянием кислородной
недостаточности приводят к внутриклеточному отеку, нарушению тканево-
го дыхания. Нарушаются функции жизненно важных органов, что может
стать причиной внутриутробной смерти плода, асфиксии новорожденного
или внутричерепной родовой травмы
Клинические проявления, диагноз. Острая гипоксия плода
чаще возникает во время родов (например, при аномалиях родовой деятель-
ности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки
плода в полости малого таза), реже во время беременности (например, при
разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты). Она характеризуется
быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно
важных органов. О возникновении острой гипоксии плода свидетельствуют
следующие признаки, выявляемые при обычном акушерском обследовании:
нарушение сердечной деятельности плода — учащение (свыше 160 уд/
мин) или урежение (до 120 уд/мин и менее) сердечных сокращений,
аритмия, глухость тонов, выраженное усиление или ослабление двигательной
активности плода (в норме плод совершает около 5 движений в течение
30 мин); наличие мекония в излившихся околоплодных водах при родах
в головном предлежании. Подтверждают диагноз результаты специальных
исследований: электро- и фонокардиографии плода; кардиотокографии;
ультразвукового исследования (частота дыханий менее 20 или более 70
в 1 мин); анализа околоплодных вод (рН менее 7,2, повышение концентрации
диоксида углерода, изменение ферментативной активности и содержания
гормонов).
Хроническая гипоксия плода может наблюдаться при экстрагениталь-
ных заболеваниях беременной, гестозах, перенашивании беременности, несов-
местимости крови беременной и плода, инфицировании плода и других
осложнениях беременности. Она развивается постепенно, поэтому плод
адаптируется к умеренному дефициту кислорода. Хроническая гипоксия
нередко приводит к гипотрофии. При истощении компенсаторных реакций
плода возникают те же расстройства, что и при острой гипоксии плода.
Диагностировать хроническую гипоксию плода можно только при помощи
специальных методов исследования и функциональных проб. Ультразвуко-
вая биометрия плода и плаценты позволяет оценить особенности внутриут-
робного развития. Электро- и фонокардиография плода дают возможность
выявить изменение частоты сердечных сокращений, признаки поражения
миокарда.
Для диагностики хронической гипоксии плода во время беременности
применяют нестрессовый тест — регистрацию частоты сердечных сокраще-
ний плода при помощи кардиомониторов без каких-либо воздействий на
организм беременной. Признаки хронической гипоксии плода: длительная
тахи- или брадикардия; более низкая или более высокая, чем в норме,
вариабельность базальной частоты сердечных сокращений (менее 6 или
свыше 25 уд/мин); отсутствие акцелераций (кратковременных учащений
сердечного ритма) при шевелении плода либо появление децелераций
(урежений ритма) — спонтанных или при шевелении плода. Если изме-
нений при нестрессовом тесте не выявлено, проводят стрессовый тест — ис-
следование сердечной деятельности плода после внутривенного введения
окситоцина.
При хронической гипоксии плода измененяются параметры централь-
ной и периферической гемодинамики, определяемые при эхокардиографии
плода во второй половине беременности и допплерометрии сосудов пупови-
ны, аорты и мозговых сосудов плода. Изменения двигательной активности
и дыхательных движений плода менее выражены, чем при острой гипоксии
96 Ã ë à â à 21
плода. Подтверждает диагноз хронической гипоксии плода и обнаружение
примеси мекония в околоплодных водах во время амниоскопии или
в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании.
Биохимические показатели околоплодных вод изменяются менее резко,
чем при острой гипоксии плода.
С внедрением в клиническую практику кордоцентеза (пункция пупови-
ны) стало возможным получать кровь плода для исследования рН, РО
2
,
ÐÑÎ
2
, мочевины, ферментов и др., что позволяет получить достоверные
данные о состоянии плода.
Лечение. При подозрении на хроническую гипоксию плода (например,
при гестозе, экстрагенитальном заболевании) беременную необходимо госпи-
тализировать или направить в диагностический центр для исследования
состояния плода, выяснения причины гипоксии. Мероприятия, направленные
на увеличение оксигенации плода, улучшение маточно-плацентарного крово-
обращения и нормализацию обменных процессов плода, можно проводить
в стационаре или амбулаторно. Назначают постельный режим, ингаляции
кислорода с помощью маски и вдыхание 40–60%-ной кислородно-воз-
душной смеси в количестве 4–5 л в 1 мин в течение 30–60 мин 1–2 раза
в день. Хороший эффект получен при применении кислородного коктейля
или кислородной пены. Для улучшения маточно-плацентарного кровообра-
щения вводят сигетин в/в по 2–4 мл 1–2%-ного раствора в 20 мл 40%-ного
раствора глюкозы 1–2 раза в сутки в течение 2–4 дней. Эффективны
инфузии глюкозы с эуфиллином, курантилом. Положительные результаты
при плацентарной недостаточности дает использование компламина внутрь
или в/м. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и акти-
вации метаболизма в плаценте применяют токолитики (бриканил, гинипрал)
в виде в/в инфузий или внутрь; препараты, влияющие на метаболические
процессы (АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота и др.); для нормализа-
ции коагуляционных свойств крови используют дезагреганты и антикоагу-
лянты.
Во время родов применяют триаду Николаева, включающую ингаляции
кислорода, в/в вливание 40 мл 40%-ного раствора глюкозы с 1 мл 10%-
ного раствора коразола или кордиамина и 5 мл 5%-ного раствора аскор-
биновой кислоты; эти мероприятия повторяют дважды с интервалом 10–
15 мин. Показано также в/в введение сигетина по 2–4 мл 2%-ного раствора
в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы; уже через 5–15 мин после вливания
нормализуется сердечная деятельность плода, исчезает брадикардия. В свя-
зи с непродолжительностью действия препарата его вводят повторно че-
ðåç 1 ÷.
В целях нормализации кислотно-основного состояния (КОС) проводит-
ся ощелачивающая терапия в I периоде родов. При невозможности контро-
лировать показатели КОС капельно в/в вводят 150–200 мл 5%-ного
раствора гидрокарбоната натрия с последующей инфузией 100 мл 10–20%-
ного раствора глюкозы (скорость вливания 40–60 капель в 1 мин).
Устранению ацидоза способствует также в/в введение кокарбоксилазы.
Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения при гипоксии
плода в I периоде родов в/в вводят эуфиллин (10 мл 2,4%-ного раствора
c 20 мл 40%-ного раствора глюкозы); уже через 10 мин после инъекции
нормализуется сердечная деятельность плода, повышаются РаО
2
и рН крови,
ÐàÑÎ
2
снижается. Курантил эффективен при хронической гипоксии плода
и начальных признаках острой гипоксии, особенно связанном со стимуляци-
ей родовой деятельности окситоцином. Курантил вводят в начале I периода
родов в дозе 30 мг в/в струйно, а затем применяют длительную капельную
инфузию препарата в 5%-ном растворе глюкозы со скоростью 1 мг/мин до
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 97
конца родов. При выявлении первых признаков гипоксии плода на фоне
частых и сильных схваток показана длительная инфузия β-миметиков,
обладающих токолитическим эффектом и способствующих нормализации
родовой деятельности и улучшению состояния плода. После введения сосу-
дорасширяющих и токолитических средств целесообразны ингаляции 60%-
ного кислорода.
Во II периоде родов возможности лечебного воздействия на организм
плода ограничены, поскольку не всегда удается устранить причины кисло-
родной недостаточности. При в/в вливании глюкозы во II периоде родов
следует одновременно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухого
вещества глюкозы во избежание гипергликемии у матери и плода. Показано
введение АТФ (в/м по 40 мг), аскорбиновой кислоты (5 мл 5%-ного
раствора в/в с 20 мл 40%-ного раствора глюкозы), витамина B
1
(1 ìë 6%-
ного раствора в/м), глюконата кальция (в/в 10 мл 10%-ного раствора
с последующим вливанием 20–40 мл 40%-ного раствора глюкозы). Лекар-
ственные препараты следует вводить не только в начале II периода родов, но
и ввиду кратковременности их действия ближе к моменту родоразрешения.
Выраженный эффект дает в/в вливание 40 мл 40%-ного раствора глюкозы
с 4 ЕД инсулина и 50–100 мг кокарбоксилазы за 10–20 мин до момента
рождения ребенка.
При неэффективности терапии показано оперативное родоразрешение:
во время беременности и в I периоде родов — кесарево сечение, во II пе-
риоде родов — акушерские щипцы, вакуум-экстракция либо (при тазовом
предлежании) извлечение плода за тазовый конец. До и во время операции
обязательны мероприятия для улучшения снабжения плода кислородом
и повышения его устойчивости к гипоксии. В I и во II периодах родов в про-
цессе подготовки к операции желателен кратковременный токолиз (в/в
введение 0,005 мг партусистена в 20 мл изотонического раствора хлорида
натрия) для восстановления маточно-плацентарного кровообращения. При
выборе операции учитывают время, необходимое для ее проведения, влияние
оперативного вмешательства и используемых при этом обезболивающих
средств на плод и новорожденного. В целях предупреждения травмирования
плода любая операция должна сопровождаться перинео- или эпизиотомией.
Прогноз при своевременном лечении хронической гипоксии плода,
рациональном ведении беременности и родов благоприятный. Исход острой
гипоксии плода зависит от причины ее возникновения, длительности течения
и быстроты проведения лечебных мероприятий.
Профилактика: раннее выявление и лечение экстрагенитальных
заболеваний беременной, осложнений беременности и родов, контроль за со-
стоянием плода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Гипогалактия — недостаточное образование молока вследствие дис-
функции молочных желез. Различают 4 степени гипогалактии: I — дефицит
молока не более 25%, II — 26–50%, III — 51–75%, IV — более 75%. Диагнос-
тировать гипогалактию можно уже на 5–6-й день после родов, так как в этот
период отмечается высокая положительная корреляция между суточным
количеством молока и функциональной активностью молочной железы.
Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя
10 дней после родов), первичную и вторичную гипогалактию. Первичная
гипогалактия — следствие функциональной неполноценности молочной
железы, обусловленной генетическими факторами или гормональными
98 Ã ë à â à 21
нарушениями в организме женщины (например, при сахарном диабете).
Вторичная гипогалактия может возникать при осложнениях беременности
(например, гестоз, анемия), родов (например, патологическая кровопотеря)
и послеродового периода (например, послеродовые инфекционные заболе-
вания); после акушерских операций (кесарево сечение и др.); при общих
инфекционных и соматических заболеваниях, недостаточном питании, физи-
ческом и психическом перенапряжении; нарушении правил грудного вскар-
мливания; снижении сосательного рефлекса у ребенка; вследствие употреб-
ления некоторых лекарственных средств (камфоры, алкалоидов спорыньи,
эстрогенных и андрогенных препаратов и др.), а также при воздействии
вредных производственных факторов.
Лечение. Необходимо установить причину гипогалактии и по возмож-
ности устранить ее. Для нормализации лактации рекомендуются окситоцин,
витамины С и РР. Показаны также седативные средства. Используются
неспецифические методы воздействия на организм в целом (физические
упражнения, водные процедуры и др.), а также местные физиотерапевтиче-
ские процедуры (ультразвук, УВЧ малой интенсивности, вибрационный
массаж).
Профилактика гипогалактии: устранение причин, способствующих
ее развитию. Она включает предупреждение и рациональное лечение ослож-
нений беременности и родов, обеспечение правильного питания беременной
и родильницы, соблюдение режима кормления ребенка; ритмичное и полное
опорожнение молочной железы; предупреждение послеродовых инфекцион-
ных болезней, ограничение приема лекарственных средств.
Застой молока возникает в результате недостаточного оттока молока из
молочных желез. Особую роль в последующем возникновении мастита играет
так называемый патологический лактостаз, который сопровождается повыше-
нием температуры тела до 38–38,5 °С, равномерным нагрубанием и болез-
ненностью молочных желез. Общее состояние родильницы изменяется мало.
В грудном молоке выявляется большое количество патогенных стафилокок-
ков. Эти явления развиваются на 2–6-е сут после родов. Патологический
лактостаз некоторые акушеры рассматривают как латентную стадию мастита.
Лечение. Временное прекращение кормления грудью, сцеживание
молока молокоотсосом; антибиотикотерапия в течение 4–5 дней (полусинте-
тические пенициллины, цефалоспорины); ультрафиолетовое облучение мо-
лочных желез; согревающий компресс на 3–4 ч.
Мастит. Возбудители лактационного мастита — стафилококки, стрепто-
кокки и другие гноеродные микробы. Входными воротами возбудителей
инфекции чаще всего служат трещины сосков, реже молочные протоки. По
характеру патологического процесса различают серозные, инфильтративные
и гнойные маститы.
Симптомы, течение. Начало заболевания острое, появляется боль
в молочной железе, температура тела повышается до 38 °С и более;
многократно отмечается озноб. Пораженная молочная железа увеличена,
кожа над областью инфильтрата гиперемирована, подкожные вены расшире-
ны, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены
и чувствительны при пальпации. В начале заболевания инфильтрат в мо-
лочной железе не имеет четких границ, позднее он начинает определяться
отчетливее, затем происходит его размягчение (нагноение). Нагноение
сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больной, температура
становится ремиттирующей, усиливается интоксикация, в периферической
крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на
образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима
пункция.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 99
Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают
антибиотики (полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин,
цефалоспорины и др.). При участии анаэробной микрофлоры в развитии
гнойного мастита могут быть эффективны линкомицин, клиндамицин,
эритромицин, рифампицин, левомицетин, а также метронидазол. Антибио-
тики при гнойном мастите целесообразно применять в сочетании с поли-
валентным стафилококковым бактериофагом. В целях повышения специ-
фической иммунологической реактивности при стафилококковом мастите
назначают антистафилококковые гамма-глобулин, плазму, адсорбированный
анатоксин. Неспецифическую защиту организма стимулируют путем перели-
вания плазмы, введения иммуноглобулина или полиглобулина. Инфузион-
ную терапию проводят при инфильтративном и гнойном, а также при
серозном мастите, сопровождающемся симптомами интоксикации. В комп-
лексной терапии мастита используют антигистаминные препараты, ана-
болические стероиды. Глюкокортикоиды назначают одновременно с анти-
биотиками при резистентных к терапии формах мастита, склонности
к артериальной гипотензии и септическому шоку. При серозном и ин-
фильтративном мастите показаны масляно-мазевые компрессы с использо-
ванием вазелинового и камфорного масел, бутадионовой мази, линимента
бальзамического (по А. В. Вишневскому), физиотерапия — микроволны
деци- и сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовое облуче-
ние; при гнойном мастите физиопроцедуры назначают после хирургическо-
го вмешательства — вначале УВЧ-терапию, затем ультрафиолетовое облу-
чение.
Оперативное лечение гнойного мастита предусматривает широкое вскры-
тие гнойного очага с минимальной травматизацией молочных протоков.
Своевременное и правильное выполнение операции предотвращает распрос-
транение патологического процесса, в значительной степени способствует
сохранению железистой ткани и достижению хорошего косметического
эффекта.
Грудное вскармливание при мастите временно прекращают. При тяже-
лом течении мастита и неэффективности терапии лактацию в ряде случаев
подавляют путем назначения бромокриптина или достинекса. Показания
к подавлению лактации: 1) быстрое прогрессирование процесса (переход
серозной стадии в инфильтративную в течение 1–3 дней), несмотря на
активное комплексное лечение; 2) гнойный мастит с тенденцией к образо-
ванию новых очагов после операции; 3) вялотекущий, резистентный к тера-
пии гнойный мастит (после оперативного лечения); 4) флегмонозный
и гангренозный мастит; 5) наличие инфекционных поражений других
органов и систем.
Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей
под-готовки молочных желез во время беременности, неправильной техни-
ки кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.
Лечение комплексное, основным компонентом его должны быть
антибиотики. Необходимо отлучить ребенка от груди на 2–4 дня и вскарм-
ливать его сцеженным грудным молоком. Соски обрабатывают спиртовым
раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, 1–5%-ным
линиментом синтомицина, 0,2%-ной фурацилиновой мазью, мазью коланхоэ,
2%-ным раствором хлорофиллипта в масле, цигеролом, настойкой календу-
лы. Эффективны ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация.
Профилактика. Во время беременности рекомендуют ношение лиф-
чиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молочных желез,
оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов
необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кипяченой
100 Ã ë à â à 21
водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять
молочные железы открытыми (воздушные ванны).
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАН-
НЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии
матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание,
плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей
родовых путей (шейки матки, промежности и др.), неполном отделении
плаценты от стенок матки в III периоде родов, наследственные или приоб-
ретенные нарушения гемостаза.
Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей
родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо
сократившейся после рождения плода матке из половых путей продолжает-
ся истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает
кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии
матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или
отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает
оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.
Лечение. При появлении кровотечения в III периоде родов в первую
очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей
родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал.
После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок
матки послед. При отделении последа (положительные признаки Аль-
фельда, Чукалова—Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия про-
водят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с по-
мощью катетера; 2) применяют приемы Абуладзе, Креде—Лазаревича,
Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося
последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если
послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда,
Чукалова—Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность ле-
чебных меро-приятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помо-
щью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1%-ного
раствора метилэрго-метрина или 1 мл окситоцина); 3) под наркозом
выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровоте-
чении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не
теряя время на менее эффективные мероприятия.
При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-
кислородным или под в/в наркозом проводят ручное исследование матки.
При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может
отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возник-
новения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлага-
лищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выде-
лению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на
полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы,
кровозаменителей и др.).
Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обуслов-
лены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты
в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.
Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокра-
щается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через
переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше
пупка). Кровь из половых путей выделяется струей (со сгустками или без
них) или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрес-
сивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нараста-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана