Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 161
При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проника-
ющие в толщу миометрия.
УЗИ позволяет оценить структуру миометрии, выявить и определить
размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликис-
тозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы,
мелкие кистозные образования диаметром 8–10 мм), обнаружить и уточ-
нить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того,
ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточ-
ной и внематочной беременности.
Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рециди-
вов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое
исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного
возраста консервативными методами, в том числе с помощью гормональ-
ных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии,
гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях
у больных с ювенильным кровотечением.
Для профилактики рецидивов ДМК применяют гормональные препа-
раты, состав и дозу которых подбирают в зависимости от результатов
гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При
железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-геста-
генные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин,
овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем
с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 мес; при
рецидивирующей гиперплазии — в течение 4–6 мес. Можно применять
также только гестагены (норколут, дюфастон, утрожестан, препараты прогес-
терона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона
капроната. Норколут принимают по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день после
выскабли-вания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения
3–6 мес. Оксипрогестерона капронат вводят в/м по 1 мл 12,5%-ного
раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же
дни менструального цикла, курс лечения 3–4 мес (при рецидивирующей
гиперплазии — 4–6 мес). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит)
назначают по 50–100 мг с 5-го по 9-й день цикла, затем вводят в/м 2 мл
12,5%-ного раствора окси-прогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс
лечения 3 мес. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после
появления менструально-подобных выделений, вызванных приемом эстро-
ген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.
При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по оконча-
нии курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование
аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки
матки с последующим гистологическим исследованием.
При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано
введение 12,5%-ного раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл в/м
2 раза в неделю в течение 3 мес, затем 2 раза в неделю по 2 мл в течение
3 мес. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание
слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.
Противопоказания для гормональной терапии: тромбоэмболия, желтуха
во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен
нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецисти-
та, гепатита.
Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный.
У 3–4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция
гипер-пластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гипер-
плазия) в аденокарциному. Большинство женщин с ДМК страдают анову-
162 Ã ë à â à 21
ляторным бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благо-
приятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы
матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает
при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.
Профилактика ДМК репродуктивного возраста аналогична профи-
лактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим
мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не
только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно,
и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.
Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопау-
зы (пременопаузальные ДМК) у женщин 45–55 лет являются самой час-
той гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие
возрастных изменений функционального состояния гипоталамических струк-
тур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражает-
ся прежде всего в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответ-
ственно лютропина и фоллитропина. В результате, нарушается функция
яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит
овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело
либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестеро-
на. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной
гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как
при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы,
как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются
значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не
только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной
иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообра-
зований эндометрия.
Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных перио-
дов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую
частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений
(гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК у женщин 45–
55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения
в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений
и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в премено-
паузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.
Диагноз ДМК затруднен, так как в климактерическом периоде воз-
растает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы
матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений,
ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуля-
цией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом
матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами
эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно
эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и реци-
дивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные
(гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.
Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раз-
дельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела
матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерогра-
фию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое
исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников
позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как
признак гормонально-активной опухоли.
Лечение. Основным лечебным мероприятием является раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 163
Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до
выскабливания является грубой ошибкой. В дальнейшем тактика лечения
ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии,
заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным
показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирую-
щей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой
формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки.
Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание
ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клини-
чески выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после
выскабливания применяют гестагены, дозы которых зависят от характера
гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.
Гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда
или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен
нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холецисти-
тах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными
противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превы-
шение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше
160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.
Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной
гиперплазии назначают в/м инъекции оксипрогестерона капроната по
1 или 2 мл 12,5%-ного раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабли-
вания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4–6 мес.
Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день
включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального
цикла в течение 4–6 мес. Женщинам старше 48 лет в целях подавления
менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном ре-
жиме по 2 мл 12,5%-ного раствора в/м 2 раза в неделю на протяжении
6 ìåñ.
При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии
эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые
соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непре-
рывном режиме по 4 мл 12,5%-ного раствора в/м 3 раза в неделю в те-
чение 3 мес, затем по 2 мл этого раствора 2–3 раза в неделю в течение 3 мес.
В конце 3-го и 6-го мес лечения проводят контрольное выскабливание сли-
зистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гисто-
логическим исследованием соскоба.
При противопоказаниях к гормонотерапии и оперативному лечению
рекомендуется резекция эндометрия (трансцервикальная аблация) с помо-
щью специального прибора. Эндометрий удаляют под контролем зрения,
включая базальный слой и 2 мм подлежащего миометрия. В результате,
полость матки облитерируется и развивается стойкая аменорея.
Препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти
не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и арте-
риальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной
гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия
андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические
митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены
в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.
При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК
в период пременопаузы успешно используют метод криодеструкции эндо-
метрия. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально
164 Ã ë à â à 21
сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаж-
дение криозонда достигает 180–170 °С. Криодеструкции подвергаются
эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2–
3 мес эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет,
отмечается стойкий лечебный эффект.
Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК,
необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-
эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до
80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до
200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4–6 г в сутки при
нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз
в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипо-
холестеринемические (зокор, липобай, ловастатин), липотропные (мети-
онин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В
1
.
Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный.
Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений
эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (часто-
та развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать
40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной ги-
перплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному,
являются ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически
выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Овуляторные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК,
встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК разде-
ляют на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.
Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения íà-
блюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуля-
ции, продолжаются 2–3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их
патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после
овуляторного пика гормонов.
Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровя-
нистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению
базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови.
Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала
шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией
и раком шейки матки. Используют кольпоскопию, позволяющую выявить
различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу
после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить
эндометриальные «ходы» и полипы в канале шейки матки и в полости
матки; гистерографию (выполняемую на 5–7-й день менструального цикла),
с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела
матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.
Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих
женщину. В целях подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные
препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по
1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 мес.
Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.
Маточные кровотечения, обусловленные персистенцией желтого
òåëà, являются следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза
прогестерона. Увеличение содержания прогестерона в крови и его дли-
тельная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во
время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроско-
пически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако
пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотече-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 165
нию способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репа-
ративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под
влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.
Характерна задержка менструации на 4–6 нед с последующими уме-
ренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании
определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и од-
ностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуко-
вом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело,
иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установ-
лен только после гистологического исследования соскоба слизистой обо-
лочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных
ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являют-
ся выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция
стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения,
как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематоч-
ная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка
частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая
и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндомет-
риоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия
внутриматочным контрацептивом. В целях дифференциальной диагности-
ки проводят УЗИ матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.
Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой обо-
лочки канала шейки и тела матки в целях гемостаза. После выскабливания
показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препарата-
ми типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их
назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней,
затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 мес.
Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК
наблюдаются редко.
МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль, развивающаяся из
мышечной оболочки матки. По морфогенетическим признакам выделяют
простые миомы матки (контролируемые мышечные гиперплазии), пролифе-
рирующие (истинные доброкачественные опухоли) и предсаркомы. На
ранних стадиях опухоль располагается в толще мышечной оболочки матки,
в последующем по мере роста формируются межмышечные, подбрюшинные
или подслизистые узлы, реже — межсвязочные. В 80% случаев образуются
множественные узлы миомы. Опухоль может поражать как тело, так и шейку
матки. Миома матки диагностируется у 15–17% женщин в возрасте старше
30 лет. При профилактических гинекологических обследованиях опухоль
впервые выявляют у 1–5% женщин.
Развитие миомы матки происходит в периоды функциональной актив-
ности репродуктивной системы (пубертатном, детородном и климактеричес-
êîì). Ó
2
/
3
больных детородного возраста развитие и рост опухоли
наблюдаются на фоне гормональных соотношений, свойственных нормально-
му менструальному циклу. В переходные периоды (пубертатный и климак-
терический), а также при дисфункции яичников в детородном возрасте
ведущую роль в развитии миомы матки приобретает дефицит прогестеро-
на — гормона желтого тела. Содержание внутриклеточных рецепторов
эстрогенов и прогестерона в узлах небольших размеров не изменено, но по
мере роста опухоли и при появлении в ней дегенеративных изменений
оно снижается. При миоме матки характерны указания на искусственные
аборты и малое число родов в анамнезе.
Клиническая картина зависит от возраста больной, локализации
и стадии развития опухоли, сопутствующей гинекологической экстрагени-
166 Ã ë à â à 21
тальной патологии. Основными признаками миомы матки являются
маточные кровотечения циклического или ациклического (при подслизис-
той миоме или межмышечных узлах опухоли с центрипетальным ростом)
ха-рактера, боли внизу живота и пояснице; реже отмечаются дизурические
явления, запоры. При подслизистой миоме могут возникать профузные
маточные кровотечения. Величина и интенсивность менструальной крово-
потери могут усиливаться при развитии некротических изменений в уз-
лах опухоли, наличии внутреннего эндометриоза или патологии эндомет-
рия. Трофические нарушения в узлах опухоли сопровождаются появлени-
ем локальных или разлитых болей в животе, симптомов раздражения
брюшины, изменений в крови. Сходная симптоматика возникает при
перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла. Ноющие, тянущие
боли в животе, интенсивность которых не меняется на протяжении
менструального цикла, характерны для больших и относительно медленно
растущих опухолей. При подслизистой миоме может произойти выворот
матки с «рождением» узла опухоли.
При миоме матки могут развиться железодефицитная анемия, расстрой-
ства водно-солевого и белкового обмена, гиповолемия. Репродуктивная
функция у больных снижена.
Диагноз обычно устанавливают на основании характерных жалоб,
данных бимануального гинекологического исследования, при котором
пальпируется увеличенная плотная матка с неровной узловатой поверхностью,
и результатов ультразвукового сканирования матки. Ультразвуковое скани-
рование — наиболее информативный метод диагностики миомы матки,
позволяющий следить за развитием опухоли в динамике. При подозрении
на подслизистую миому или деформацию полости матки за счет центрипе-
тального роста межмышечного узла выполняют гистероскопию и (реже)
метросальпингографию. При подготовке больной к операции или перед
началом консервативного лечения необходима четкая ориентация в состоя-
нии всех отделов репродуктивной системы: влагалищной части шейки
матки (кольпоскопия), слизистой оболочки канала шейки и тела матки
(раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки), маточных труб и яичников (ультразвуковое
исследование).
При относительно небольшой опухоли (размеры матки соответствуют
таковым при сроке беременности 7–12 нед) у женщин детородного возраста
с нерегулярным менструальным циклом дифференциальную диагностику
проводят с маточной беременностью; наиболее информативным методом
исследования для установления беременности является ультразвуковое
сканирование матки. Кроме того, независимо от возраста больных миому
матки дифференцируют с опухолями и кистами яичника; при этом необ-
ходимо учитывать данные анамнеза, бимануального исследования, в сомни-
тельных случаях решающее значение имеют ультразвуковое исследование
и лапароскопия.
Лечение. Больные должны находиться под диспансерным наблюдени-
ем гинеколога. Важное значение имеют выявление и лечение сопутствующих
гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, профилактика и лече-
ние железодефицитной анемии, нормализация нарушенных гормональных
соотношений. В процессе наблюдения уточняются форма и темп роста
опухоли и выделяются больные, подлежащие оперативному и консерватив-
ному лечению. Основные показания для плановой операции: патологическая
кровопотеря во время менструаций, приводящая к анемии; подслизистая
миома; быстрый рост опухоли; значительные размеры опухоли, превышаю-
щие размеры матки в сроки 14–15 нед беременности; трофические нару-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 167
шения в узлах опухоли; сочетание миомы матки с другими опухолями
репродуктивной системы, внутренним эндометриозом, атипическими измене-
ниями эндометрия. Картина острого живота, профузное маточное кровотече-
ние, перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли, «рождение» подслизис-
того узла являются показаниями для экстренного оперативного вмешатель-
ства. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация
матки с придатками) зависит от состояния шейки матки, эндометрия и яич-
ников. У женщин в возрасте до 38 лет при подбрюшинном и межмышечном
расположении узла (узлов) допустимы реконструктивно-пластические
операции — вылущивание узлов эндоскопическим доступом.
Консервативное лечение включает рациональный гигиенический режим,
диету с большим количеством сырых овощей и фруктов, препараты, содер-
жащие железо. В целях торможения роста опухоли применяют гестаге-
ны (норколут, дюфастон, утрожестан) в циклическом режиме с 16-го по
25-й день менструального цикла в течение 3–6 мес ежегодно; периодически
электрофорез йодида калия на надлобковую область. При сочетании миомы
матки с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и (или) гиперп-
лазией эндометрия гормональные препараты назначают на 6–9 мес с полу-
годовыми перерывами, иногда (женщинам старше 40 лет) дополнительно
рекомендуют малые дозы андрогенов (например, тестостерон). Аналогичное
лечение осуществляют и после реконструктивно-пластических операций.
Диспансерное наблюдение должно продолжаться и после оперативного
лечения (за исключением случаев полного удаления матки и придатков).
Прогноз при своевременной операции благоприятный. В редких
случаях из элементов опухоли (пролиферирующей миомы матки, предсарко-
мы) развивается саркома. После реконструктивно-пластических операций
возможны рецидивы. Если с момента выявления миомы проводят консерва-
тивное лечение с назначением гормональных препаратов, то вероятность
последующих оперативных вмешательств уменьшается примерно в 2 раза.
Профилактика включает соблюдение рационального гигиенического ре-
жима, применение современных средств контрацепции в целях исключения
искусственных абортов, нормализацию гормональных нарушений, адекватную
терапию акушерских осложнений, гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний. Следует избегать чрезмерной инсоляции, в возрасте старше
40 лет исключить неадекватные температурные воздействия (сауна и др.).
ОПУЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА чаще всего
встречаются в пожилом возрасте вследствие перенесенной во время родов
травмы, тяжелой физической работы (тяжелый труд вскоре после родов),
инволюционных процессов в половых органах, присущих пожилому возрас-
ту. Различают опущение матки (влагалища), неполное и полное выпадение.
Вместе с маткой и влагалищем часто выпадает стенка мочевого пузыря
(цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). Процесс прогрессирует.
Симптомы, течение. Тянущая боль внизу живота и поясничной
области, недержание мочи, запор, выпадение тела матки из половой щели. При
гинекологическом осмотре отмечают инволюционные процессы в половом
аппарате, нарушение целости мышц тазового дна, опущение или выпадение
стенок влагалища или матки (при натуживании). На стенках влагалища
и шейки матки часто возникают декубитальные язвы. Слизистые оболоч-
ки сухие, кожистые.
Лечение. Единственно надежным способом устранения опущения
и выпадения половых органов является оперативное вмешательство. При
решении вопроса об операции учитываются возраст пациентки, состояние
генеративной функции, необходимость сохранения половой функции, харак-
тер и выраженность жалоб, наличие сопутствующей экстрагенитальной
168 Ã ë à â à 21
и гинекологической патологии. Заместительная терапия коньюгированны-
ми эстрогенами (премарин по 1,25 мг в день перорально или в виде
влагалищных кремов) может оказаться эффективной как при самостоятель-
ном лечении опущения влагалища и матки при незначительных жалобах,
так и перед операцией (в течение 1–1,5 мес) для улучшения процессов
заживления тканей. Физические упражнения для укрепления мышц тазово-
го дна и брюшного пресса рекомендуются всем больным с опущением
и выпадением половых органов, в начальной стадии смещения с помощью
лечебной физкультуры иногда удается предотвратить операцию. Перед
операцией осуществляют тщательную санацию влагалища, лечение трофи-
ческих язв половых органов.
Хирургическое лечение заключается в укреплении мышц тазового дна
и связочного аппарата матки. В современной гинекологической практике
большинство реконструктивных операций, требующих вскрытия брюшной
полости, у пациенток детородного возраста с опущением и выпадением
матки осуществляется с использованием лапароскопического доступа. При
полном выпадении матки чаще всего производят ее влагалищную экстир-
пацию. В послеоперационном периоде рекомендуется лечебная физкульту-
ра, исключение тяжелых физических нагрузок.
ПАРАМЕТРИТ — воспаление околоматочной клетчатки. Возбудите-
ли — чаще всего золотистый стафилококк или эшерихия, нередко ассо-
циация микроорганизмов. Инфекция из матки и придатков распространя-
ется по лимфатическим путям. Особенно часто параметриты развиваются
при сочетании воспаления и травмы различных отделов половых органов
(послеабортные разрывы шейки матки, диатермокоагуляция и диатермо-
эксцизия шейки матки, операционная рана матки или придатков). Воспа-
ление обычно захватывает определенные области: от переднего отдела
шейки инфильтрат распространяется по латеральным краям мочевого
пузыря к передней брюшной стенке; от переднебоковых отделов шейки —
к пупартовой связке и боковым отделам живота; от заднебоковых отделов
шейки — к стенкам таза; от заднего отдела шейки — к прямой кишке.
Воспалительный инфильтрат может рассосаться, нагноиться или приобрес-
ти хроническое течение.
Симптомы, течение. Стойкое повышение температуры, приобретаю-
щее при нагноении интермиттирующий характер. Общее состояние боль-
ной в начале заболевания изменено мало, но при распространении
процесса определяются признаки интоксикации: бледность кожных покро-
вов, отсутствие аппетита, адинамия, головная боль. Появляются тупая боль
и тяжесть внизу живота, чувство давления на прямую кишку, иногда
дизурия, болезненность и затруднение акта дефекации. Показатели крови:
до нагноения обычно только стойкое и длительное повышение СОЭ; при
нагноении — в случае выраженного лейкоцитоза резкий сдвиг лейкоци-
тарной формулы влево. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. При
распространении инфильтрата к стенкам таза его верхняя граница может
определяться на уровне пупартовых связок, а по средней линии — клино-
видно по направлению к пупку. При перкуссии остей подвздошных костей
таза выявляется притупление звука, если инфильтрат достигает стенок таза
(симптом Гентера). Этот прием по разнице перкуторного тона помогает
обнаружить одностороннее или двустороннее поражение клетчатки. Харак-
терные данные получают при бимануальной пальпации, при которой
определяются укорочение и сглаживание влагалищных сводов, более выра-
женные либо по месту поражения отдельных слоев околоматочной
клетчатки (сзади, спереди или с боков), либо по всем отделам сводов при
тотальном распространении процесса. Матка полностью не контурируется,
поскольку целиком или частично включена в инфильтрат.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 169
Пальпация в начале заболевания малоболезненна, но при нагноении
становится болезненной. Признаками нагноения являются изменение
общего состояния и выявление участков размягчения инфильтрата. Ос-
ложнения: прорыв гнойника в свободную брюшную полость, прямую
кишку, мочевой пузырь. Дифференцировать необходимо от пельвиоперито-
нита, острого воспаления придатков матки, перекрута ножки опухоли
придатков матки, некроза узлов и миомы матки.
Лечение. В острой стадии воспаления применяют антибиотики
с учетом чувствительности к ним микрофлоры (полусинтетические пени-
циллины, канамицин, цефалоспорины, гентамицин и др.) в сочетании
с сульфаниламидами. Учитывая возможную роль анаэробов в развитии
процесса, полезно применять в течение 5–10 дней метронидазол (трихо-
пол) по 0,25 г 3 раза в день. Проводят инфузионную терапию. Показаны
холод на низ живота, обезболивающие средства. При нагноении вскрывают
гнойник путем задней кольпотомии с обязательным введением дренажной
Т-образной резиновой трубки на несколько дней. При распространении
гнойника к границам пупартовой связки его вскрывают со стороны брюш-
ной стенки (внебрюшинно). При переходе острой стадии в подострую и хро-
ническую назначают средства, способствующие рассасыванию инфильтрата:
микроклизмы с 2%-ным раствором йодида калия по 50 мл 1 раз в сутки,
легкое тепло. При длительном существовании инфильтрата применяют
глюкокортикостероидные препараты, преднизолон по 20 мг/сут (суммар-
ная доза 400 мг). При полной нормализации показателей крови —
ультразвук на низ живота. Через 4–6 мес после начала заболевания показано
курортное лечение с использованием сероводородных влагалищных ороше-
ний, грязевых влагалищных и ректальных тампонов, массажа. Заболевание
отличается медленным обратным развитием воспалительных явлений.
ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ — патологическое изменение струк-
туры и функции яичников на фоне метаболических нарушений, проявляю-
щееся увеличением обоих яичников и кистозной атрезией фолликулов,
расстройством менструального цикла (чаще по типу опсо- или аменореи),
ановуляторным бесплодием, гипертрихозом и в большинстве случаев
ожирением. Термины «первичные поликистозные яичники» (болезнь поли-
кистозных яичников, склерокистозные яичники, синдром Штейна—Левен-
òàëÿ) и «вторичные поликистозные яичники» (синдром поликистозных
яичников) ныне практически не употребляются.
Этиология, патогенез. По современным представлениям, поликис-
тозные яичники являются следствием хронической ановуляции, возникаю-
щей в результате нарушения образования и ритма выделения гонадотроп-
ных рилизинг-гормонов в медиобазальной зоне гипоталамуса. Опосредо-
ванно уменьшается количество вырабатываемых в гипофизе гонадотропных
гормонов и нарушается ритм их выделения, в связи с чем в яичниках за-
медляется процесс роста и созревания фолликулов (они не достигают
зрелости). В текаклетках фолликулов усиливается синтез андрогенов,
в гранулезных клетках — уменьшается образование из андрогенов эстроге-
нов. Повышение содержания в крови андрогенов и снижение уровня
эстрогенов по закону обратной связи вызывает увеличение выделения
гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижение выработки фол-
ликулостимулирующего гормона (ФСГ). Результатом является кистозная
атрезия не достигших зрелости фолликулов и ановуляция. Нарушения
выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и гонадотропных гормонов
гипофизом возникает обычно в пубертатном возрасте, поэтому при поликис-
тозных яичниках бесплодие чаще первичное. Интенсивность гипертрихоза
зависит от степени гиперандрогении, наиболее выражен этот симптом при
ожирении.
170 Ã ë à â à 21
Ановуляция сопровождается развитием гиперпластических процессов
в эндометрии в результате длительного воздействия эстрогенов при выра-
женном дефиците прогестерона. При поликистозных яичниках повышен
риск развития аденокарциномы эндометрия и рака молочных желез.
Высокий уровень андрогенов приводит к нарушению метаболизма липидов,
что способствует развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболева-
ний. При ожирении и гиперинсулинемии повышается риск развития
сахарного диабета.
Морфологические изменения яичников: склероз и утолщение белоч-
ной оболочки, гиперплазия клеток стромы, текаклеток и клеток ворот яич-
ников; кистозная атрезия фолликулов, достигающих в диаметре 4–8 мм.
Клинические проявления, диагноз. Одним из основных симптомов
поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла —
опсоменорея или аменорея; у 15–20% пациенток наблюдаются дисфунк-
циональные маточные кровотечения. Характерно ановуляторное бесплодие.
Отмечаются также гипертрихоз и (более чем в половине случаев) ожире-
ние универсального характера, сопровождающееся гиперинсулинемией и на-
рушением толерантности к глюкозе. При гинекологическом исследовании
выявляют увеличение обоих яичников. Тесты функциональной диагности-
ки свидетельствуют о наличии хронической ановуляции. Гормональный
статус характеризуется повышением уровня тестостерона и дегидроэпианд-
ростерона в плазме крови и увеличением экскреции с мочой 17-кетосте-
роидов. Проба с дексаметазоном выявляет снижение содержания назван-
ных гормонов в крови и их метаболитов в моче на 50–30% после введения
дексаметазона, что указывает на яичниковое происхождение андрогенов.
Отмечается также повышение в крови уровня ЛГ при снижении уровня
ФСГ, количественное соотношение их составляет 3 : 1.
Решающее значение для диагностики имеет УЗИ яичников; наиболее
информативно использование влагалищного датчика. При УЗИ обнаружи-
ваются увеличение в 2–6 раз размеров яичников, утолщение их капсулы, 8–
10 фолликулярных кист диаметром 4–8 мм, расположенных под капсулой
в виде ожерелья по краям гиперэхогенной стромы. При лапароскопии
выявляют увеличенные яичники, покрытые плотной белесоватой сглажен-
ной капсулой, с ветвящимися древовидными сосудами на поверхности.
Лечение направлено на восстановление фертильности, нормализацию
менструального цикла, уменьшение гипертрихоза, профилактику гиперплас-
тических процессов в эндометрии. При ожирении первый этап терапии —
снижение массы тела путем применения малокалорийной диеты с разгру-
зочными днями, витаминотерапии, дозированных физических нагрузок.
Вторым (при отсутствии ожирения — первым) этапом лечения
является стимуляция овуляции. Используется кломифена цитрат (клос-
тильбегит) в дозе 50–150 мг в день с 3-го или 5-го дня от начала
менструации или индуцированной менструальноподобной реакции в те-
чение 5 дней. Эффективность стимуляции овуляции оценивают путем
эхографического контроля за ростом доминантного фолликула и увеличе-
нием толщины эндометрия с 10-го по 16-й день менструального цикла.
Стимуляцию овуляции кломифенцитратом проводят в течение 3–4 менст-
руальных циклов. Этот препарат обладает антиэстрогенным эффектом,
в связи с чем при его приеме уменьшается количество и снижается
проницаемость для сперматозоидов слизи в канале шейки матки. Поэтому
при терапии кломифенцитратом рекомендуется применение этинилэстра-
диола в дозе 0,025 мг в день с 10-го по 16-й день менструального цикла.
Если при помощи кломифенцитрата не удалось восстановить овуляцию, то
в течение 3–5 менструальных циклов назначают гонадотропины. Со 2-го
или 5-го дня менструального цикла вводят человеческий менопаузальный
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана