Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник трудов областной научной конференции Молодые ученые – Кузбассу. Взгляд в XXI век. Медико-биологические науки
.pdf
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
41
особенно когда речь идет о явлениях абдоминального сепсиса. При
проведении оперативного вмешательства по поводу распространенного
перитонита происходит генерализация токсинов и микробных агентов [1].
Повреждение легочного и печеночного фильтров обусловлено развитием
тканевой гипоксии и выходом кислых метаболитов, свободных радикалов
и других биологически активных веществ в системный кровоток [3]. Все
это делает весьма актуальным проведение исследований по
функциональному состоянию данной группы органов и систем в лечение
перитонита.
Цель исследования
Изучение особенностей центральной и периферической
гемодинамики и некоторых показателей метаболической активности
легких у больных с распространенным перитонитом и абдоминальным
сепсисом.
Материалы и методы
Работа представляла собой проспективное рандомизированное
исследование, проведенное у 14 больных с диагнозом: распространенный
перитонит (классификация В.С. Маят и В.Д. Федорова, 1970, 1973),
абдоминальный сепсис. Причины данного состояния распределились
следующим образом: 1)перфорации полых органов в 55%;
2)деструктивные формы панкреатита – 35%; 3)травмы паренхиматозных
органов – 10% случаев.
Диагноз абдоминального сепсиса [2] был выставлен на основании
следующих критериев: 1) абдоминальная локализация источника
инфекционно-воспалительного процесса; 2) показатели синдрома
системного воспалительного ответа (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение
значения лейкоцитарного индекса интоксикации, тахикардия, 3) признаки
органной дисфункции (гипербилирубинемия более 25 мкмоль/л,
концентрация мочевины крови более 20 ммоль/л при повышенных
показателях креатинина крови, признаки токсической энцефалопатии по
шкале Глазго менее 13 баллов).
Параметры оценки лабораторных данных включали в себя:
показатели клинического анализа крови (лейкоцитарный индекс
интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, 1941),
температура тела, частота сердечных сокращений (ЧСС) как показатели
синдрома системного воспалительного ответа [R. Bone, 1992],
объективизация тяжести состояния больных проводилась с
использованием шкалы SAPS (1984),
42 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
исследование гемодинамики инвазивной техникой с использованием
катетера Swan-Ganz и мониторинга показателей среднего давления в
легочной артерии (ДЛА ср), среднего давления заклинивания легочной
артерии (ДЗЛА ср), минутного объема кровообращения (МОК), общего
периферического (ОПСС) и легочного (ЛСС) сопротивления сосудов с
использованием монитора инвазивной гемодинамики «Siemens» и
компьютера сердечного выброса «Sirecust»,
концентрация молочной и пировиноградной кислот c расчетом
веноартериальной разницы (наборы биохимических тестов «Beringer
Mannheim») как показатель метаболических функций легких, общего
билирубина,
концентрация молекул средней массы (СМП) в двух фракциях как
показатель эндогенной интоксикации [Федоровский Н.М., 1993].
Все больные были стандартизированы по характеру оперативного
вмешательства (лапаротомия и лапаростомия по методике D. Steinberg,
1979) и проведению интенсивной терапии, полу и возрасту. Средний
возраст больных 52,5 года, мужчин 60 % и женщин 40 % наблюдений.
Полученные данные обработаны с использованием непараметрических
критериев оценки достоверности McNemar и корреляция Pearson,
достоверными считали показатели при р<0,05.
Полученные результаты и их обсуждение
При рассмотрении результатов инвазивного измерения центральной
гемодинамики (табл. №1) нами было зафиксировано достоверное различие
в показателях давления в легочной артерии у 43% больных с
распространенным перитонитом: легочная артериальная гипертензия с
первых суток интенсивного наблюдения. При этом показатели давления
заклинивания легочной артерии оставались примерно на уровне верхней
границы нормальных величин в течение первых трех суток наблюдения.
Максимальное значение легочной артериальной гипертензии имело место
в первые сутки послеоперационного периоды, вероятной причиной
данного состояния является эндотоксинемия и резорбция в стенке
кишечной трубки и брюшины в портальный, а далее в системный
кровоток.
У данной категории больных отмечены высокие показатели оценки
тяжести состояния по шкале SAPS: в первые сутки 22,8±2,1, во вторые
сутки 25,5±2,8 (при р=0,4), на вторые сутки 31±2,2 баллов (при р<0,05).
Прямая корреляционная связь между показателями данной шкалы и
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
43
величинами синдрома эндогенной интоксикации и легочной артериальной
гипертензии доказывает, что данное состояние следует расценивать ни как
банальный перитонит, но как синдром полисистемной недостаточности с
клинико-лабораторными признаками абдоминального сепсиса. Расчетная
летальность в данной категории составляет от 60 % и более, реальная
летальность в группе с нарушенными функциями барьерных органов
отмечена нами на уровне 85 %. Расчет оценки тяжести состояния по шкале
SAPS в группе больных с исходно нормальными показателями давления в
легочной артерии показал не более 20 баллов в первые сутки
исследования, выше 20 баллов у данной категории больных нами отмечено
не было.
У данной группы пациентов состояние печеночного фильтра
оказалось несостоятельным для коррекции портальной и спланхнической
эндотоксинемии и бактериемии, что привело к системному эффекту
эндотоксинов и развитию первых лабораторных и инструментальных (но
не клинических признаков) синдрома острого легочного повреждения
[3,4].
Одновременно с легочной артериальной гипертензией нами
зафиксировано увеличение концентрации общего билирубина, причем пик
гипербилирубинемии отметили на вторые сутки после санирующей
лапаротомии (табл. №2).
Проведенный анализ корреляции Пирсона показал прямую связь
между уровнем давления в легочной артерии и показателями общего
билирубина (r=0,7 при p<0,05). Данная корреляция подтверждает (в
известной мере) участие несостоятельности печеночного барьера в
профилактике острого легочного повреждения.
Корреляционная связь между уровнем давления в легочной артерии
и уровнем средних молекул (r=0,48 при p<0,05) так же способна
подтвердить относительную несостоятельность печеночного барьера и
участие легких в утилизации эндотоксинов из кровотока.
Реальность синдрома острого повреждения легких у данной
категории больных способно подтвердить и показатели веноартериального
градиента по молочной кислоте. Снижение этого показателя менее 0,3
ммоль/л способно на доклинической стадии (то есть до развития клиники
синдрома острого повреждения легких и рентгенологического его
подтверждения) патологического процесса способно определить наличие
напряжения метаболических функций легких и косвенно свидетельствует о
явлениях несостоятельности метаболического аппарата легочной ткани [4].
44 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
45
У данной категории больных в группе с исходной легочной
гипертензией показатель веноартериального градиента на вторые сутки
послеоперационного периода отмечался менее 0,3 ммоль/л. Отметили так
же корреляцию между уровнем давления в легочной артерии и
показателями веноартериального градиента по лактату (r=0,47 при р<0,05).
Характер интенсивной терапии будет направлен на поддержку функции
барьерных органов желудочно-кишечного тракта – печень и легкие
(«Способ доклинической диагностики синдрома дыхательных
расстройств», приоритетная справка №2000111785).
Выводы
1. Уровень среднего давления в легочной артерии по показателям
инвазивного мониторинга может являться доклиническим критерием для
характеристики острого легочного повреждения в первые сутки после
радикальной санирующей операции.
2. В случае определения диагностически значимых показателей среднего
давления в легочной артерии (выше 23 мм рт.ст.) в первые – третьи сутки
после санирующей операции требуется ранняя респираторная поддержка с
целью коррекции функций легких и гепатотропная терапия с целью
стабилизации этих барьерных органов.
3. Реальным признаком тяжести состояния больных с абдоминальным
сепсисом и распространенным перитонитом может являться
объективизация степени тяжести больных по шкале SAPS, эффективным
будет ее использование в динамике интенсивной терапии.
Литература
1. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость
кишечника.-М.,М.-1975.-275 с.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Буркевич С.З. Абдоминальный
сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему // Вестник
интенсивной терапии.-1997, №1.-С. 73-79.
3. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - М.,1988.-288 с.
4. Федеровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в
комплексном лечение перитонита. - Автореф….докт.мед.наук.Москва,1993.
5. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. - М.,2000.-222 с.
6. Чурляев Ю.А., Афанасьев А.Г. Способ прогнозирования развития
респираторного дистресс-синдрома взрослых при тяжелой черепномозговой изолированной травме. Патент РФ № 2085947.-Москва.,1997.
46 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
Е.А.Григорьева, И.Ф.Копылова
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Кемеровская государственная медицинская академия
В связи с социально-экономическим кризисом в стране, а вследствие
этого снижением уровня жизни населения наблюдается резкое ухудшение
эпидемиологической обстановки по туберкулезу и более злокачественное
его течение. На протяжении последних десятилетий ведущей формой в
структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания остается
инфильтративный туберкулез легких - 55-60% [1,2]. Представляют интерес
особенности клинико-рентгенологических проявлений данной формы в
современных условиях.
Изучены результаты обследования и лечения 200 больных
инфильтративным туберкулезом легких, находившихся в стационарных
отделениях ОПТД в 1998-1999 гг. Преобладали мужчины 78% (156 чел.).
При этом наиболее велик удельный вес больных в возрасте 18-29 лет (68
чел.) и 40-49 лет (62 чел.). Согласно литературным данным в 80-е годы
больший удельный вес отмечен среди лиц старшего и среднего возраста
(30-50 лет) [1]. Около 1/2 составили работники государственных
учреждений- 54% (108 чел.). Значительным оказалось количество
неработавших в трудоспособном возрасте без уважительной причины -
28% (56 чел.). Наличие отягощающих факторов имело место в 2/3 случаев
(72,5% - 145 чел.) Из них наибольший удельный вес составило пребывание
в местах лишения свободы - 26,5% (53 чел.), в том числе в последние 2
года перед выявлением заболевания-15,5% (31 чел.). Злоупотребление
алкоголем наблюдалось у 19,5% (39 чел.), злоупотребление курением18,5% (37 чел.) 3аболевания-синергисты имели место в 14,5% (29 чел.),
плохие материально-бытовые условия - в 13% (26 чел.). Реже отмечены
наркомания (4,5% - 9 чел.) и перемена места жительства (3% - 6 чел.).
Практически в половине случаев выявлен контакт с больными
туберкулезом легких (48% - 96 чел.), в том числе в 1/3 (36 чел.) - семейный.
Если ранее среди впервые выявленных больных инфильтративным
туберкулезом легких большую часть составляли выявленные при
профилактических массовых осмотрах [3], то на современном этапе в 2/3
случаев (62% - 124 чел.) поводом взятия на диспансерный учет стало
выявление туберкулеза при обращении в общую лечебную сеть и только в
1/3 случаев (38% - 76 чел.) - при профилактической флюорографии.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
47
Частота и степень выраженности отдельных клинических симптомов
у больных представлены в таблице №1.
Как следует из таблицы, наиболее частыми симптомами у больных
оказались кашель, выделение мокроты и общая слабость, наблюдавшиеся у
преимущественного большинства. Наиболее часто кашель был умеренно
выраженным, значительно реже типа покашливания и в единичных
случаях - выраженным. Кашель преимущественно сопровождался
выделением мокроты в небольшом количестве. Слабость, как правило,
носило умеренно выраженный характер. Менее чем в 1/2 случаев отмечено
повышение температуры тела, чаще - до субфебрильной, реже фебрильной, в единичных случаях - высокой. Умеренно выраженная
потливость наблюдалась в 1/3 случаях. Также в 1/3 отмечено снижение
массы тела, чаще умеренно выраженное. Относительно редко больные
жаловались на одышку, преимущественно умеренно выраженную.
Примерно с такой же частотой имела место боль в грудной клетке. Реже
наблюдалось снижение аппетита, кровохарканье, ознобы.
Таблица №1
Степень выраженности клинических проявлений у больных
инфильтративным туберкулезом легких.
Степень выраженности жалоб
слабая умеренная выраженная
Жалобы
Количество
больных
абс. % абс. % абс. % абс. %
Кашель 155 77,5 34 17 119 59,5 2 1
Мокрота 140 70 124 62 14 7 2 1
Слабость 129 64,5 8 4 119 59,5 2 1
Температура 89 44,5 52 26 33 16,5 4 2
Потли вость 82 411 6 3 72 36 4 2
Похудание 62 31 16 8 36 18 10 5
Одышка 58 29 3 1,5 54 22 1 • 0,5
Боли в грудной
клетке
39 19,5 6 3 33 11 - •
Снижение
19 9,5 10 5 8 4 1 0,5
аппетита
Кровохарканье 12 6 11 5,5 1 0,5 1 0,5
Озноб 6 3 2 1 4 2 - -
48 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
У 2/3 больных (68% - 134 чел.) начало заболевания было
постепенным при нарастании симптомов в течение 2 месяцев и более от
момента появления симптомов до обращения к врачу. В 12,5% (25 чел.)
случаев этот период составил более полугода. Значительно реже
заболевание протекало бессимптомно или начиналось остро (17% - 34 чел.
и 15% - 30 чел. соответственно). В связи с острым началом заболевания
больные получали неспецифическое противовоспалительное лечение по
поводу ОРВИ или пневмонии в общей лечебной сети сроком от 2 недель
до месяца.
При объективном обследовании обращает внимание
преимущественно удовлетворительное состояние больных, в части случаев
(6% - 12 чел.) средней степени тяжести и тяжелое. Изменения
перкуторного звука и характера дыхания над участком пораженного
легкого отмечены в 1/2 случаев. В 17% (46 чел.) выслушивались хрипы, в
том числе в 12% (24 чел.) - влажные.
Таблица №2
Сроки последнего флюорографического
обследования до взятия на учет в ОПТД.
Сроки
Количество больных
абс. %
до 6 мес. 27 13,5
от 7 до 12 мес. 91 45,5
от 13 до 24 мес. 25 12,5
более 24 мес. 57 28,5
Из данных представленных в таблице 2 следует, что 13,5% (27 чел.)
имело место, несомненно, быстрое развитие процесса, так как от
предпоследнего флюорообследования до выявления заболевания прошло
менее 6 месяцев. Более 1/2 больных обследовалось флюорографически
ежегодно. В тоже время в части случаев этот период составил более 2 лет
(прибывшие из других республик, неработающие, инвалиды). При этом
почти у 1/4 больных имелись посттуберкулезные изменения. Из клиникорентгенологических вариантов инфильтативного туберкулеза легких на
нашем материале преобладал облаовидный инфильтрат (54,5% - 109 чел.).
По данным рентгенобследования чаще встречалось поражение доли
правого легкого (47% - 94 чел.) У 18% (36 чел.) больных процесс был
двухсторонним. Одной из особенностей инфильтративного туберкулеза
легких является склонность к распаду. В изученной группе больных
полости распада отмечены у преобладающего большинства- 83% (166 чел.)
По данным литературы 80-х годов этот показатель был ниже (53,5 - 69,3%)
[2].
"Молодые ученые – Кузбассу"
Частота деструкции в зависимости от метода выявления.
Медико-биологические науки
49
Таблица №3
Метод выявления
Количество больных
всего с деструкцией
обращения 124 112
проф. осмотр 76 54
Деструкция чаще определялась у больных, выявленных при
обращении к врачу по поводу заболевания органов дыхания (90% по
отношению ко всей группе выявленных по обращению), реже - при
профилактическом флюороосмотре (71%). Частота бактериовыделения
среди изученного контингента больных составила 80% (160 чел.), в том
числе обильного (МБТ обнаружены бактериоскопией и посевом более 20
колоний) - 53,5% (107 чел.) случаев. У большей части больных
бактериовыделение выявлено бактериологическим методом - 46,5% (93
чел.). Только в 33,5% (67 чел.) оно установлено методом бактериоскопии,
из них простой бактериоскопией лишь в 25,5% (51 чел.). Последнее
свидетельствует о низком качестве бактериоскопии и недостаточном ее
использовании в общей лечебной сети и туберкулезных учреждениях.
Средний срок пребывания в стационаре составил около 3 месяцев.
Эффективность стационарного лечения характеризовалась прекращением
бактериовыделения в 90% (144 чел.), закрытием полостей распада в 73%
(123 чел.). Отсутствие динамики отмечено почти у 1/4 больных (43 чел.), в
том числе у 10% (15 чел.) имело место прогрессирование туберкулезного
процесса. При этом отсутствие динамики при сроке пребывания в
стационаре до 3 месяцев отмечено в 29,7% случаев, более 3 месяцев 28,2%. Разница незначительна. Следовательно, отсутствие эффекта не
зависило от срока пребывания в стационаре. Исходы заболевания на фоне
комплексного противотуберкулезного лечения в большинстве случаев
оказались благоприятными. По результатам обследования на нашем
материале на месте инфильтрата чаще отмечены очаговые и фиброзные
изменения- 63% (126 чел). В тоже время почти у 1/4 больных прогноз
оставался неблагоприятным, что было обусловлено нерегулярным
приемом противотуберкулезных препаратов, а также в 1/3 случаев (13 чел.)
лекарственной устойчивостью к 2 и более АБП.
Выводы
1. Наиболее частыми клиническими проявлениями инфильтративного
туберкулеза легких является умеренно выраженный кашель с небольшим
50 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
количеством мокроты и средней степени выраженности слабость к концу
дня. Начало заболевания преимущественно постепенное с длительностью
клинических проявлений до обращения к врачу от 2 месяцев и более.
Изменения перкуторных и аускультативных данных отмечено только в 1\2
случаев.
2. Инфильтративный туберкулез выявляется преимущественно при
обращении больных с жалобами к врачам общей лечебной сети и лишь в
1/3 при профилактической флюорографии.
3. Инфильтративный туберкулез в современных условиях
характеризуется большой распространенностью процесса с частым
образованием деструкции (83%) и бактериовыделением (80%), в 1/2
случаев обильным. При этом следует отметить недостаточное качество
бактериоскопического исследования мокроты в общей сети и туб.
учреждениях.
4. Инфильтративный туберкулез хорошо поддается лечению:
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, закрытие полостей
распада - 73%. Главной причиной отсутствия эффекта явилась
недисциплинированность больных в лечении. Реже сыграла
отрицательную роль лекарственная устойчивость МБТ.
Литература
1. Корецкая И.М., Москаленко Л.В. //Пробл. туб.- 1989.- №8.- с.27-29.
2. Саин О.Д. //Клинич. и инструмент. методы диагн. и лечение забол.
легких различной этиологии.: Сб.ст.- Кишинев,1988.- с.3-8.
3. Цуркан В.П., Збанц А.И., Мустяга И.А. //там же. - с. 27-3 1.
И.В.Егоров
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК: ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ
МЕЛАТОНИНОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Новокузнецкий филиал НИИ общей реаниматологии РАМН
Под термином «шок» объединяют ряд патологических состояний,
основным признаком которых является нарушение центральной и
периферической гемодинамики, развитие генерализованной гипоксии,
нарушение метаболизма, структуры и функции жизненно важных органов,
возникающих под влиянием различных по своей природе экстремальных
факторов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]