Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 111
(но-шпа, папаверин) средствами. Обычно используют сибазон (диазепам)
в сочетании с анальгином, спазмолитиками.
Широко применяется для обезболивания родов ингаляция смеси закиси
азота и кислорода в соотношении 1 : 1. Этот метод обеспечивает адекватное
обезболивание при сохранении сознания, не вызывает угнетения дыхания
матери и плода. Газонаркотическую смесь подают в прерывистом режиме во
время схваток. Для достижения оптимальной аналгезии ингаляцию смеси
следует начинать за 10–15 с до того, как схватка станет болезненной.
Правильное применение данной методики обеспечивает полное обезболива-
ние у 60% и частичное у 40% рожениц.
В последние годы для обезболивания родов стали применять кроме
закиси азота трилен, метоксифлюран в смеси с кислородом при помощи
наркозных аппаратов различного типа (например, НАПП-2, портативные
приборы). По мнению многих авторов, метоксифлюран является лучшим
галогенизированным ингаляционным анестетиком для аналгезии в акушер-
стве, так как низкий коэффициент растворимости этого газа в крови
обусловливает быстрое начало фармакологического действия и быструю
элиминацию препарата. Кроме того, этот препарат практически не подвергается
метаболизму, а длительная ингаляция его в концентрации до 0,75 об.% во
II периоде родов не вызывает релаксации матки и увеличения кровопотери.
Малые дозы его не угнетают ЦНС матери и плода.
В акушерской практике для достижения фармакологического сна,
лечебного отдыха при затяжных родах, утомлении рожениц, дискоордина-
ции родовой деятельности применяется оксибутират натрия, обладающий
выраженным гипнотическим (снотворным) и более слабым аналгезирую-
щим эффектом. При внутривенном введении препарата в дозе 40–50 мг/кг
через 10–15 мин наступает глубокий сон. Оксибутират натрия применяется
в сочетании с другими седативными препаратами.
Адекватного уровня аналгезии у большинства рожениц позволяют дос-
тичь методы регионарной анестезии. Наиболее широко применяется эпиду-
ральная (перидуральная) анестезия, которую может проводить только анесте-
зиолог, в совершенстве владеющий этой методикой. Этот метод обеспечивает
снижение метаболического ацидоза, гипервентиляции, уменьшение выброса
катехоламинов и дистресс-гopмонов. Вазомоторная блокада способствует
улучшению маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки, что положи-
тельно влияет на состояние плода. В связи с этим эпидуральной анестезии
отдается предпочтение у пациенток с преэклампсией, сахарным диабетом
и другими заболеваниями, при которых нарушен плацентарный кровоток.
Она является методом выбора также при тазовых предлежаниях плода
и многоплодии. Абсолютным противопоказанием к эпидуральной анесте-
зии является угроза разрыва матки по рубцу.
Местный анестетик для обезболивания родов должен быть безопасным
для матери и плода и обеспечивать достаточную аналгезию с минимальным
моторным блоком, не ослабляющим силу потуг. В нашей стране в акушер-
ской практике чаще используют 2%-ный раствор лидокаина гидрохлорида
и 2,5%-ный раствор тримекаина. Обезболивание начинают при раскрытии
шейки матки на 4–5 см (исключение составляют роды при тяжелой форме
гестоза, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда анестетик вводят
с возникновением первых схваток). Вначале в эпидуральное пространство
вводят тест-дозу местного анестетика — 2–3 мл 2%-ного раствора лидока-
ина гидрохлорида или 2,5%-ного раствора тримекаина, через 5 мин еще 4–
6 мл. В дальнейшем введение местного анестетика повторяют при возобнов-
лении болей. Обычно действие лидокаина (и тримекаина) сохраняется
в течение 50 мин — 1 ч 50 мин после введения, причем оно постепенно уко-
112 Ã ë à â à 21
рачивается по мере развития родового акта. При возрастании интенсивнос-
ти болей дозу анестетика увеличивают до 10–15 мл указанных выше раст-
воров на одно введение. Введение местного анестетика прекращают, когда
головка плода опускается на тазовое дно. Оно может быть продолжено при
возникновении показаний к наложению акушерских щипцов, а также для
обезболивания зашивания разрывов или разрезов промежности. Суточная
доза 2%-ного раствора лидокаина и 2,5%-ного раствора тримекаина не
должна превышать 50–60 мл. У рожениц с тяжелым гестозом, бронхиаль-
ной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы эпидуральную
анестезию рекомендуется продолжать в течение 1–2 сут после родов
(длительная эпидуральная анестезия), что позволяет улучшить показатели
гемодинамики.
Неврологические нарушения (сонливость, галлюцинации, спутанность
сознания, судороги) при использовании лидокаина и тримекаина обуслов-
лены в первую очередь поступлением их в кровеносное русло в результате
проникновения в просвет крупных тонкостенных вен, а не прямым угнетаю-
щим действием на ЦНС. При передозировке этих препаратов возможно
угнетение сердечной деятельности пациентки вплоть до остановки сердца.
В последние годы для проведения эпидуральной анестезии в родах
стали использовать близкий по структуре к лидокаину бупивакаина гидро-
хлорид. 0,125%-ный раствор бупивакаина обеспечивает эффективную селек-
тивную аналгезию без значительной миорелаксации во II периоде родов
показаний к наложению акушерских щипцов обычно не возникает, в то
время как 0,25–0,5%-ный раствор вызывает выраженный моторный блок,
что приводит к слабости родовой деятельности и необходимости во мно-
гих случаях наложения акушерских щипцов.
Комбинация местного анестетика с адреналином (1 : 800 000) и липо-
фильными наркотическими анальгетика фентанилом (50–100 мкг) или
суфентанилом (10 мкг) позволяет улучшить качество аналгезии, снизить дозу
местного анестетика и уменьшить количество его побочных эффектов.
Пудендальная анестезия применяется для обезболивания потуг у роже-
ниц, которым противопоказано длительное и сильное мышечное напряжение
(при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, высокой степени миопии),
для обезболивания при наложении акушерских щипцов, а также в тех слу-
чаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана или неосуществима из-
за анатомических особенностей пациентки. Для пудендальной анестезии
обычно применяется 0,5%-ный раствор новокаина — по 50 мл раствора
вводится с каждой стороны в область седалищно-прямокишечной ямки.
Нередко пудендальная анестезия сочетается с перинеотомией.
ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННОГО. Пупочная рана
может стать входными воротами возбудителей инфекции. Развитие инфек-
ции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного
особенно строго следят за выполнением правил асептики и антисептики.
Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией,
надевает стерильные перчатки и маску. Пуповину отделяют в два этапа.
Первоначально на пуповину, обработанную 0,5%-ным раствором хлоргексиди-
íà â 70
î
этиловом спирте, после прекращения пульсации ее сосудов накла-
дывают зажимы, один — на расстоянии 10 см от пупочного кольца,
другой — отступя 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами
смазывают тем же дезинфицирующим раствором и перерезают стерильными
ножницами. Ребенка в стерильных пеленках переносят на пеленальный
столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. Акушерка повторно
обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и маску. Детский конец
пуповины вновь протирают дезинфицирующим раствором и туго отжимают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 113
между указательным и большим пальцами. С помощью специальных
стерильных щипцов на пуповину, отступя 0,5 см от пупочного кольца, на-
кладывают стерильную металлическую скобку Роговина, конец пуповинного
остатка отсекают на расстоянии 0,5–0,7 см от верхнего края скобки. Пупоч-
ную рану обрабатывают 5%-ным раствором перманганата калия или 0,5%-ным
раствором хлоргексидина глюконата в 70
î
этиловом спирте. Возможно
использование пленкообразующих препаратов. При резус-конфликте на
пуповину сразу после рождения накладывают зажим, после чего — шел-
ковую лигатуру на расстоянии 2–2,5 см от пупочного кольца. Пуповину
пересекают ножницами, отступя 2–2,5 см от лигатуры. Культю пуповины
завязывают марлевой салфеткой. Это дает возможность при необходимости
произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины ново-
рожденному.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ. Продолжитель-
ность — 6–8 нед. Наиболее выражены изменения со стороны матки (инво-
люция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна:
к концу первых суток — на уровне пупка, на 5-е сут — на середине рас-
стояния между лоном и пупком, к концу 10-х сут — за лоном. Внутренний
маточный зев закрывается к концу 10-х сут, наружный — в конце 3-й нед
после родов. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки
представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом
(кровь). Эпителизация этой поверхности происходит постепенно: на 10-е сут
эпителизируется внутренняя поверхность матки, за исключением плацентарной
площадки, в конце 3-й нед происходит полная эпителизация внутренней
поверхности матки. Соответственно, изменяется и характер послеродовых
выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов лохии обильные
кровянистые; с 6-го по 10-й день — обильные коричневые; с 11-го по 15-й
день — умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день — скудные беловатые.
С 3-й нед лохии становятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гор-
мона гипофиза на 3–4-й день после родов начинается секреция молока (мо-
лозиво, переходное молоко, зрелое молоко).
Течение. После родов родильница чувствует себя утомленной и нуж-
дается в отдыхе. Температура тела нормальная; однократное повышение
температуры может наблюдаться на 3–4-й день послеродового периода
вследствие проникновения микробов в полость матки или в результате
нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже
отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит
в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и моче-
испускание задержаны вследствие атонии кишечника и мочевого пузыря.
Ведение. Ежедневное врачебное наблюдение за общим состояниям
родильницы. Измеряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют
состояние молочных желез, инволюцию матки, характер лохий. Следят за
стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфек-
ции необходимо строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.
Здоровым женщинам через 6 ч после родов разрешают вставать на 15–
30 мин 1–2 раза (раннее вставание), назначают лечебную физкультуру.
Разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием
к раннему вставанию. На 3-и сут после родов при отсутствии стула ставят
очистительную клизму или назначают слабительное. При задержке
мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин или сульфат
магния, в случае неэффективности этих мер проводят катетеризацию мочево-
го пузыря. Питание полноценное с достаточным содержанием витаминов. Два
раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных
половых органов раствором перманганата калия (1 : 10 000). Если были
114 Ã ë à â à 21
наложены швы на промежность, то проводят «сухой туалет» (линию швов
на промежности не моют, а присыпают одним из антисептических порош-
ков). Молочные железы, начиная от соска и заканчивая подмышечной
впадиной, обрабатывают теплой водой с детским мылом до и после каж-
дого кормления и обсушивают стерильной ватой или марлей. Выписывают
родильницу на 4–6-е сут после неосложненных родов. Половая жизнь
разрешается не ранее чем через 6–8 нед после родов.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ. Задержка пос-
леродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади
(при длительном постельном режиме), замедленном ее сокращении, спазме
внутреннего маточного зева или скоплении в этой области остатков плод-
ных оболочек, сгустков крови.
Симптомы, течение. Замедленное сокращение матки (субинволю-
ция), резкое уменьшение объема лохий, чувство тяжести внизу живота,
температура тела нормальная, иногда субфебрильная. Лохиометру следует
дифференцировать с эндометритом. При эндометрите матка может быть не
увеличена, но болезненна при пальпации. Лохии мутные, с неприятным
запахом. Температура тела повышена, пульс учащен. Наиболее информатив-
ным дополнительным методом дифференциальной диагностики лохиометры
является УЗИ матки. При лохиометре переднезадний размер полости матки,
примерно в 6 раз больше, чем на данный день после родов при неосложнен-
ном течении послеродового периода. О наличии эндометрита свидетельству-
ют эхографические признаки фибринозного налета и газа в полости матки.
Лечение. Вакуум-аспирация содержимого полости матки и назначе-
ние после этого утеротонических препаратов — окситоцина, метилэргометри-
на (за 20 мин до введения этих средств для снятия спазма внутреннего
маточного зева в/м вводят но-шпу).
Профилактика. Правильное ведение родов и послеродового перио-
да. В послеродовом периоде необходимо следить за состоянием матки
(консистенция, размеры, чувствительность), характером и объемом лохий.
Послеродовая лечебная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого
пузыря и кишечника.
Послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс) возникает
на 3–4-е сут после родов в результате инфицирования раневой поверхности
в области промежности, вульвы, влагалища и шейки матки. Воспалитель-
ный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда
отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при осмотре промеж-
ности, входа во влагалище, исследования с помощью влагалищных зеркал
влагалища и шейки матки. Язва представляет собой раневую поверхность,
покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается
тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.
Лечение. Вскрытие раневой поверхности (раны) для обеспечения
свободного оттока отделяемого, удаление гнойных налетов и лечение,
направленное на активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных
налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10%
раствором хлорида натрия; турунду меняют ежедневно до тех пор, пока
рана полностью не очистится от гноя. В целях стимуляции формирования
грануляций в рану вводят марлевые тампоны, обработанные растворами
протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) — 10–20 мг препарата
растворяют в 0,25%-ном растворе новокаина. Проводят промывания ран
антисептическими растворами. После очищения раны от гноя назначают
аппликации с мазью Вишневского, левомеколем. Небольшие инфицированные
раны заживают вторичным натяжением; при обширных послеродовых
язвах иногда накладывают вторичные швы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 115
Послеродовой эндометрит. Причина — стафилококковая, стрептокок-
ковая, колибациллярная и другая инфекция. Развивается обычно в резуль-
тате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки
с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия (эндомиомет-
ðèò).
Симптомы, течение. Заболевание начинается на 3–4-й день после
родов. Повышается температура до 38 °С, пульс учащается, но частота его
соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти
не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по
ребрам матки» (место расположения крупных лимфатических сосудов),
лохии с примесью гноя, лохиометра с последующим нагноением (пиометра).
Заболевание протекает 8–10 дней.
Лечение. Рекомендуются постельный режим, антибиотики (в зависимо-
сти от вида возбудителя) в сочетании с сульфаниламидами, нитрофурана-
ми или метронидазолом, болеутоляющие и спазмолитические препараты.
Если эффект от терапии отсутствует, показано промывание матки раствора-
ми антисептических средств (например, этакридина лактата, диоксидина).
В случае задержки в полости матки сгустков крови, остатков плодного
яйца или децидуальной оболочки проводят вакуум-аспирацию матки, удале-
ние задержавшихся в ней элементов и промывание матки антисептически-
ми растворами. Назначают дезинтоксикационную терапию, средства, повыша-
ющие иммунологическую реактивность организма, витамины.
Послеродовой параметрит — следствие распространения инфекции
(стафило-, стрептококки, кишечная палочка и др.) лимфогенным путем из
послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудите-
лей инфекции в параметральную клетчатку способствуют разрывы шейки
матки и верхней трети влагалища. Воспалительный выпот быстро становит-
ся плотным, что придает характерную консистенцию пораженным тканям.
Симптомы, течение. Заболевание начинается остро на 2-й нед после
родов, сопровождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой
температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопутствует
параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или
отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстрапе-
ритонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных
влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плотный инфильтрат
(одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза. Дифференциальный
диагноз проводят с сальпингоофоритом, тазовым перитонитом и метротром-
бофлебитом.
Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обез-
боливающие средства, антибиотики, инфузии реополиглюкина, альбумина
и др.; глюкокортикостероиды (вместе с антибиотиками) при замедленном
рассасывании инфильтрата, препараты, повышающие иммунологическую
реактивность организма, витамины, в/в введение 10%-ного раствора хлорида
кальция. При нагноении инфильтрата — задняя кольпотомия.
Послеродовой сальпингоофорит — воспаление придатков матки; чаще
всего является осложнением эндометрита. Возбудители инфекции те же, что
и при эндометрите. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточ-
ным трубам (интраканаликулярно). Воспалительный процесс вначале захва-
тывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый
конгломерат.
Симптомы, течение. Заболевание развивается на 8–10-й день после
родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температу-
ры до 38–39 °С, ознобом, тахикардией, сильной болью в животе, тошнотой,
метеоризмом, перитонеальными симптомами. При влагалищном исследова-
116 Ã ë à â à 21
нии определяют признаки эндометрита и пастозность придатков матки
с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при паль-
пации. При гиперергическом течении процесса возможно нагноение
(пиосальпинкс, пиоварий) с угрозой развития диффузного гнойного пери-
тонита. Дифференциальный диагноз проводят с параметритом, тазовым
тромбофлебитом, острым аппендицитом.
Лечение. Постельный режим, лед на живот, механически и химиче-
ски щадящая пища, комбинации антибиотиков, воздействующих и на
анаэробные микроорганизмы, например цефалоспорины II и III поколений
(цефокситин, цефотенан, цефтриаксон и др.) в сочетании с клиндамици-
ном, метронидазолом, хлорамфениколом и др., обезболивающие препараты,
дезинтоксикационная инфузионная терапия, иммунотерапия (иммуноглобу-
лин), десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10%-ный
раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем возможны физиотерапевти-
ческие процедуры. В случае угрожающего или наступившего разрыва
пиосальпинкса или пиовара показана срочная лапаротомия и удаление
пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.
Послеродовой тазовый перитонит (пельвиоперитонит). Возбудителями
инфекции являются микробы септической группы, гонококк и др. Инфекция
распространяется в основном лимфогенным путем из матки.
Нередко бывает осложнением сальпингоофорита. Поражение брюшины
приводит к образованию серозного или гнойного экссудата. Процесс имеет
тенденцию ограничиваться областью таза.
Симптомы, течение. Возникает на 1–2-й нед после родов. Начало
острое: озноб, высокая температура, резкая боль внизу живота, метеоризм,
положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Через несколько суток
состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпиро-
ваться пограничная борозда, ограничивающая воспалительный процесс в та-
зу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только
резкую болезненность заднего свода влагалища. В последующие дни начина-
ет четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища
в виде купола.
Лечение. Строгий постельный режим, лед на низ живота, обезболиваю-
щие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики (в/м и через задний
свод влагалища путем его пункции), сульфаниламиды, иммунокорригирую-
щая и инфузионная терапия, витамины, сердечные средства. При выпячива-
нии заднего свода влагалища и скоплении значительного количества экс-
судата — кольпотомия и дренирование. После стихания острых явлений —
физиотерапия и курортное лечение.
Послеродовые тромбофлебиты могут возникать в поверхностных ве-
нах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних
конечностей. Тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей обыч-
но протекают на фоне варикозного расширения вен.
Симптомы, течение. Тромбофлебит вен матки (метротромбофлебит)
характеризуется субинволюцией матки, длительными кровянистыми выде-
лениями из влагалища, повышением температуры, учащением пульса. При
влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на
поверхности матки. Тромбофлебит вен таза развивается в конце 1-й нед
после родов, сопровождается высокой температурой, учащением пульса,
ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследовании на
боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены.
Пальпировать следует очень осторожно из-за опасности отрыва тромба.
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й нед
послеродового периода. Начало заболевания острое: боль в ноге и отек,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 117
повышение температуры тела, озноб, значительное учащение пульса (более
120 уд/мин). При объективном исследовании обнаруживается сглажен-
ность паховой складки пораженной конечности: пальпация в области бед-
ренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен
бед-ра болезненна. Отмечается также болезненность по ходу крупных
сосудистых стволов бедра и голени. Продолжительность заболевания до 6–
8 íåä.
Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей
возвышенное положение ног; ношение эластических бинтов или чулок;
антибиотики, препараты, обладающие противовоспалительными и антиагре-
гантными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота),
средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемо-
дез). Лечение антиагрегантами и (или) антикоагулянтами проводят под
контролем показателей свертываемости крови. Назначают гепарин или
низкомолекулярные гепарины (флаксипарин или фрагмин). При этом
величина протромбинового индекса не должна быть ниже 40–50%. Применя-
ют промедол, папаверин, новокаин в свечах.
При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сут-
ки назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) и гепарин
или фрагмин. В период выздоровления больной разрешают встать, если
температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутству-
ют ощущения ползания мурашек в конечностях.
Послеродовой сепсис развивается в различные сроки послеродового
периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура
постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемнен-
ное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов
наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое пора-
жение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем
клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных
очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается
на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах
посевов крови (на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагнос-
тика с острыми экстрагенитальными инфекциями.
Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое
витаминами. Важную роль играет санация первичного очага. Интенсивная
инфузионно-трансфузионная терапия включает введение плазмы, альбумина,
протеина, реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза, желатиноля, раствора
Рингера—Локка, гидрокарбоната натрия, 5–10%-ного раствора глюкозы,
спазмолитические препараты, сердечные гликозиды и др. Ежесуточное коли-
чество вводимой в целях дезинтоксикации жидкости должно составлять не
менее 3000–3500 мл в первую неделю и до 2000 мл во вторую неделю
лечения.
Антибактериальная терапия проводится одновременно 2–3 антибакте-
риальными препаратами, один из которых вводят в/в. Чаще применяют
антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах: цефа-
лоспорины (цефоксицин и др.), аминогликозиды (канамицина сульфат,
гентамицина сульфат), полусинтетические пенициллины (оксациллин,
метициллин). В целях воздействия на анаэробные бактерии могут быть
использованы препараты имидазольной группы (метронидазол), а также
левомицетии, линкомицин в сочетании с аминогликозидами. В целях про-
филактики бактериального шока проводят лечение, направленное на
улучшение микроциркуляции с обязательным введением гепарина и кор-
тикостероидов, по показаниям — ИВЛ и гипербарическую оксигенацию.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 дней
118 Ã ë à â à 21
заменяют антибиотики с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотера-
пию продолжают в течение 7–10 дней с последующей сменой препаратов.
Общая продолжительность терапии 14–20 дней. Кроме того, рекомендуются
применение гепарина, лечение, направленное на улучшение состояния
сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др. Для повышения имму-
нологической реактивности показано переливание антистафилококковой
гипериммунной плазмы, гамма-глобулина, цитратной свежей крови и др.
Профилактика сепсиса должна начинаться в женской консульта-
ции — санация очагов инфекции, своевременное лечение воспалительных
заболеваний женских половых органов, рациональное ведение и оздоровле-
ние беременных. В стационаре рекомендуется совместное пребывание мате-
ри и ребенка (в приспособленных для этого родовспомогательных учрежде-
ниях), когда происходит вытеснение госпитальных штаммов стафилококков
внебольничными штаммами микробов. Желательно уменьшение акушерских
операций, особенно кесарева сечения, и числа абортов. Необходимы свое-
временное лечение локализованных форм послеродовой инфекции, норма-
лизация микроциркуляции с помощью направленной инфузионной тера-
ïèè.
ПРЕГЕСТОЗ — ñì. Токсикозы беременных.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Выпадением петли
пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной
предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный
пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через
плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода,
говорят об их предлежании. Диагноз устанавливают при УЗИ и влагалищ-
ном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при голов-
ном предлежании плода, так как во время родов она прижимается к стенкам
таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение на
выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердце-
биения плода сразу после излития околоплодных вод.
Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленно-
локтевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда
предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. В случае выпадения петли
пуповины при головном предлежании плода производится кесарево сечение.
Если выпадение пуповины происходит при полном открытии шейки
матки и головке плода, находящейся в полости таза, показана операция
наложения акушерских щипцов. Выпадение петли пуповины при тазовом
предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других
осложнений, допускаются роды через естественные родовые пути. В случае
гибели плода производят плодоразрушающую операцию при наличии
акушерских условий.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — расположение ее впереди предле-
жащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизис-
той оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и анома-
лии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств
трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.
Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутренне-
го зева матки плацентарной тканью различают полное (центральное)
и неполное (боковое и краевое) предлежания плаценты. Если при откры-
тии зева на 4–6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят
о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе
с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное, или
неполное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты,
когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 119
внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых
путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном —
в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается
болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периоди-
ческие возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотече-
ние приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопо-
тере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов
матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как
отслоив-шаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.
Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследо-
вания, включая УЗИ. Всякое кровотечение в последние месяцы беременности
и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном
акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое
стояние предлежащей части плода. Нередко определяются тазовые предлежа-
ния и поперечное положение плода. При отсутствии ультразвуковой аппара-
туры диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за
опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторож-
но, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность
инфекции!) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточ-
ным зевом пальпируют губчатую ткань (полное предлежание) или губчатую
ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (непол-
ное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании
характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Ис-
следование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища
с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов
(рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и др.). В настоя-
щее время основным методом диагностики при исследовании плаценты
является ультразвуковой, позволяющий точно определить ее локализацию,
толщину и структуру. Дифференциальный диагноз проводят с преждевре-
менной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся
разрывом матки.
Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно
госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотече-
нии во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10–
20 мл 25%-ного раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи,
содержащие 0,02 г папаверина, 2–3 раза в день). В последнее время для
релаксации матки при преждевременном развитии родовой деятельности
с успехом применяют β-адреномиметические препараты (партусистен). Для
повышения свертываемости крови показаны витамин K по 0,015 г 3 раза
в день; переливание крови малыми дозами (по 100 мл); аскорбиновая кис-
лота — 300 мг в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы в/в. В связи с воз-
можностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного
режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности
возникновения кровотечения.
Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При
неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдо-
минальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению
служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание,
сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании
плаценты и умеренном кровотечении в I периоде вскрывают плодный
пузырь. При недостаточной родовой деятельности капельно вводят 5 ЕД
окситоцина. Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение продолжа-
ется, показано кесарево сечение, при глубоко недоношенном и нежизнеспо-
собном плоде, в ряде случаев как вынужденную меру накладывают кожно-
120 Ã ë à â à 21
головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей
части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осто-
рожно попытаться низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г.
Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно
противопоказана (разрыв матки!). Последовый и ранний послеродовой
периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому в
III периоде родов необходимо в/в ведение 1 мл окситоцина (5 ЕД)
в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе
с 40%-ным раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях
осматривают шейку матки с помощью зеркал.
Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении сани-
тарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявле-
нии и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний
матки.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА нормально расположенной пла-
центы. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы
поздних гестоза, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные
и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты
(перенашивание беременности, гиповитаминозы), перерастяжение матки
(многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаи-
вающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацен-
тарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку
матки кровью (внутреннее, или скрытое, кровотечение). Если кровь прони-
кает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное, или види-
мое, кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тромбо-
пластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоя-
нию гипофибриногенемии.
Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения.
Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться
клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы)
возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым,
болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При
наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопоте-
ри. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциаль-
ный диагноз проводят прежде всего с предлежанием плаценты, разрывом
матки, перекрутом ножки кисты яичника.
Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для
естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом
плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показани-
ем к экстирпации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь,
накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В III периоде
родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его са-
мостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). В пос-
леродовом периоде проводят инфузионно-трансфузионную терапию, профи-
лактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При крово-
течении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген
(до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5%-ного раствора в/в),
свежую донорскую кровь, свежезамороженную плазму, при тромбоцитопе-
нии — тромбоцитную массу.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ наступают при сроке беременности
от 28 до 37 нед. Прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед, по
номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам.
В России прерывание беременности в эти сроки считают преждевре-
менными родами только в тех случаях, когда новорожденный выживает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана