Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник трудов областной научной конференции Молодые ученые – Кузбассу. Взгляд в XXI век. Медико-биологические науки
.pdf
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
161
премедикации, до индукции в наркоз; II – в наиболее травматичный
момент операции; III – сразу после окончания оперативного
вмешательства. Средняя продолжительность операции составила 84±18
минут.
Результаты и их обсуждение
Достоверных различий показателей исходного состояния больных в
контрольной и исследовательской группах зафиксировано не было. У
больных отмечалась умеренная тахикардия, АД систолическое было в
пределах 120-140 мм рт. ст. По результатам биохимического исследования
венозной крови наблюдалось небольшое повышение уровня молочной
кислоты и умеренно повышенная активность процессов
свободнорадикального окисления, превышающая значения
физиологической нормы на 20-30%.
У больных контрольной группы изменения параметров
гемодинамики и биохимических показателей свидетельствуют о
неадекватности нейровегетативной защиты во время оперативных
вмешательств (см. таблица №1). Нарушения микроциркуляции, вызванные
ростом ОПСС, приводили к усилению процессов пероксидации и
накоплению молочной кислоты. На этапах анестезии происходил
неуклонный рост концентрации продуктов перекисного окисления
липидов ПОЛ (ДК, К и Тр) и молочной кислоты (МК). Концентрация
лактата нарастала в травматичный момент с 3,91 ±0,40 ммоль/л до 4,58
±
0,37 ммоль/л, к моменту окончания операции – до 5,34 ±0,47 ммоль/л (что
на 36% выше исходного уровня, р<0,05).
В исследовательской группе происходили несколько иные
изменения. К концу операции сердечный индекс (СИ) был выше на 15% (с
2
3,54±0,26 до 3,04±0,16 л/мин*м
2,64±0,16 л/мин*м
2
, р<0,01), минутный объем кровотока (МОК) – на 27,6%
, р<0,05 в отличие от: с 3,61±0,21 до
(р<0,05), ОПСС снижалось на 65,7% (р<0,05). Снижение среднего АД и
увеличение ЧСС происходило в соответствии с фармакодинамическими
свойствами применяемого барбитурата. АД снижалось за счёт повышения
ёмкости сосудистого русла [6]. Снижение ОПСС стало следствием
угнетения сосудодвигательного центра продолговатого мозга, что на фоне
адекватной инфузионной поддержки проявлялось умеренным снижением
тонуса ёмкостных сосудов и улучшением тканевого метаболизма.
Нормализация тканевой перфузии у больных исследовательской
группы отразилась в снижении активности процессов перекисного
окисления липидов. Содержание первичных продуктов ПОЛ – диеновых
162 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
конъюгатов (ДК) поэтапно уменьшалось, в травматичный момент на
46,7%, а к концу операции на 60% по сравнению с контрольной группой.
Концентрация вторичных продуктов ПОЛ – кетодиенов и триенов (К и Тр)
также снижалась: на 39,3% в травматичный момент и на 60% к концу
операции по сравнению с контрольной группой. Содержание лактата к
концу оперативного вмешательства составляло 36,3% от концентрации его
у больных контрольной группы (таблица №2). Также нами был проведен
корреляционный анализ между величиной ОПСС и концентрацией МК,
демонстрирующий поэтапное возрастание корреляционной зависимости
этих параметров (к концу операции коэффициент корреляции 0,894).
Таблица №1
Гемодинамические и биохимические показатели на этапах
анестезиологического пособия у больных контрольной группы (M±m),
n=20.
Показатели
Этапы анестезиологического пособия
I II III
АД сист., мм рт. ст.
АД ср., мм рт. ст.
ЧСС, уд/мин
УО, мл
МОК, л/мин
2
СИ, л/мин*м
ОПСС, дин*сек*см
-5
МК, ммоль/л
ПВК, ммоль/л
ДК, усл. ед. опт. пл
К и Тр, усл. ед. опт. пл
132,2±7,3
98,1±6,2
108,1±3,3
58,7±5,1
5,95±0,28
3,61±0,21
1387,2±121,3
3,91±0,4
0,286±0,028
2,24±0,14
0,41±0,02
140,1±8,5
105,3±6,8
94,3±5,4*
54,7±3,6
5,33±0,17*
3,09±0,1*
1678,5±101,3*
4,58±0,37
0,274±0,024
2,74±0,17*
0,56±0,06*
136,4±4,7
97,5±3,4
89,5±4,5*
51,4±2,1*
4,58±0,2**
2,64±0,16**
1970,7±114,3**
5,34±0,47*
0,270±0,029
2,96±0,21*
0,60±0,04**
Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01 – достоверность по отношению к
исходным данным.
Таким образом, методика ТВА на основе синтетических
анальгетиков и метогекситала натрия у пострадавших с
гипердинамическим типом кровообращения нормализует показатели
центральной и периферической гемодинамики, обеспечивает адекватную
нейровегетативную защиту от операционного стресса и восстанавливает
доставку кислорода ишемизированным тканям. Тем самым, снижается
интенсивность процессов перекисного окисления липидов и
восстанавливается аэробный метаболизм.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Гемодинамические и биохимические показатели на этапах
анестезиологического пособия у больных основной группы
Медико-биологические науки
(M ± m), n=25.
163
Таблица №2
Показатели
Этапы анестезиологического пособия
I II III
АД сист., мм рт. ст
АД ср., мм рт. ст
ЧСС, уд/мин
УО, мл
МОК, л/мин
СИ, л/мин*м
ОПСС, дин*сек*см
2
-5
МК, ммоль/л
ПВК, ммоль/л
ДК, усл. ед. опт. пл
К и Тр, усл. ед. опт. пл
136,2±6,4
96,5±5,8
103,1±6,5
60,4±3,2
6,01±0,35
3,54±0,26
1479,1 ±207,5
3,84±0,29
0,291±0,028
2,44±0,19
0,52±0,04
108,5±5,3*
83,3±3,5*
84,5±6,3
50,4±3,7*
5,26±0,21*
3,01±0,15*
1154,3± 112,1*
2,52±0,18*
0,278±0,021
1,46±0,21*
0,36±0,06*
112,3±5,7*
79,4±4,2*
97,8±4,7*
54,7±2,9*
5,31±0,20*
3,04±0,16*
1189,5± 124,3*
1,94±0,17**
0,294±0,029
1,18±0,22**
0,25±0,05**
Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01 – достоверность по отношению к
исходным данным.
Литература
1. Астахов А. А. Физиологические основы биоиммунного мониторинга
гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр») // Уч.
пособие для врачей анестезиологов. - Том I.- Челябинск, 1996.- 174 с.
2. Ершова И. Н. Оперативные вмешательства у пострадавших с
травматическим шоком и их анестезиологическое обеспечение // В кн.:
Травм. шок: Респ. сб. науч. тр. - Л., 1982. - С.75-82.
3. Крузе Дж. А. Клиническое значение определения лактата крови //
Анестезиол. и реаниматол. - 1997.- № 3.- С.77-82.
4. Муллов А. Б., Васильев С. В., Слепушкин В. Д. Сравнение методов
анестезиологического пособия у больных с шоком // В кн.: Оказание
специализированной помощи при неотложных состояниях. - Изд. НИИ
СП им. Н. В. Склифосовского. - М., 1995.- Т. 95 - С.161-162.
5. Усенко Л. В., Шифрин Г. А. Концепция антиноцицептивного
обезболивания. - Киев " Здоровье ", 1993. - 192с.
6. Швилден Х. Биодиспозиция внутривенных анестетиков // В кн.: X
Всемир. конг. анестезиол. (Гаага, Нидерланды, 12-19 июня 1992г.)- Акт.
пробл. анестез. и реаниматол. (Освежающий курс лекций, пер. с англ.).Архангельск, 1993.- С.104-105.
164 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
7. Bogetz M. S., Weiskopt R. B., Roizen M. F. Ketamine increases catechols,
but causes cardiovascular depression & acidosis in hypovolemie swine //
Anesthesiology.- 1982.- v.57.- P.28-29.
8. Champion H. R., Sacco W. T., Copes W. S. et al. A revision of the trauma
score // The Journal of Trauma.- 1989.- v.29.- P.623-629.
C.В.Раушкина
ОСОБЕННОСТИ КОЛЕБАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПЕРВОБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Кемеровская государственная медицинская академия
Кемеровская городская клиническая больница №3
Кардиоритм, отражая законченный цикл сердечной деятельности,
является носителем информации гуморально-гормональной регуляции,
обмена энергией, метаболизма и, в конечном итоге, адаптационноприспособительных процессов. Определение медленных колебательных
процессов гемодинамики (МКПГ) при помощи спектральной экспрессдиагностики (СЭД) является наиболее информативным неинвазивным
методом количественной и качественной оценки вегетативной регуляции
сердечного ритма[1,2].
В последнее время исследования МКПГ стали широко
использоваться для прогнозирования течения беременности и родов при
некоторых видах акушерской патологии. Исследований, посвященных
особенностям колебательных процессов гемодинамики при аномалиях
родовой деятельности, в литературе не представлено [3-5].
Целью настоящей работы явилось выявление особенностей
медленных колебательных процессов гемодинамики и дизадаптивных
признаков у первобеременных женщин, имевших в родах нарушения
сократительной деятельности матки.
Материалы и методы исследования
Было обследовано 20 первобеременных женщин с аномалиями
родовой деятельности, родоразрешенных на базе родильного дома ГКБ №3
им. М.А. Подгорбунского г. Кемерова.
В плане обследования помимо клинических данных были
использованы результаты лабораторных исследований (общий анализ
крови, коагулограмма), гистологическое исследование плаценты,
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
165
функциональные методы диагностики (электрокардиография,
ультразвуковое исследование плаценты), а также тестовые системы,
позволяющие определить превалирующее влияние симпатического или
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (опросник
Вейна).
Для оценки состояния МКПГ использовалась
кардиоритмографическая программа, основанная на математическом
анализе сердечного ритма. Используемая в работе техническая аппаратура
(интерфейс, компьютерная программа) и методика позволяют провести
анализ медленных колебательных процессов кардиоритма в диапазоне
частот от 0,02 Гц до 0,5 Гц [6,7].
Первый волновой показатель выявляется в диапазоне 0,02 – 0,08 Гц и
соответствует 20-сек. ритмам. Мощность и частота этой волны указывает
на активность гуморально-метаболических механизмов регуляции с
доминирующим влиянием центральной и симпатической нервной системы.
Второй волновой показатель, выделяемый в диапазоне 0,09 – 0,16 Гц,
соответствует 10-сек. ритмам. Мощность и частота этой волны указывает
на симпатическую активность с привлечением активности ренинангиотензиновой системы и барорегуляторных сдвигов.
Третий волновой показатель выделяется в диапазоне частот от 0,17
до 0,5 Гц и соответствует 3,5-сек. ритмам. Мощность и частота этой волны
соответствует парасимпатической регуляции.
Все три показателя отражают суммарное состояние центрального и
периферического контура регуляции, соотношение симпатического и
парасимпатического отделов, эрго- и трофотропных процессов,
барорегуляторные сдвиги и регистрируются на спектрограмме в виде трех
пиков 20; 10; 3,5-сек. ритмов.
Результаты и обсуждение
По данным анамнеза, нарушения менструального цикла выявлены у
каждой третьей женщины. Эндокринная патология, эрозия шейки матки и
признаки генитального инфантилизма имели место у каждой второй
женщины. В структуре соматической патологии на первом месте стоит
вегетососудистая дистония (36,8%).
Наиболее частыми гестационными осложнениями явились поздние
гестозы (60%), среди которых преобладала отечная форма. У каждой
второй женщины наблюдалась анемия.
В результате проведенного параклинического обследования в 62,5%
случаев имелись признаки гиперкоагуляции и у каждой третьей пациентки
выявлена анемия легкой и средней степени тяжести. По данным
166 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
электрокардиографии, у 72,7% первобеременных женщин диагностирована
перегрузка правых отделов сердца и метаболические изменения в
миокарде. В 68,8% случаев при УЗИ плаценты наблюдались диффузные ее
изменения. По результатам опросника Вейна, преобладающее
регулирующее влияние парасимпатической нервной системы имело место
у большинства первобеременных женщин (75%).
В результате анализа полученных результатов гистологического
исследования плацент выявлено, что в 81,8% случаев имела место
субкомпенсированная относительная недостаточность плаценты. В
половине случаев наблюдались очаговые кальцинозы и рассеянные
интервиллезные кровоизлияния. В 27,3% выявлены воспалительные
изменения в плаценте и плодных оболочек.
Анализируя кардиоритмограммы, выявлено, что они имеют
существенные различия при разных видах нарушений сократительной
деятельности матки.
При слабости родовой деятельности по методу спектральной
экспресс-диагностики (СЭД) регистрируется общее снижение мощности
спектра: депрессия вагоинсулярной функции, низкий уровень эрготропных
и барорецептивных процессов. Также имеет место низкая реактивность
спектральных характеристик кардиоритма и неадекватное их реагирование
на нагрузку. Адаптационные возможности организма у большинства
женщин данной группы были удовлетворительными.
В 1/3 случаев диагноз дискоординации родовой деятельности был
выставлен на основании результатов МКПГ, так как по клиническому
течению было затруднительно судить о виде нарушений сократительной
деятельности матки.
При дискоординированной родовой деятельности на фоне
гипотонуса матки по СЭД регистрировалось преобладание
вагоинсулярных процессов на фоне метаболической и нейровегетативной
депрессии. В большинстве случаев зарегистрирована низкая реактивность
на функциональные пробы. На фоне проводимой терапии у женщин,
имевших хорошие адаптационные резервы, роды завершались
самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода. При
сниженных адаптационных возможностях организма эффект от
проводимой консервативной терапии отсутствовал и роды завершались
путем операции кесарево сечение. Дети рождены в тяжелой асфиксии.
При дискоординированной родовой деятельности на фоне
гипертонуса матки по СЭД отмечается превалирование высоковолновых
процессов на фоне исходного гиперадаптоза. Происходит напряжение всех
систем. Обращает на себя внимание неустойчивость 20-сек. ритмов (VLF).
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
167
На стресс-нагрузку (умственный счет) выраженное усиление колебаний до
1106 у.е. с резким падением на гипервентиляцию до 69 у.е. Аналогичные
изменения претерпевают 10- и 3,5-сек волны (соответственно LF и HF),
достигая максимально высоких показателей (572 – 881 у.е. соответственно)
с последующим резким падением до 20 – 31 у.е. на вентиляционную
нагрузку. Подобные изменения по классификации СЭД названы
«энергетической» складкой или гистерезисом и рассматриваются как один
из наиболее неблагоприятных прогностических признаков (рис.1).
1200
1000
800
600
400
200
0
12345
VLF
LF
HF
Рис. 1. Кардиоритмограмма роженицы З., 24 лет, с диагнозом: первичная
дискоординация родовой деятельности первой степени на фоне
гипертонуса матки.
Заключение
Ритмографическое исследование является неинвазивной, доступной
и высокоинформативной методикой, позволяющей прогнозировать исходы
родов для матери и плода. Сопоставление с клиническими и
параклиническими данными спектральной экспресс-диагностики
позволяет проводить лечение осложнений беременности и родов
индивидуально, тем самым значительно снижая их количество.
Литература
1. Флейшман А.Н. Теоретические и методические проблемы анализа
медленных колебаний гемодинамики. Классификация
энергоизмененных состояний.// Сб.науч. трудов II симпозиума по
медленным колебат. процессам в организме человека: теория,
практическое применение в клинической медицине и профилактике. –
Новокузнецк – 1997 – с. 14-24.
168 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
2. Флейшман А.Н. Классификация спектральных показателей медленных
колебаний гемодинамики – основа прогноза, патогенетической терапии
и оценки функционального состояния человека. – там же – с. 24-43.
3. Гулик В.Ф., Флейшман А.Н., Слепушкин В.Д., Неретин К.Н.,
Майнагашев С.С., Голощапов А.А. Обоснование использования
характеристик медленных колебательных процессов гемодинамики для
оценки текущего функционального состояния организма беременной и
роженицы. – там же – с. 60-64.
4. Гулик В.Ф., Неретин К.Н., Слепушкин В.Д.,Майнагашев С.С.,
Голощапов А.А. Использование метода экспресс – анализа медленных
колебаний гемодинамики в акушерстве и акушерской анестезиологии
(общие принципы). – там же – с. 72-75.
5. Гулик В.Ф., Неретин К.Н., Слепушкин В.Д., Майнагашев С.С.,
Голощапов А.А. Медленные колебательные процессы гемодинамики –
как показатели регуляторного обеспечения приспособительных реакций
при беременности и в родах. – там же – с. 78-80.
6. Баевский Р.М., Кириленко О.И., Клецкин С.З. Математический анализ
изменений сердечного ритма. – М: Наука – 1984.
7. Heart rate variability. Standards of measurement, psychological
interpretation and clinical use.// Eur. Heart J. – 1996 – V. 17 – p.33-381.
С.В.Рыбников, К.В.Агаджанян, Л.С.Ванеева
ПОИСК СПОСОБОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ
БЕСПЛОДИИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось
бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для
больной физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в
сочетании с противовоспалительной терапией. Эффективность данного
вида лечения в отношении восстановления проходимости маточных труб
чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных
отделов маточных труб и потери их функциональной активности из-за
склеротических изменений в них и нарушения иннервации достаточно
серьезны. В связи с этим вопрос о хирургическом лечении женщин с
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
169
бесплодием трубно-перитонеального генеза приобретает особую
значимость.
Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов с
использованием современных технических средств, таких как лазерная и
электрохирургия, совершенствование оптических систем и хирургических
инструментов, сделало лапароскопию высокоэффективным хирургическим
методом лечения [3]. Незначительная операционная травма и вследствие
этого благоприятное течение послеоперационного периода, минимальный
риск спайкообразования и реокклюзии труб, сокращение
продолжительности лечения, его стоимости и периода нетрудоспособности
являются неоспоримыми, общепризнанными преимуществами
эндохирургии [2].
Под наблюдением находилось 37 пациенток, оперированных по
поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом. В
связи с обнаруженным во время диагностической лапароскопии
патологическим процессом были предприняты в основном четыре
варианта операций: адгезиолизис (утеролизис, оментолизис,
сальпингоовариолизис), сальпингостомия, фимбриопластика, а также их
комбинации.
Любые вмешательства на маточных трубах с целью восстановления
их проходимости мы начинали после тугого заполнения их метиленовым
синим. После сальпингоовариолизиса, при проведении терминальной
сальпингостомии, вскрывали ампулярный отдел маточной трубы с
использованием микробиполяра и ножниц. Размеры разреза были
адекватными для выполнения эверсии (заворачивания) серозной оболочки
трубы. Эверсия производилась путем захвата щипцами слизистой
оболочки маточной трубы на расстоянии примерно 1 см от края разреза,
вторыми щипцами в это время заворачивались края (как рукав у рубашки)
в виде «розетки».
Вариантом фиксации эвертированной слизистой для профилактики
реоклюзии являлась круговая биполярная поверхностная коагуляция
серозного покрова дистального (ампулярного) отдела маточных труб в
виде манжетки шириной 4-6 мм. Такой подход, позволял достаточно
эффективно, за счет сокращения тканей, достигать адекватного
выворачивания эндосальпинкса. Такой вариант сальпингостомии мы
использовали только у пациенток с I-II степенью выраженности спаечного
процесса. Учитывая высокий процент реокклюзии ампулярных отделов
маточных после проведения сальпингостомии при III-IV степени
спаечного процесса по данным многочисленных авторов [1], у этих
170 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
больных мы выбрали другой вариант фиксации эвертированой слизистой
эндосальпинкса. Ампулу трубы осторожно вскрывали ножницами.
Результатом этого являлся свободный ток раствора синего красителя.
Проводили аккуратную эверсию слизистой маточной трубы по методике
описанной выше, вывернутую слизистую ампулы фиксировалась путем
подшивания края фимбрии к серозной оболочке ампулы с помощью швов с
аккуратным экстракорпоральным наложением узлов, (мы используем
тонкую атравматичную рассасывающуюся синтетическую нить – «викрил
6-0»). Последним и завершающим этапом операции была тщательная
санация области оперативного вмешательства и брюшной полости,
создание гидроперитонеума.
Атравматичность хирургической техники; «мягкость» работы с
тканями; минимум коагуляции; тщательный прецизионный гемостаз;
удаление сгустков, тщательное промывание брюшной полости и создание
гидроперитонеума после окончания основного этапа операции, при I-II
степени выраженности спаечного процесса в малом тазе при проведении
сальпингостомии фиксацию эвертированной слизистой маточной трубы
проводить с использованием биполяра, а при III-IV степени спаечного
процесса фиксировать фимбрии к серозной оболочке ампулы наложением
швов; уменьшение продолжительности операции мы считаем
непременными условиями эффективного выполнения эндоскопических
операций при бесплодии трубно-перитонеального генеза.
Комплекс вышеизложенных способов интраоперационной
профилактики образования спаек помогает существенно снизить
послеоперационное асептическое перитонеальное воспаление и тем самым
уменьшить образование послеоперационных спаек.
Для хирургов, занимающихся бесплодием, основной проблемой
является проблема послеоперационного образования внутрибрюшных
сращений. Нет большего разочарования, чем преуспеть с технической
точки зрения в трудной, часто утомительной, предельно деликатной
пластической операции на трубах только для того, чтобы возникшие
спайки свели на нет возможность зачатия.
С целью повышения эффективности мероприятий, направленных на
ингибирование возникновения перитонеального воспаления, и как
следствие уменьшение спайкообразования после операций проведенных по
поводу трубно-перитонеального бесплодия мы использовали методы
экстракорпоральной гемокоррекции, включающие ультрафиолетовое
облучение крови, дискретный лазмаферез и совместную инкубацию
аутогенной клеточной массы а антибиотиком и глюкокортикоидом.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]