Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник трудов областной научной конференции Молодые ученые – Кузбассу. Взгляд в XXI век. Медико-биологические науки
.pdf
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
121
летне-осенний период года, являющегося маркером фекального
загрязнения основного водоисточника области (Биргер, 1986). По данным
городской санэпидемстанции г. Новокузнецка за период с 1991 по 1998 гг.
значения коли-индекса составили 2946667-6552000. Сниженные значения
этого показателя зарегистрированы в зимний период года, что обусловлено
ростом концентрации бактерицидных токсических веществ, поступающие
через промышленные стоки юга Кузбасса (Бородин, 1974). Замечено, что в
результате самоочищения в летний период года, когда деятельность
микроорганизмов-деструкторов, органотрофов максимальна, в среднем
течении воды р. Томи становятся чище и содержание микробов кишечной
группы определяется в пределах, допустимых ГОСТ 276-57. При взятии
проб ниже промышленных городов Междуреченска и Новокузнецка в
летний период наблюдались высокие значения коли-индекса.
Следовательно, водообмен за счет боковой приточности и
самоочистительные процессы ведут к снижению общего бактериального
числа и индекса кишечной группы в среднем течении. Учитывая этот факт
при строительстве Крапивинского гидроузла необходимо определить
вклад притоков в общий бактериальный и энтерофон будущего
водохранилища.
В связи с этим проведен анализ воды водоемов различного типа
водообмена: р. Томи (Холодный плес), левобережных притоков (рр.
Мунгат, Бунгарап Ажендарка), полупроточного водоема (Ажендаровский
затон).
Забор проб воды проводился центрально и в прибрежной части
водоемов. Для приготовления исследуемых образцов пробы воды
смешивались и анализируемый объем составлял два литра с каждого
района забора.
Пробы воды исследовались спустя 5-6 часов от момента забора.
Использовался стандартный набор методов для определения численности
гетеротрофов, аммонификаторов и энтеронаселения (Инструктивнометодические указания…, 1974).
Анализ проб воды, взятых с пяти точек забора показал, что
численность гетеротрофов колеблется от 11,73±0,21 млн. кл./л (№2) до
36,75±0,75 (№4). Минимальная численность микроорганизмов
зарегистрирована в притоке р. Томи – р. Бунгарап, характеризующейся
отсутствием по берегам населенных пунктов, что исключает вероятность
попадания бытовых и производственных стоков в воду (табл. №1). Однако,
численность аммонификаторов значительна и достигает максимальной
величины 3000,0±100,0 млн. кл./л. Приток протекает по лесной местности,
характеризуется развитой водной растительностью, является одним из
122 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
мест обитания бобровых семей, что играет немаловажную роль в
увеличении количества биогенных аминов, составляющих субстратную
основу для аммонификатов.
Таблица №1
Численность основных изучаемых групп бактерий выявленных в р. Томи и
ее левобережных притоках (млн. кл./л).
№
образца
Численность
гетеротрофов
Численность
аммонификаторов
Численность
энтеротроб.
Коли-
инд.
Коли-
титр
1*
2*
25,45±2,4 2525,0±100,0 2,15±0,15
11,73±0,21
3000,0±100,0 0,98±0,02
23800 0,04
920 1,1
р<0,01
3*
22,0±0,76
310,0±30,1
0,15±0,01
230 4,3
р<0,05
4*
5*
36,75±0,75 1337,5±200,0 1,7±0,2
30,64±0,5 610,0±30,0 0,14±0,006
9600 0,1
2300 0,4
1- р. Томь, Холодный плес; 2 - р. Бунгарап, 2 км от устья,
3 - Ажендаровский затон; 4 - Мунгат, 3 км ниже с. Арсеново; 5 - р. Ажендарка.
Количество энтеробактерий составило 0,98±0,02 млн. кл/л, при этом
значение коли-титра и коли-индекса – показатели санитарного состояния
водоема указывали на категорию чистой воды.
Увеличение численности сапротрофного комплекса, использующего
органические формы азота отмечалось в полупроточном водоеме №3 –
22,0±0,76 млн. кл/л, в котором обнаружено минимальное количество
аммонифицирующих микроорганизмов – 310,0±30,0 и энтеробактерий –
0,15±0,01 млн. кл./л (табл. №1).
Показатели коли-титра и коли-индекса свидетельствуют о чистоте
водоема, приближенным по бактериологическим показателям к питьевой
воде, чему способствует не только отсутствие стоков, но и
полупроточность водоема, ведущая к снижению смешивания вод р. Томи и
Ажендаровского затона. Это обстоятельство является причиной
формирования локальной экологической системы с высокой
очистительной, саморегуляторной функцией и миксотрофным типом
питания, что подтверждает сниженная численность гетеротрофоваминотрансформаторов. В пробе №5, вода, которая принадлежит высоко
проточной мелководной р. Ажендарке с множественными перекатами и
отсутствием глубоководных участков, численность гетеротрофов
увеличилась до 30,64±0,5 на фоне незначительного подъема населения
аммонифицирующих бактерий – 610,0±30,0 млн. кл./л. Энтеронаселение
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
123
водоема оказалось немногочисленным и составляло 0,14±0,006 млн. кл./л с
коли-титром - 0,4, что по факту соответствует качеству питьевой воды.
Увеличение плотности сапротрофного комплекса, представленного
различными таксономическими единицами, использующими органические
формы азота является следствием мелководья, пологих берегов и
повышенной миграцией преимущественно подвижных форм бактерий,
населяющих гидроморфные участки почвы прибрежной зоны.
Вода пробы №4 имела большую плотность структуры популяций, ее
численность была максимальной по сравнению с предыдущими образцами
и достигла 36,75±0,75 млн. кл/л. Это сопровождалось увеличением
аммонификаторов до 1337,5±200,0 млн. кл./л и энтеробактерий – 1,72±0,01
млн. кл./л (табл. №1). Увеличение микробного числа кишечной группы
отразилось на санитарных показателях водоема, величина которых
составила 9600 и 0,1 для коли-индекса и коли-титра соответственно.
Настоящие результаты являются свидетельством бактериальной
загрязненности водоема и это связано с его хозяйственным
использованием. Р. Мунгат имеет максимальную антропогенную нагрузку,
так как по ее берегам расположены населенные пункты (с.с. Арсеново,
Ключи и др.), бытовые стоки которых попадают в р. Томь.
В образцах воды, взятых из р. Томи исследуемые показатели воды
были значительными и составили: гетеротрофы – 25,45±2,4
аммонификаторы – 2525,0±100,0 и энтеробактерии – 2,15±0,15 млн. кл./л,
коли-индекс - 23800 и коли-титр 0,04. Замечено усиление доли
сапротрофного комплекса, участвующего в трансформации органического
азота. Рост плотности структуры популяции исследуемых микробов
является следствием увеличения органического субстрата.
Для установления происхождения органического субстрата в
исследуемых образцах воды изучались основные биохимические свойства
энтеронаселения (табл. №2).
Экспериментально подтверждено, что в образцах №1, №3, №4
имеется свежее фекальное загрязнение, так как присутствуют
лактозоположительные грамотрицательные представители, способные
выделять индол, и грамположительные формы. В Ажендаровском затоне
(№3), вода которого по санитарным показателям характеризуется как
чистая, присутствие органики обусловлено сформированным
гидроценозом, неотъемлеммой частью которого являются водные
животные (преимущественно класс рыб) и их резидентная флора, в
частности Enterococcus faecium (Биргер, 1986).
124 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
Таблица №2
Основные биохимические свойства энтеронаселения в пробах воды
№
образца
Подов название
Окр. по
Граму
Использование
лактозы
Образование
индола
Escherichia - + +
1
Salmonella - + +
Enterococcus + - -
2
Escherichia - - -
Salmonella - - -
Escherichia - - +
3
Salmonella - - -
Enterococcus + - -
Escherichia - - +
4
Salmonella - - +
Enterococcus + - -
5
Escherichia - - -
Salmonella - - -
В пробах №2 и №5 отсутствуют представители, позволяющие
выявить характер фекального загрязнения. Воду по бактериальным
санитарным показателям и биохимическим свойствам можно отнести к
категории чистой.
Таким образом, с пуском Крапивинского гидроузла максимальный
вклад в контаминацию кишечной группы внесет р. Томь, в частности,
южно-кузбасский промышленный комплекс. Несмотря на снижение колититра р. Мунгат он не достигает величины, регистрируемой в томской
воде, поэтому вклад в контаминацию кишечной группы не окажет
существенного влияния на санитарно-бактериологические показатели
будущего водоема. Результаты, полученные при изучении образцов воды,
взятой из левобережных притоков рр. Бунгарап и Ажендарки убедительно
демонстрируют положительное влияние на снижение энтеронаселения
водохранилища. Ажендаровский затон, представляющий полупроточный
водоем можно рассматривать как модель саморегулирующейся водной
экосистемы с высокой самоочищающейся функцией и отсутствием
бактериального загрязнения кишечной группы.
Литература
1. Биргер М.О. Справочник по микробиологии и вирусологии.-М.: Мед.,
1982.- 372с.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
125
2. Бородин К. А. Прогнозирование санитарного состояния р. Томи в связи
с разработкой схемы ее комплексного использования и охраны.- Дисс.
докт. мед. наук.- Омск, 1971. – 512 с.
3. Инструктивно-методические указания на обнаружение возбудителей
кишечных инфекций бактериальной и вирусной природы в воде.- М.,
1974.- 17с.
А.Ю.Милюков
ТАКТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
Смерть в течение первых трех часов с момента травмы составляет
30% летальных исходов сочетанной и множественной травмы, одной из
причин которой являются повреждения таза [4]. Инвалидность составляет
25-55% [5]. 60% -78% пострадавших – лица молодого, трудоспособного
возраста с преобладанием мужчин (63,75%) [1, 3]. На сегодняшний день не
предложено оптимальной тактики лечения пациентов с повреждениями
таза, которая бы учитывала общее состояние пациента и характер
повреждения. Не существует единодушного мнения о показаниях, сроках и
объеме выполнения лечебно-диагностических мероприятий [2, 6, 7].
Решение этой проблемы является не только медицинской, но и важной
социальной задачей, в таком индустриально развитом регионе, как
Кузбасс.
Цель работы
Разработать комплекс лечебных мероприятий направленный на
снижение летальности и инвалидности у больных с повреждениями
тазового кольца при политравмах.
Материал и методы
Работа основана на анализе лечения 186 больных с повреждениями
тазового кольца, 90 из которых (основная группа) лечились в отделении
травматологии и ортопедии МСЧ (ГНКЦ ОЗШ) с 1994 по 2000 гг.
Контрольную группу составили 96 больных, которые лечились в ГБ №1 г.
Новокузнецка, ОКОХБВЛ г. Прокопьевска и были подвергнуты
ретроспективному анализу. В работе использованы клинический,
126 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
рентгенологический, оптико-топографический, статистический методы
исследования.
Содержание работы
Нами предложена тактика лечения, в зависимости от тяжести общего
состояния пациента, по степени шока (I, II, II, IV), и тяжести повреждения
таза, по классификации M.Tile (1986), (типы А, В, С), (рис.1). В ее основу
положен принцип, что лечение повреждений тазового кольца должно
отвечать требованиям проведения противошоковых мероприятий и
требованиям лечения внутрисуставных повреждений, т.е. максимально
точной репозиции и жесткой ранней фиксации поврежденных структур. В
процессе исследования все больные в обеих группах распределялись в
группы и подгруппы в зависимости от степени шока, тяжести повреждения
таза, наличия сочетанных повреждений, способов лечения (оперативный
или неоперативный), объема выполненных диагностических мероприятий
(использование КТ-исследования), способам оперативного лечения
(внешний, погружной или комбинированный остеосинтез), срокам
фиксации в аппарате.
Стабильное
А1, А3-бе з смещения
отломков
А2-кроме бифок а льн ых
Консерва тивное
лече ние
Рис.1. Схема лечения больных с повреждением тазового
Общее состояние пациента
•
Отсутствие шока
Шок I, II
•
Тяжесть повреж дения
тазово го кольца
Стабильное
А1, А3- с смещением
отломков
А2-бифок аль ные
Вне шни й
остеосинтез
( стержневой аппарат )
Частично-стаби льное
( пластины, винты )
кольца при политравме.
( тип В )
Погр уж ной
остеосинтез
•
Шок III, IV
Стабилизация та за
( аппарат внешней фик с ац и и )
Нестабиль н ое
( тип С )
Комбинированный
остеосинтез
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
127
Для изучения диагностических возможностей раннего
использования компьютерной томографии для выбора оптимальной
тактики оперативного лечения больных с повреждениями тазового кольца
в основной группе, был проведен сравнительный анализ с контрольной.
При шоке III, IV степени нами производилась стабилизация таза
только аппаратом внешней фиксации (рис.1).
При шоке I, II степени, с целью определения дальнейшей тактики
лечения, ориентируемся на тяжесть повреждения тазового кольца (рис.1).
Консервативное лечение использовалось у 45 (50%) пациентов с
повреждениями тазового кольца типа А1 и А3 без смещения отломков, А2
(кроме бифокальных) и В без смещения отломков. Средние сроки
активизации достоверно различались: в основной (тип А-22 и В-33 дня), а
в контрольной (типА-34, В-60 и С-74 дня). Наиболее вероятно, что в
контрольной группе в подгруппу стабильных повреждений попадали
больные с В и С типами, что, безусловно, привело к удлинению средних
сроков активизации.
При повреждениях типа А1, А2, В и С выполняли оперативное
лечение различными способами (внешняя фиксация стержневым
аппаратом, погружной или комбинированный остеосинтез). Внешней
остеосинтез произведен 36 (40%) пациентам основной группы, 24 (26,7%)
в качестве самостоятельного метода, а 12 (13,3%) - в комбинации с
погружным методом. Репозиция вертикального смещения производилась
нами во время операции при помощи оригинального устройства (патент №
2153859) и только после этого осуществлялся монтаж аппарата.
Погружной остеосинтез был произведен у 21 (23,3%) пациента, причем у 9
(10%) в качестве самостоятельного метода, а у 12 (13,3%) в комбинации с
внешней фиксацией. Чаще выполнялся синтез заднего полукольца
спонгиозными винтами - у 18 пациентов, переднего полукольца
выполнялся у 8, вертлужной впадины у 4 и при краевых переломах
подвздошной кости у 5 пациентов. При точной репозиции отломков
качество и продолжительность гемостаза, вследствие смыкания костной
раны значительно выше, чем при нерепонированном переломе. Такие
операции технически сложны, сопровождаются кровопотерей, поэтому для
их выполнения требуется качественное анестезиологическое пособие и
качественное восполнение кровопотери при помощи интраоперационной
аппаратной реинфузии. Комбинированный остеосинтез применен у 12
(13,3%) пациентов, причем в 66,7% случаев при тяжелых повреждениях
тазового кольца.
При сравнении средних сроков активизации (от 13 до 15 дней) в
зависимости от метода лечения оказалось, что способ остеосинтеза не
128 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
оказывает достоверного влияния на средние сроки активизации (Р>0,05),
на этом основании можно сделать вывод, что при всех использованных
нами способах стабилизации тазового кольца, была достигнута примерно
одинаковая степень жесткости фиксации. Это косвенно может говорить об
оптимально выбранном методе остеосинтеза, который был адекватен
тяжести повреждения таза.
Результаты лечения и их обсуждение
1. Летальность в нашем исследовании составила 5,5%.
2. Средние сроки пребывания в реанимации достоверно меньшие
(Р<0,05),в основной группе (4,4±0,81 дня), чем в контрольной (9,97±1,18
дней), а у оперированных больных основной группы различия выражены
еще больше, чем в контрольной (P=0,0001), что подтверждает
необходимость раннего оперативного вмешательства.
3. Средние сроки стационарного лечения в основной группе достоверно
меньшие (31,92±1,92), чем в контрольной- (48,93±3,52 дней). Это связано с
уменьшением этого показателя в подгруппе оперированных пациентов, в
которую вошли больные с наиболее тяжелыми повреждениями таза (тип
С): в основной группе (43,18±3,51 дней), в контрольной (75±11,09 дней).
4. Первичная инвалидность в нашем исследовании составила 8,2%, причем
у всех пациентов причиной ее явились сопутствующие сочетанные
повреждения.
5. Средние общие сроки лечения в основной группе (71,97±11,61 дней)
достоверно увеличивались от легких к тяжелым повреждениям, во всех
подгруппах (тип А- 35,08±2,58, В- 71,83±10,33 и С- 109±21,33 дней).
6. Из осложнений мы отметили 3 случая воспаления мягких тканей в
местах выхода стержней, которое было вызвано нарушением правил
асептики во время перевязок в тот момент, когда больные находились на
амбулаторном лечении.
7. Положительные функциональные результаты лечения (по шкале Majeed
S.A. (1989)), достигнуты у 95% больных у больных основной группы. При
сравнении с контрольной группой, выявились достоверные различия, как
по отличным, так и по неудовлетворительным результатам лечения на
момент выписки из стационара, так и через 12 месяцев (Р<0.05).
8. С целью привнесения в оценку результатов лечения объективных
критериев, мы использовали метод оптической топографии у 45
пациентов. Степень компенсации постурального баланса оценивали с
функциональными пробами создания исскуственного косого таза и
поочередного переноса веса тела из двухопорного стояния в одноопорное,
а также с помощью предложенного нами способа оценки эффективности
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
129
лечения больных с повреждением тазового кольца (патент №2157097). При
анализе перемещения оси тела и по степени изменения углов наклона таза
во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, выявилось,
что адаптационная способность мускулатуры к нагрузке в основной
группе, в сравнении с контрольной, выражена больше.
Выводы
1. Выбор тактики лечения больных с повреждениями тазового кольца при
политравме зависит от тяжести состояния пациента и тяжести
повреждения тазового кольца. Показаниями для оперативного лечения
являются повреждения типов В, С, бифокальные А2, а также А1 и А3 со
смещением отломков. Оперативное лечение должно выполняться при
поступлении пациента.
2. При шоке III, IV степени показана стабилизация тазового кольца
аппаратом внешней фиксации. При отсутствии шока и шоке I, II степени
показан один из видов остеосинтеза (внешний, погружной или
комбинированный) в зависимости от типа повреждения. Открытую
репозицию целесообразно производить с интраоперационной аппаратной
аутогемотрансфузией.
3. Для выбора оптимальной тактики оперативного лечения необходимо по
данным компьютерной томографии таза, оценить характер повреждения
задних структур и степень смещения костных отломков. Исследование
должно включать трехмерную реконструкцию таза и выполняться в
максимально ранние сроки при поступлении.
4. Разработанное устройство для репозиции костей таза, позволяет
производить интраоперационную репозицию при В и С типах в трех
плоскостях.
5. Наиболее информативным методом оценки функциональных
результатов лечения больных с повреждениями тазового кольца является
метод оптической топографии, который позволяет оценить степень
адаптационных возможностей опорно-двигательной системы.
Литература
1. Иванов В.И., Великий О.И., Нерянов Ю.М. Особенности лечения
переломов костей таза у больных с множественной травмой//Ортопедия,
травматология и протезирование.– 1992.– № 2.– С.39– 45.
2. Лобанов Г.В. Комплексное лечение нестабильных повреждений таза
при политравме //Диагностика и лечение политравм: IV пленум Рос.
Ассоц. Ортопедов-травматологов: Матер. Всерос. Конф., г.ЛенинскКузнецкий, 8-10 сент. 1999г./ ГНКЦ ОЗШ. – Ленинск-Кузнецкий, 1999.–
С.242– 243.
130 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
3. Лысенко О.В. Особенности экспертных критериев при оценке
переломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте:
Автореф.дис… канд. мед. наук.– Барнаул, 1995.– 24с.
4. Оказание скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и
множественной травмой на догоспитальном этапе: Метод. пособие для
врачей СМП/Сост.: В.А.Соколов, В.И.Потапов.– М., 1997.– 89с.
5. Черкес-Заде Д.И. Оперативное лечение посттравматических
деформаций таза// VI съезд травмтологов и ортопедов России: Тез.
докл., г.Ниж. Новгород, 9-12 сент. 1997г./ Нижегор. НИИ травматологии
и ортопедии. - Ниж. Новгород, 1997.– С.467.
6. Rommens P. M. Diagnostic procedures in spine, pelvic, and extremity
injuries// The Integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours/Eds.
R.J.A.Goris, O.Trents.– Berlin, 1995.– C.142– 156.
7. Stabilization of U-shaped sacral fractures using percutaneous iliosacral
screws: technique and early results/ S.E.Nork, G.V.Russell, C.B.Jones,
M.L.C.Routt//Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de
Traumatologie: Final program and abstract book: 21
st
Triennial World
Congress, Sydney (Australia), 18-23 April, 1999.–Sydney, 1999.– P.365.
Е.В.Молочков, А.В.Козлов, О.А.Якушин
ПЕРВИЧНАЯ АРТРОПЛАСТИКА И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
В различных отраслях промышленности частота повреждений кисти
составляет от 39 до 60% от всех травм опорно-двигательного аппарата. На
уровне пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов
повреждения составляют до 60% от всех травм кисти [1]. Наиболее
тяжелыми последствиями этих травм являются анкилозы и дефекты
суставов пальцев, приводящие к резкому ограничению функции кисти.
Анализ литературных источников свидетельствует о том, что
проблема восстановления подвижности суставов далеко не решена.
Возникающие в посттравматическом периоде деформации пальцев,
фиброзные изменения капсуло-связочного аппарата, несостоятельность
скользящих структур и рубцовые изменения мягких тканей зачатую
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]