Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сборник трудов областной научной конференции Молодые ученые – Кузбассу. Взгляд в XXI век. Медико-биологические науки
.pdf
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
241
Общая смертность от перитонита составила 283 (43,14%) человека,
при этом мужчин – 174 (61,48%), женщин – 109 (38,52%). Из пациентов
первично поступивших в ОКБ умерло – 97 (34,28%), среди переведенных
из других лечебных учреждений - 186 (65,72%), что связано с тем, что
переведенные пациенты поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии
после многократных оперативных вмешательств. В возрастной группе
старше 60 лет летальность составила 66,86%, причем мужчин умерло 60
(69,77%) и женщин 53 (63,85%). Такой уровень смертности среди старшей
возрастной группы связан с наличием в первую очередь возрастных
изменений в организме, во-вторых, сопутствующей патологии.
Летальность в других возрастных группах: до 19 лет мужчины – 11,90%,
женщины – 6,25%; 20 – 39 лет 35,09% и 20,65% соответственно, в группе
40 – 59 лет 43,71% и 42,86%.
Наиболее тяжелой патологией, вызывающей перитонит, и
сопровождающейся наибольшей смертностью, являются следующие
причины: мезентериальный тромбоз – смертность 96,1%, панкреонекроз с
флегмоной ЗБП – 81,8%, патология кишечника (опухоли, колиты,
дивертикулиты) – 58,9%, послеоперационный перитонит – 47,9%,
перфоративные язвы ДПК и желудка – 38,1%, посттравматический
перитонит – 32,1%. Необходимо отметить, что имеются более редкие
причины перитонитов с общим количеством наблюдений 20 (4,6%),
которые сопровождаются высокой летальностью. К таким причинам
отнесены ущемленные грыжи, диагностированные после развития
осложнений, канцероматоз брюшины, инородные тела брюшной полости с
абсцедированием, генерализованный туберкулез с поражением брюшины.
Причиной смерти у пациентов с перитонитом, являются
продолжающийся перитонит, интоксикация, присоединение полиорганной
недостаточности с преобладанием поражения какой-либо из систем
(сердечно-сосудистой, дыхательной, почек, печени) или их комбинации,
сепсиса (2, 5, 16, 21).
Проведенный анализ показал, что результаты лечения больных с
острыми хирургическими заболеваниями, осложненных перитонитом,
остаются неутешительными. Не уменьшается число осложнений,
сохраняется высокая смертность. Несомненно, на рост летальности влияют
демографические изменения населения, увеличение удельного веса лиц
пожилого возраста (2). Не последнюю роль играет культура медицинского
просвещения населения, влияющая на сроки обращаемости за
медицинской помощью в лечебные учреждения. Настоящая экономическая
обстановка значительно изменила не только качество медицинской
помощи, техническую и медикаментознозную оснащенность лечебных
организаций, но и уровень жизни населения, который влияет на его
культуру и здоровье нации в целом (5).
242 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
Литература
1. М.А.Алиев, Н.И.Изимбергенов, М.М.Шаферман, Е.И.Брехов,
"Открытый метод лечения перитонита (управляемая лапаростомия)".
АЛМАТЫ, "FЫЛЫМ", 1994.
2. В.И.Бондарев, Л.Ф.Тараненко, П.Ф.Головня, Н.В.Свиридов, "Анализ
летальности при остром разлитом перитоните". "Клиническая
хирургия", 1990, №1, стр. 21 - 23.
3. В.К.Гостищев, В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, "Перитонит". Москва. 1992.
4. И.С.Исмайлов, А.А.Ахунбейли, А.Г.Абдуллаев, "Предоперационная
подготовка и обезболивание у больных распространенным гнойным
перитонитом". "Хирургия", 1997, №3, стр. 42-44.
5. М.В.Гринев, В.А.Негрей, М.И.Громов, "Абдоминальный сепсис".
"Вестник хирургии", 1998, №3, стр. 98 –102.
6. Ш.И.Каримов, Б.Д.Бабаджанов, "Диагностика и лечение острого
перитонита". Ташкент, "Издательско-полиграфическое объединение им.
Ибн Сина", 1994.
7. М.И.Кузин, "Актуальные вопросы классификации и лечения
распространенного гнойного перитонита". "Хирургия", 1996, №5, стр. 9-
15.
8. Ю.Б.Мартов, С.Г.Подолинский, В.В.Кирковский, А.Т.Щастный,
"Распространенный перитонит, основы комплексного лечения". Москва
"Триада - Х" 1998.
9. О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, "Послеоперационные
осложнения и опасности в абдоминальной хирургии". Руководство для
врачей, Москва, "Медицина". 1990.
10. В.А.Попов, "Перитонит". Ленинград, "Медицина". 1985.
11. И.А.Петухов, "Послеоперационный перитонит". Минск, “Беларусь”,
1980.
12. Б.Д.Савчук, "Гнойный перитонит". Москва, "Медицина" 1979.
13. К.С.Симонян, "Перитонит". Москва, "Медицина". 1971.
14. Р.Конден, Л. Найхус, "Клиническая хирургия". Издательство
"Практика". Москва,1998.
15. C.Aprahamian, D.H.Wittmann, "Operative management of intraabdominal
infetiones". Infection; 1991 Nov-Dec; 19(6), 453-455.
16. H.Bartels, W.Barthlen, J.R.Siewert, "The therapeutic results of programmed
relaparotomy in diffuse peritonitis". Chirurg; 1992 Mar; 63(3), 174-180.
17. J.M.Bohnen, J.L.Meakins, "Treatment of intraabdominal sepsis". Can-JSurg; 1984 May; 27(3), 222-223,225.
18. K.Bosscha, T.J. van Vroonhoven, C. van der Werken, "Surgical management
of severe secondary peritonitis". Br-J-Surg, 1999 Nov; 86(11); 1532-1534.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
243
19. H.P.Bruch, A.Woltmann, C.Eckmann, "Surgical management of peritonitis
and sepsis". Zentralbl-Chir; 1999; 124(3); 176-180.
20. N.V.Christou, P.S.Barie, E.P.Dellinger, J.P.Waymack, H.H.Stone, "Surgical
Infection Society intra-abdominal infection study. Prospective evaluation of
management techniques and outcome". Arch-Surg; 1993 Feb; 128(2), 193-
198.
21. C.Ohmann, T.Hau, " Prognostic indices in peritonitis". HepatoGastroenterology; 1997 Jul-Aug; 44(16); 937-946.
22. M.Schein, R.Saadia, Z.Freinkel, G.A.Decker, "Aggressive treatment of
severe diffuse peritonitis: a prospective study". Br-J-Surg; 1988 Feb; 75(2),
173-176.
23. W.Teichmann, B.Herbig, H.Weichert, "Chirurgische Therapie der diffusen
Peritonitis-Etapenlavage". Langenbecks-Arch-Chir SupplementKongressband; 1997; 114; 960-964.
24. H.Wacha "Peritonitis: Grundsatzliches zur Therapie". Sriger-Verlag Berlin,
Heidelberg 1987.
25. W.Walh, A.Minkus, T.Junginger, "Prognostisch relevante Faktoren bei der
intraabdominalen infektion". Langenbecks-Arch-Chir; 1992; 377(4), 237-
243.
26. G.J.Winkeltau, G.U.Winkeltau, B.Klosterhalfen, "Differenzierte chirurgische
Therapie der diffusen Peritonitis". Chirurg; 1992 Dec; 63(12), 1035-1040.
27. D.H.Wittmann, M.Schein, R.E.Condon, "Management of secondary
peritonitis". Annals of Surgery; 1996 Jul; 224(1); 10-18.
А.А.Шапкин
ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
Кемеровская государственная медицинская академия
Одним из наиболее опасных и тяжелых осложнений после
вмешательств на органах брюшной полости является послеоперационный
перитонит. Смертность при этом осложнении достигает 90 - 92,3% (2, 4, 6,
7,8,9,10, II). В структуре перитонитов послеоперационный перитонит
занимает ведущее место - до 25% случаев (1, 3,4, 5, 9).
В клинике хирургии Областной Клинической больницы г. Кемерово
(ОКБ) в период с 1991 по 2000 годы проходило лечение 15162 пациента, из
них с патологией органов брюшной полости 12196 (80,44%). В этой группе
244 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
больных подверглись операции 10203 (83,66%), проведено 11428
вмешательств. За этот период проходило лечение 165 пациентов с
послеоперационным перитонитом. У 68 (41,22%) больных
послеоперационный перитонит явился осложнением проведенных
хирургических манипуляций непосредственно в ОКБ, мужчин было 40
(58,82%), женщин 28 (41,18%), в возрасте от 15 лет до 81 года (средний
возраст 52,58 лет). Другая часть пациентов - 97 (58,78%) переведена в ОКБ
из других лечебных учреждений г. Кемерово и области по службе
санитарной авиации, мужчин было 52 (53,61%) и женщин 45 (46,39%).
Возраст больных от 18 до 79 лет (средний возраст 43,23 года).
В группе больных, с развитием послеоперационного перитонита
непосредственно в ОКБ, основными патологическими состояниями, по
поводу которых проводились оперативные вмешательства и
осложнившиеся развитием послеоперационного перитонита, были:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.),
осложненная кровотечением и/или перфорацией, -17 (25%),
злокачественные опухоли органов брюшной полости и поджелудочной
железы - 17 (25%), кишечные свищи - 7 (10,3%), осложненная
желчнокаменная болезнь - 7 (10,3%), послеожоговые стенозы пищевода и
желудка - 7 (10,3%), острая кишечная непроходимость - 7 (10,3%).
Имеются и более редкие причины развития послеоперационного
перитонита: заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона) ~ 3 (4,4%), несостоятельность культи
червеобразного отростка после аппендэктомии - 2 (2,94%),
несостоятельность панкреатико-еюноанастомоза после
панкреатодуоденальной резекции (ПДР) — 1 (1,47%) (таблица № 1). В 3
случаях послеоперационный перитонит был патологоанатомической
находкой во время аутопсии.
Смертность при послеоперационном перитоните в этой составила
48,53% — 33 случая. Основными заболеваниями, осложненные
послеоперационным перитонитом, которые привели к летальному исходу:
злокачественные опухоли органов брюшной полости и поджелудочной
железы (ПЖЖ) - 17 (смертность 58,82%), язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и/или
перфорацией, - 17 (смертность 52,94%), по-слеожоговые поражения
пищевода и желудка при проведении реконструктивных операций — 7
(смертность 71,43%), острая кишечная непроходимость не-опухолувого
генеза - 7 (смертность 57,14%). В остальных случаях смертность — 33,33%
при вмешательствах по поводу патологии толстой кишки (болезнь Крона и
неспецифический язвенный колит) и 14,2% при желчнокаменной болезни и
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
245
закрытии кишечных свищей. Летальность в данной группе пациентов в
зависимости от возраста была следующей: до 19 лет - летальных исходов
не было, в группе 20 - 39 лет - 33,3%, в группе 40 - 59 лет - 46,67%, старше
60 лет - 65,22%.
Таблица №1
Частота развития послеоперационного перитонита после оперативных
вмешательств на органах брюшной полости.
Частота
летальных
исходов
Заболевания органов
брюшной полости
Кол-во
больных
Кол-во
Частота
опериро-
послеопер.
ванных
перитонита
больных
абс. %
Злокачественные опухоли
195 184 4 4 100
желудка
Злокачественные опухоли
75 70 4 2 50
поджелудочной железы
Злокачественные опухоли
163 161 8 5 62,5
кишечника
Другие злокачественные
258 251 1 1 100
новообразования
Заболевания пищевода 857 683 7 5 71,4
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной
1690 1302 17 9 52,9
кишки
Острый аппендицит 1164 1161 2 - Заболевания толстого
132 64 3 1 33,3
кишечника
Острая кишечная
291 231 7 4 57,1
непроходимость
Кишечные свищи 205 184 7 1 14,3
Желчнокаменная болезнь 3054 2531 7 1 14,3
Заболевания поджелудочной железы (хр.
511 189 1 - -
панкреатиты, опухоли,
кисты)
В группе пациентов, доставленных в ОКБ, причинами послеопераци-
онного перитонита явились операции, по поводу следующей патологии:
246 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной
кровотечением и / или перфорацией - 40 (41,24%), острой кишечной
непроходимости неопухолевого генеза - 13 (13,4%), заболеваний органов
малого таза - 13 (13,4%), желчнокаменной болезни - 11 (11,34%),
злокачественных опухолей органов брюшной полости - 8 (8,25%). К более
редким причинам относятся: кесарево сечение - 5 (5,15%), грыжесечения
по поводу ущемленной грыжи - 2 (2,06%), последствия травмы органов
брюшной полости - 2 (2,06%), закрытие кишечного свища,
мезентериальный тромбоз, несостоятельность культи червеобразного
отростка по 1 случаю — 1,03%.
Общая смертность от послеоперационного, среди доставленных по
санитарной авиации пациентов, была 47,42 %. Летальность по группам
заболеваний после оперативного лечения данного осложнения составила:
при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 50%, при
острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза — 53,85%, при
желчнокаменной болезни - 63,64%, при опухолях органов брюшной
полости - 100%, при ущемленных грыжах и травмах органов брюшной
полости по 50%. Более низкая летальность при заболеваниях органов
малого таза — 15,38%. По возрастам летальность была следующая: до 19
лет не летальных исходов было, в группе 20 -39 лет - 30,3%, в группе 40-59
лет 51,16%, и старше 60 лет - 77,78%.
Сравнивая эти группы пациентов, необходимо отметить, что
имеются различия в составе основных патологических причин заболеваний органов брюшной полости, возрастном составе групп.
Большая часть пациентов относится к социально значимой группе в
возрасте 20 - 60 лет - всего 118 пациентов из 165 (71,52%).
Таким образом, наиболее часто послеоперационный перитонит
развивается после операций: на желудке и двенадцатиперстной кишке, при
осложненной язвенной болезни; при злокачественных опухолях органов
брюшной полости; при острой кишечной непроходимости неопухолевого
генеза; при осложненной желчнокаменной болезни (4, 6, II). Наибольшее
число пациентов относится к социально значимой группе в возрасте от 20
до 60 лет. Самая высокая смертность наблюдается в группе пожилых
пациентов старше 60 лет 65,22 - 77,78%, а также при онкологической
патологии, что можно расценивать как фактор, осложняющий течение
послеоперационного перитонита. При этом сохраняет высокая летальность
от послеоперационного перитонита во всех основных группах пациентов, в
связи с трудностями его диагностики.
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
247
Литература
1. Л.Г.Заверный, А.И.Пойда, В.М.Мельник, А.А.Тарасов, С.С.Надеев, Г.
С.Морской, "Частота возникновения и результаты лечения
послеоперационного перитонита". «Клиническая хирургия», 1991, №4,
стр. 30 - 32.
2. А.И.Матвеев, "Роль синдромов в ранней диагностики
послеоперационного перитонита, обусловленного нарушением
герметичности стенки ЖКТ и выбор оптимальной тактики его лечения".
Автореферат кандидатской диссертации, Тюмень, 1996г.
3. О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, "Послеоперационные
осложнения и опасности в абдоминальной хирургии". Руководство для
врачей, Москва, "Медицина". 1990.
4. И.А.Петухов, "Послеоперационный перитонит". Минск, «Беларусь»,
1980.
5. Г.П.Рычагов, А.Н.Нехаев, П.И.Керезь, В.Е.Кремень, "Релапаротомия в
лечении послеоперационного распространенного перитонита". Журнал
«Хирургия», 1997, №1, стр.45-48.
6. Н.И.Слепых, "Причины осложнений и летальности при острых
заболеваниях органов брюшной полости". «Вестник Хирургии», 2000,
№2, стр. 38 - 43.
7. А.И.Шугаев, М.Д.Шеху, "Диагностика и оперативное лечение
послеоперационного перитонита". Журнал «Вестник хирургии», 1996,
№2, стр. 114-116.
8. J.M.Bohnen, "Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the
abdomen. Postoperative peritonitis". Eur-J-Surg-Supplement; 1996; (576);
50-52.
9. K.Bosscha, T.J. van Vroonhoven, C. van der Werken, "Surgical management
of severe secondary peritonitis". Br-J-Surg, 1999 Nov; 86(11); 1532-1534
10. D.H.Wittmaim, C.Aprahamian, J.M.Bergstein, "Etappenlavage: advanced
diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing
zipper, slide fastener, and Velcro analog for temporary abdominal closure".
World- J-Surg; 1990 Mar-Apr; 14(2), 216-226.
11. D.H.Wittmann, M.Schein, R.E.Condon, "Management of secondary
peritonitis". Annals of Surgery; 1996 Jul; 224(1); 10-18.
12. T.Hau, C.Ohmann, A.Wolmershauser, H.Wacha, Q.Yang, "Planned
relaparotomy vs relaparotomy on demanh in the treatment of intraabdominal
infections. The Peritonitis Study Group of the Surgical Infection SocietyEurope". Arch-Surg; 1995 Nov; 130(11); 1193-1197.
13. Y.Parc, P.Frileux, J.C.Vaillant, J.M.OIlivier, R.Parc, "Postoperative
peritonitis originating from the duodenum: operative management by
intubation and continuous intraluminal irrigation". Br-J-Surg; 1999 Sep;
86(9); 1207- 1212.
248 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
А.В.Шаталин, А.И.Мартынов, Е.В.Ивлев, М.В.Шмулевич
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЛАНОВЫХ
ОПЕРАЦИЯХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ
КРОВОПОТЕРЕЙ
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
Вопросы инфузионно-трансфузионной тактики при плановых
оперативных вмешательствах с предполагаемой массивной кровопотерей
сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Доказано, что
острая массивная кровопотеря является одним из пусковых факторов в
развитии синдрома полиорганной недостаточности, летальность от
которой достигает 38% и более [1]. Используемые в настоящее время
различные методики восполнения периоперационной (интраоперационная
и послеоперационная в первые сутки) кровопотери применяют как один из
компонентов инфузионной терапии только донорскую кровь или
аутокровь, или используют сочетание того и другого, кроме того, нет
четких рекомендаций к началу трансфузионной терапии.
Цель исследования
Изучение эффективности коррекции периоперационной кровопотери
компонентами аутокрови, в сочетании с гиперволемической
гемодиллюцией во время плановых операций - тотальное
эндопротезирование тазобедренного сустава.
Под наблюдением находилось 34 пациента. Больные с тяжелой
хронической патологией были исключены из исследования. Оперативное
вмешательство в обеих группах проводилось под многокомпонентным
эндотрахеальным наркозом. Объем планируемой кровопотери при
проведении данной ортопедической операции предполагался около 1000
мл. Контрольную группу составили 16 больных, средний возраст 50,7±3,2
лет. В контрольной группе восполнение кровопотери проводили
компонентами донорской крови по общепринятой методике. Основную
группу составили 18 больных, средний возраст 53,2±1,7 лет.
Аутоэритроцитарную массу и ауто-СЗП заготавливали в течении 710 дней до оперативного вмешательства. Забор аутогемокомпонентов
проводился по оригинальной методике разработанной в нашей клинике и
включал в себя три этапа. Проведение первого и второго этапа возможно в
амбулаторных условиях, третий этап проводится в стационаре при
непосредственной подготовке пациента к операции. Последний забор
крови у больных проводился за трое суток до оперативного
вмешательства. Объем заготовленных аутогемокомпонентов после трех
этапов составляет: ауто-СЗП 50-55% от ОЦП больного,
"Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
249
аутоэритроцитарной массы 15% тот ОЦК. Компоненты аутокрови
хранились до операции в условиях специализированного кабинета
хранения крови [2].
Для контроля качества коррекции кровопотери оценивали
количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит. Исследования
проводили за сутки до оперативного вмешательства и через сутки после
его окончания. Учитывали объем интраоперационной кровопотери и
кровопотерю в течение первых суток после операции. В операционной
проводился мониторинг: артериального давления(АД), среднего АД,
электрокардиограммы, температуры тела – монитором "Spase Labs",
пульсоксиметрия монитором "Oxysat", фирмы “Drager”.
В основной группе инфузионно-трансфузионная терапия
проводилась по следующей методике. Непосредственно в операционной,
за один час до операции начинали проведение гиперволемической
гемодилюции инфузией кристаллоидных растворов, в объеме 20-25% от
ОЦК. После начала операции, продолжали инфузионную терапию
растворами кристаллоидов, до этапа операции сопровождающегося
максимальной кровопотерей. С этого момента в комплекс инфузионнотрансфузионной терапии включали ауто-СЗП. После проведения
окончательного хирургического гемостаза начинали аутотрансфузию
эритроцитарной массы.
Объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил
703,9±75,1 мл, а в контрольной группе 1014,4±111,2 мл. Объем
кровопотери в течение суток поле операции в основной группе составил
181,7±27,8 мл, в контрольной группе - 500,6±96,5 мл.
До оперативного вмешательства достоверных различий по
изучаемым лабораторным показателям не выявлено.
Таблица №1
Сравнительная характеристика показателей «красной» крови.
Первые сутки после
операции
Основн.
группа
Контр.
группа
Показатели
Эритроциты
12
(*10
/л)
Гематокрит (%)
Гемоглобин (г/л)
До операции
Основн.
группа
Контр.
группа
4,6±1,2 4,3±0,1 3,8±0,1* 3,1±0,2
39,2±1,0 37,2±1,3 32,9±0,1* 27,2±1,4
127,7±2,9 130,3±3,9 108,9±2,4* 94,6±4,3
Примечание: * - P<0,05
Через сутки после оперативного вмешательства показатели
гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов были выше в
основной группе (P<0,05) (Табл. №1). Вероятно, такая динамика
250 "Молодые ученые – Кузбассу"
Медико-биологические науки
изучаемых параметров "красной" крови, в сравнении между группами
объясняется тем, что, в процессе оперативного вмешательства в основной
группе, на фоне гиперволемической гемодилюции, терялась «разведенная
кровь», что обеспечивало меньшую утрату эритроцитов.
Все оперированные пациенты переводились в палату интенсивной
терапии с полностью корригированной анемией. В раннем
послеоперационном периоде необходимости в переливании компонентов
донорской крови не возникало. В контрольной группе всем пациентам в
раннем послеоперационном периоде возникала необходимость в
переливании компонентов донорской крови.
Таким образом, предложенная инфузионно-трансфузионная тактика
позволяет, провести более качественное восполнение кровопотери при
плановых оперативных вмешательствах с объемом планируемой
кровопотери около 1000 мл, избежать использования препаратов
донорской крови, снизить риск возможных осложнений связанных с
трансфузией донорской крови.
Литература
1. Бочаров С.Н., Барабаш И.В., Шамбурова А.С. "Метод коррекции острой
массивной геморрагии."/Новые направления в клинической медицине.
Всероссийская конференция 15-16 июня 2000г.
2. Алексеев В.Б., Пронских А.А., Кулешов О.В., Шаталин А.В. «
Применение аутокрови для восполнения операционной кровопотери у
плановых пациентов»./ Новые направления в клинической медицине.
Всероссийская конференция 15-16 июня 2000г.
3. В.А. Климанский, Я.А. Рудаев "Трансфузионная терапия при
хирургических заболеваниях"./ Москва " Медицина" 1984.
4. И.С. Колесников, М.И. Лыткин, В.Т. Плешаков «Аутотрансфузия крови
и ее компонентов в хирургии»./ Ленинград «Медицина» 1979.
М.В.Шмулевич, А.Ю.Милюков, Я.Х.Гилёв, С.В.Богданов, А.В.Шаталин
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОПЕРЕЧНЫМ
ПЛОСКОСТОПИЕМ
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров
Поперечное плоскостопие – заболевание широко распространённое
среди взрослого населения, только у 20% - 30% взрослой части населения
стопа сохраняет нормальное строение, у остальных имеются дефекты стоп,
связанные с распластанностью и различными деформациями. От всех
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]