Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник трудов областной научной конференции Молодые ученые – Кузбассу. Взгляд в XXI век. Медико-биологические науки
.pdf
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
171
Комплексное применение эндоскопических операций и методов
экстракорпоральной гемокоррекции явилось эффективным методом
уменьшения послеоперационного спайкообразования у больных,
оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия. У
обследованных пациенток отмечалась положительная динамика по данным
клинических исследований, лабораторных методов исследования, при
исследовании качественного и количественного состава перитонеальной
жидкости, по данным динамической лапароскопии. Отмечалось улучшение
реологические свойств крови, повышалась фибринолитическая активность
плазмы. В перитонеальной жидкости незначительно повышалось
количество полиморфноядерных лейкоцитов незначительно снижалось
количество макрофагов. По данным динамической лапароскопии
определена легкая степень выраженности асептической воспалительной
реакции и репаративной регенерации тканей, что говорит о благоприятном
прогнозе в отношении возможного послеоперационного образования
спаек.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности
комплексного использования эндоскопических реконструктивнопластических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции в
лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием, что значительно
снижает образование послеоперационных спаек, улучшает течение
послеоперационного периода.
Комплексное использование эндоскопических реконструктивнопластических операций, методов экстракорпоральной гемокоррекции и
динамической лапароскопии в послеоперационном периоде, направленных
на профилактику образования послеоперационных спаек, позволило
достоверно уменьшить послеоперационный адгезивный процесс;
значительно повысить восстановление маточных труб и наступление
беременности при III-IV степени выраженности спаечного процесса в
малом тазе, и тем самым, позволило улучшить результаты
эндоскопического хирургического лечения больных с трубноперитонеальной формой бесплодия.
Литература
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки.
– М., 1998 с.528
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в
гинекологии. – М., 1995 с.184
3. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. – М., 1991 с.320
172 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
С.В.Рыбников, Л.С.Ванеева
РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ И ГИСТЕРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ
ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
Фертильность является одной из важнейших проблем в гинекологии.
Бесплодием страдают мужчины и женщины во всём мире. Оценка
распространённости данного состояния в настоящее время неточна,
считается, что более 8% супружеских пар в течение репродуктивного
периода сталкиваются с данной проблемой (ВОЗ, 1993 г). При расчёте на
общую популяцию это значит, что в мире насчитываются миллионы
супружеских пар, для которых проблема бесплодия является причиной
личных страданий и влечёт за собой распад семьи [2].
Одной из наиболее частых форм женского бесплодия является
трубно-перитонеальная. Трубный фактор по данным литературы,
наблюдается у 35-85% женщин, страдающих бесплодием, а
перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,4-34% случаев. Частота
поражения маточных труб при первичном бесплодии составляет 29,5-70%
и 42-83% при вторичном бесплодии. [2].
Разработка эффективных методов диагностики и лечения бесплодия
в браке занимает одно из главных мест в гинекологии. Это обусловлено, с
одной стороны, высокой частотой бесплодных браков, а с другой —
необычайным разнообразием факторов бесплодия.
В последние годы эндоскопические методы находят все более
широкое применение в клинической практике, в частности в гинекологии,
и позволяют значительно совершенствовать как диагностику, так и
терапию многих гинекологических заболеваний [1].
Клиническая диагностика трубно-перитонеального бесплодия
представляет значительные трудности, так как в большинстве наблюдений
на основании данных анамнеза и бимануального осмотра можно лишь
высказать предположение о наличии спаек в малом тазе и лишь при
тяжелой форме спаечного процесса обнаружить несмещаемость матки по
отношению к стенкам таза (тем не менее, установить взаимоотношение
дистальных отделов маточных труб и яичников не удается).
Использование для этих целей специальных методов исследования, таких
как трансвагинальное ультразвуковое сканирование с контрастированием
маточных труб, кимографическая пертубация, радиоизотопное
сканирование, гистеросальпингография позволяет уточнить состояние
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
173
маточных труб, область их окклюзии (при этом частота
ложноотрицательных результатов варьирует от 13 до 42%) и выделить
только косвенные признаки перитонеального бесплодия. Поэтому
лапароскопия является обязательным этапом обследования больных при
подозрении на трубно-перитонеальную форму бесплодия [4].
Обследование 70 пациенток с трубно-перитонеальной формой
бесплодия показало, что средняя продолжительность бесплодия составила
6±0,1 лет, частота первичного бесплодия составила 56,3%, вторичного –
43,7%, средний возраст женщин составил 27,6±0,1 лет. При изучении
клинико-анамнестических данных отмечено, что у всех обследованных
пациенток имелась типичная клиническая картина хронического
сальпингоофорита и спаечного процесса в малом тазе, проявляющаяся
болями в низу живота, нарушением менструальной и половой функций,
нарушение функции соседних органов. Установлена высокая частота
субклинических форм воспалительного процесса придатков матки. Из 47
пациенток, отмечающих наличие в анамнезе хронических воспалительных
заболеваний придатков, лишь у 28 % женщин первым проявлением
воспалительного процесса в придатках матки был подъем температуры
тела, а у остальных обследованных воспалительный процесс развивался
без предшествующего острого воспаления, протекал со стертой
симптоматикой, вызывая тяжелые деформирующие процессы во
внутренних половых органах женщины. Более чем у 50% пациенток с
вторичным бесплодием в анамнезе выявлены искусственные аборты, в
нескольких случаях с такими осложнениями, как остатки плодного яйца и
кровотечение с последующим повторным выскабливанием, развитие
воспалительного процесса с высокой температурой тела. Почти у
половины пациенток в анамнезе эпизодически обнаруживали инфекции –
хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея, трихомониаз, кандидоз, инфекции,
вызванные вирусом простого герпеса и протеем.
Важным фактором формирования спаечного процесса в малом тазе
явилось наличие у 50,7% женщин в анамнезе операций на органах
брюшной полости и органах малого таза.
Из анамнестических данных обращает на себя внимание высокий
процент хронических экстрагенитальных заболеваний, как правило,
инфекционной этиологии. Это указание, во многом, предполагало
ведущую роль трубно-перитонеального фактора в генезе бесплодия у
данной категории больных.
Диагноз трубно-перитонеального бесплодия был подтвержден на
основании данных ГСГ и исключении других факторов, способных
привести к нарушению репродуктивной функции.
174 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
Оперативное лечение было предпринято в первую фазу
менструального цикла, что является профилактикой эндометриоза,
позволяет избежать травматизации желтого тела и рано приступить к
проведению послеоперационных реабилитационных мероприятий. Все
оперативные вмешательства выполнены эндоскопическим доступом.
У всех оперированных больных выявлен спаечный процесс в
брюшной полости, в той или иной степени выраженности. Степень
выраженности спаечного процесса составила 3,19±0,11 балла. При этом
отмечено достоверное увеличение числа жалоб на боли в низу живота у
пациенток со спаечным процессом в малом тазе II, III и IV степени
выраженности по сравнению с пациентками с I степенью спаечного
процесса.
Интересная закономерность соотношения генеза бесплодия с
интенсивностью спаечного процесса в малом тазе была обнаружена у
обследованных женщин. Установлена связь между высокими степенями
выраженности спаек и высоким процентом вторичного, причем при
выраженном спаечном процессе первичное бесплодие отмечалось реже и,
наоборот, наблюдалась тесная связь между высоким процентом
первичного бесплодия и случаями минимального спаечного процесса в
малом тазе. Около 70% обследованных пациенток имели в анамнезе
воспалительные заболевания придатков матки, из них у 6,8% был выявлен
минимальный спаечный процесс, а у остальных 93,2% были обнаружены
спайки различной степени выраженности, что подтверждает ведущую роль
перенесенных воспалительных заболеваний гениталий в генезе нарушения
репродуктивной функции.
Нами выявлена зависимость между проведенной ранее
аппендэктомии и интенсивностью спаечного процесса в малом тазе, чем
массивнее и выраженнее были спайки, тем чаще в анамнезе отмечалась
аппендэктомия. Представленные данные свидетельствуют о том, что не
только гинекологические оперативные вмешательства, перенесенные
ранее, но и аппендэктомия в анамнезе играют важную роль как в
патогенезе развития спаечного процесса в малом тазе, так и в наступлении
последующего бесплодия трубно-перитонеального генеза.
Маточные трубы были непроходимы в ампулярных отделах у 30
(42,3%) женщин. У 22 пациенток сактосальпинксы были небольшого
диаметра (до 2 см) с нормальным цветом серозного покрова и складчатой
структурой слизистой оболочки, а также с обычной макроскопической
картиной цилиндрического эпителия после создания неостом, а у
остальных 8 женщин маточные трубы были либо толстостенными на всем
протяжении, либо с утолщениями. В большинстве случаев, когда диаметр
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
175
сактосальпинксов превышал 2 см, они были тонкостенными с атрофичным
эпителиальным слоем эндосальпинкса и отсутствием складчатости
ампулярного сегмента.
У 25 (35,2%) пациенток было обнаружено частичное прикрытие
дистального отверстия ампулы, агглютинация бахромок фимбрий.
Утолщения или истончения стенок трубы или других патологических
изменений слизистой оболочки эндосальпинкса мы не наблюдали.
В остальных случаях ампулярные отделы маточных труб были
свободны, фимбрии выражены. У обследованных нами пациенток трубный
фактор бесплодия составил 77,5%, перитонеальный фактор выявлен у
22,5% женщин.
При сравнении результатов ГСГ и лапароскопической
хромогидротубации несовпадение отмечалось в 22 (31%) случаях. Эти
данные подтверждают недостаточную информативность
рентгенологического метода.
Одновременно с выполнением лапароскопии всем больным
проведена гистероскопия. Гистероскопия является единственным методом,
позволяющим визуально оценить полость матки, установить характер
внутриматочной патологии, при необходимости выполнить
внутриматочные оперативные вмешательства под контролем зрения.
Гистероскопическое исследование позволило выявить заболевания,
которые другими методами у данных больных не обнаруживалось
Из патологических состояний часто – у 8 (11,4%) при гистероскопии
определялись гиперпластические процессы эндометрия. Аденомиоз
обнаружен у 3 (4,3%) женщин. Кроме того, часто при гистероскопическом
исследовании были обнаружены признаки воспалительного процесса в
полости матки – у 7 (10%) обследованных пациенток.
У 2 (2,9%) женщин при гистероскопии проведено прицельное
удаление рубцовой ткани в области трубного угла и бужирование устья
маточной трубы со стороны полости матки, что позволило восстановить
проходимость маточных труб при гистероскопии.
С целью верификации диагноза всем больным после проведения
гистероскопического исследования проводилось гистологическое
исследование удаленной патологической ткани. Расхождение диагнозов по
данным гистологического исследования составило 5%. Наибольшие
трудности наблюдались при постановке диагноза гиперплазии эндометрия
и секреторной фазы цикла.
Мы считаем, что в настоящее время с внедрением в крупных центрах
высокоэффективных современных методов диагностики является
недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное
176 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
многократное и многолетнее безуспешное лечение больных с бесплодием
без точного установления диагноза. Мы агитируем за то, что при
сохраненном ритме менструаций и отсутствием беременности при
регулярной половой жизни в браке без применения контрацептивов в
течение года, женщина должна быть направлена в специализированное
отделение для проведения диагностического эндохирургического
обследования. Совместное использование лапароскопии и гистероскопии
позволяет не только установить диагноз в кратчайшие сроки, но и
определить дальнейшую тактику ведения и лечения больной.
Одновременное выполнение лапароскопии и гистероскопии у данных
пациенток позволило проводить полную диагностику причин бесплодия и
устранение органической патологии при одном наркозе. Каждый метод
имеет свои диагностические преимущества и не следует упускать ни одну
из возможностей получения дополнительной полезной информации.
Литература
1. Гаспаров А.С., Осенин А.А., Цараева И.Б. // Акуш. и гин. – 1997. - №3. –
С. 25-27
2. М.А. Алиев, К.К. Ахметов, М.А. Сейсембаев, Ж.А. Доскалиев, Г.А.
Алдангарова, Н.К. Айсабаева // Хирургия Казахстана. – 1995. - №5-6. С. 38-41
3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки.
– М., 1998 С.528
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в
гинекологии. – М., 1995 С.184
О.Л.Рытенкова
ОРГАНИЗАЦИЯ КОМАНДЫ В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ОБЩЕЙ
ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ, ЕЕ РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ
Кемеровская общая врачебная практика
Развитие общих врачебных практик, как и любое новое явление,
сопровождается введением новых подходов в организации деятельности. С
целью ознакомления с опытом работы зарубежных практик, Проектом
«Тасис» была организована трехмесячная подготовка 3 врачей из ОВП
г.Кемерово в Лондон. В течение специализации мы познакомились с
работой более 20 общих групповых врачебных практик. Практики были
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
177
различными по своему составу, форме финансирования (фондодержащие и
не фондодержащие), имели ряд особенностей.
Но общим для всех практик принципом, независимо от количества
работающих в них докторов и среднего персонала, являлась работа в
командах.
Существует четыре характеристики команды общей врачебной
практики:
-все члены команды преследуют общую цель;
-каждый член команды знает свои функции и функции других членов;
-команда работает путем накопления знаний, практических навыков и
ресурсов;
-эффективность команды связана со способностью эффективно выполнять
их работу и организовывать ее самостоятельно.
В большинстве случаев команда включает в себя:
-врача общей практики
-мед. сестру общей практики
-регистратора (секретаря)
-других привлекаемых лиц: - мед.сестры Траста (орган социального
обеспечения), которая сотрудничает с практикой по
договору,физиотерапевта, патронажную мед.сестру, консультанта.
Кроме перечисленных членов, в работе каждой команды принимает
участие менеджер. Соответственно, групповая практика, имеющая в своем
составе несколько врачей, включает в себя несколько команд.
Иерархия команды:
1. Врач общей практики осуществляет общую связь в команде первичной
медицинской помощи и может регулярно брать на себя лидерство
2. Лидер может быть различным, в зависимости от ситуации, например
практическая мед. сестра может быть лучшим инициатором в проведении
вакцинации детей, вопросах по уходу за немобильными пациентами.
3. Команда должна иметь достаточную гибкость.
Кроме общих для всей команды целей, таких, как превентивные и
оздоровительные мероприятия, поддержка здоровья населения, лечение и
реабилитация, каждый член команды выполняет собственные функции.
Менеджер не является врачом, имеет специальную подготовку, часто
в сочетании с экономическим образованием, с познаниями в бухгалтерии,
экономике, юридических аспектах в области здравоохранения. В
компетенцию менеджера входят управление практикой и решение всех
экономических вопросов, в том числе финансирование, экономический
анализ деятельности практики, привлечение населения на обслуживание в
практике. Менеджер нанимается врачами-партнерами, и в случае
178 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
неудовлетворительного исполнения своих обязанностей, может быть
уволен по решению коллектива докторов.
Функции менеджера:
-найм персонала, кроме докторов;
-заключение контрактов с персоналом;
-осуществление всей финансовой деятельности практики;
-ответственность за функционирование всех систем ОВП;
-организация покупки оборудования;
-организация всех собраний коллектива;
-осуществление всех коммуникаций, в т.ч. связей с общественностью;
-разрешение споров и конфликтов среди коллектива;
-планирование дальнейшего развития практики;
-проведение экономического анализа деятельности практики.
Но, учитывая отсутствие медицинского образования, менеджер не в
состоянии курировать лечебный процесс, оказывать влияние на решение
вопросов, касающихся диагностики, лечения, назначения дорогостоящих
методов обследования.
Врач не только осуществляет прием пациентов, но и координирует
весь процесс оказания медицинской помощи прикрепленному населению,
отвечает за действия членов команды. В его функции входит разработка
стратегии и мероприятий по улучшению оказания медицинских услуг,
деятельности, направленной на профилактику заболеваний населения, а
также контроль за выполнением задач медицинского профиля всеми
членами команды.
Общепрактикующий врач нуждается:
- в постоянном повышении квалификации и расширении знаний по
клиническим аспектам, превентивным мероприятиям и вопросам
санитарно-просветительной работы, вопросам управления;
- в освоении практических навыков (или привлечении специалистов с
такими навыками).
Мед.сестра ведет самостоятельный прием пациентов с
определенными заболеваниями, такими как бронхиальная астма,
неосложненный сахарный диабет, выполняет ряд процедур и
манипуляций, проводит вакцинацию и работает в непосредственной связи
с общепрактикующим врачом.
Такая форма работы экономит время доктора и освобождает его от
выполнения тех функций, с которыми может справиться мед. сестра. На
мед. сестру в большей степени возлагается работа по профилактике
заболеваний и контроль за состоянием здоровья диспансерной группы
больных.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
179
Таким образом, мед. сестра:
-несет ответственность за свою деятельность перед партнерами команды и
нанимателями;
-функционирует, как независимый профессионал;
-не нуждается в дополнительной консультации врача в каждом
индивидуальном клиническом случае;
-нуждается в постоянном развитии собственных навыков, расширении
клинических знаний.
Мед. сестра по уходу на дому (community nurse) работает от Траста
(органа социального обеспечения) по договору с общей врачебной
практикой.
В ее функции входит:
1. проведение профилактических и превентивных мероприятий на
участке;
2. выполнение назначенных доктором процедур и осуществление ухода за
больными на дому или инвалидами;
3. поддержка пациентов и, если необходимо, выступает защитником их
интересов;
4. определение нужд и потребностей пациентов, донесение информации
до персонала общей врачебной практики;
5. участие в осуществлении программ Траста (например, по уходу за
6. работа с населением в направлении создания обстановки и окружения,
которое благоприятствует здоровому образу жизни;
7. участие в практическом обучении мед.сестер и студентов.
Врач и мед. сестра должны обладать:
1. Общими клиническими навыками, предполагающими:
•
возможность определения и способность иметь дело с
распространенными физическими, психологическими и социальными
проблемами, а также жизненно-угрожающими заболеваниями.
•
обладание знаниями и умениями иметь дело с различными жизненными
событиями и кризисами.
•
владение знаниями о всех аспектах использования медикаментовпоказания, противопоказания, побочные эффекты, стоимость и
юридические аспекты.
•
диагностика и лечение острых неотложных состояний.
•
оценка состояния больного и направление, при необходимости к
специалисту.
2. Навыками работы с пациентом, включающими в себя:
•
оценку не только физического состояния пациента, но и его
психологического настроя, адекватности отношения больного к своему
здоровью;
180 "Молодые ученые – Кузбассу"
•
умение завоевать у пациента доверие и уважение;
•
обеспечение ухода и поддержки пациентов и их семей;
•
профилактику и поддержку здоровья пациентов.
Медико-биологические науки
При работе в команде принято коллективное обсуждение сложных
случаев, проблемных пациентов и ситуаций, требующих неординарного
решения. В ряде практик мы наблюдали еженедельные встречи команд, с
участием общепрактикующих врачей, регистраторов, мед.сестер, на
которых обсуждались тактика ведения конкретных больных (например
очередная нежелательная беременность многодетной матери, не имеющей
приемлемых условий для жизни), пациента с депрессией, необоснованно
требующего терапевтического лечения по различным проблемам. После
дискуссий принималось решение и определялась роль каждого члена
команды в курации таких пациентов. При необходимости на такие встречи
приглашались узкие специалисты, консультирующие пациентов с
осложнениями, психиатр, представители социальной службы.
Кроме регулярных встреч командами, каждая практика ведет
собственный отчет (audit), в котором отражаются не только показатели
деятельности, но и анализ работы по определенным направлениям
(например, жалобы больных, осложнения, назначаемые лекарственные
препараты...)
Регистратор:
На практику, обслуживающую 8-10 тысяч пациентов, в среднем
приходится 7-10 регистраторов. Такое количество персонала объясняется
разнообразием выполняемых регистраторами функций:
1. Выполняет функцию секретаря.
2. Ведет запись больных по телефону.
3. Печатает с диктофона направления пациентов в госпиталь и к
специалистам.
4. Выписывает повторные рецепты на медикаменты длительного
пользования по назначению врача.
5. Помогает пациентам, впервые прикрепившимся к практике, заполнить
соответствующую документацию. В таких случаях, до посещения
доктора, больному предлагается заполнить анкету, включающую в себя
информацию о наследственности, курении, алкоголе, длительно
употребляемых медикаментах, хронических заболеваниях. Наличие
подобной информации облегчает врачу знакомство с пациентом и
сокращает время приема первичного больного.
К регистратору предъявляются достаточно высокие требования. Он
должен быть коммуникабельным, уметь общаться с пациентом (вежливо и
тактично), быстро принимать решения, владеть навыками работы на
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]