Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

—стабилизация режимных моментов: время для сна и бодрствования, приема пищи, занятий, процедур и др.

В период следующего — основного этапа коррекци- онно-педагогической работы с детьми реализовывались новые задачи.

Задачи социального развития:

—формировать адекватные невербальные средства социального контакта (жесты головой — да, нет, не хочу; пальцами рук — это, да, нет) и поведения;

—восстановливать у ребенка образ собственного «Я»;

—восстанавливать образ «Я» среди окружающих людей;

—восстанавливать адекватные способы действий с предметами;

—активизировать подражательные способности и умение действовать в соответствии с инструкцией взрослого;

—восстанавливать элементарные навыки самообслуживания (самостоятельное питье из чашки, совместное пользование ложкой, самостоятельное откусывание разного по вкусу продукта (хлеба, шоколадки и др.);

—способствовать восстановлению навыка опрятности.

Задача познавательного развития:

—вызывать интерес к предметно-развивающей и дидактической среде через ведущий тип деятельности (игровой, учебный) и восстанавливать осознанность орудийных, предметных и бытовых действий.

Задачи физического развития:

—активизировать функциональность действий пальцев рук (акт захвата/ удержание/произвольную отдачу предмета/продукта);

—вызывать попытки к содружественным движениям обеих рук;

—формировать телесную ориентировку в пространстве, зрительно-слуховую и зрительно-двигательную, слухо — моторную координацию.

Раскроем содержание основного этапа.

Методические аспекты основного этапа коррекционно-педагогической работы

В коррекционно-педагогической работе по формированию адекватных средств социального контакта и поведения использовались такие приемы, которые позволяли выстраивать общение взрослого с ребенком неформально, с

241

опорой на восстановление взаимной чувствительности друг к другу, к окружающим людям и предметному миру, припоминание прошлого жизненного опыта:

— ведение взрослым «разговора» — рассуждения: Димка, доброе утро! Ты знаешь, сегодня 25 декабря, на

улице выпал снег…Так хочется кататься на лыжах. Ты думаешь, что лучше кататься на санках? Конечно, я помню, ты любишь санки. С горки нестись — ветер в лицо, это так здорово…Тебе нравится? Помнишь, два года назад, ты был в пятом классе, мы ездили зимой в гости, к твоей двоюродной сестре Наташе, ты катался с горы на санках, а Наташа на ледянке. Было очень весело...;

—использование в беседе эмоциональных и тактильных средств общения: уменьшительно-ласкательных форм имени ребенка; поглаживания его рук, головы; поцелуи в щеку, в лоб, воздушный поцелуй и т.д.;

—использование вербальных/невербальных средств поощрения/порицания (вербально — да, конечно, можно или нет, нельзя, не надо и др.; невербально — покачивания головой (нет, да, согласен), отрицание — дотрагивание до руки (нельзя, внимание); побуждение к выполнению действия (совместное выполнение); поощрение (поглаживающие движения) и др.

Восстановление у ребенка образа собственного «Я»

было связано с осознанием собственного имени, ощущений своего тела и способностью к произвольности двигательных актов. Основные приемы в коррекционнопедагогической работе — это совместное выполнение действий и комментирование их взрослым, они были направлены на следующее:

—умение обозначать себя рукой (дотрагиваться рукой до своей груди), а при затруднениях ограничены выделением (поднятием вверх) указательного пальца, при этом взрослый комментировал действие за ребенка — «это Я, Дима»;

—умение рассматривать свои отображения на фотографиях, при этом взрослый вел беседу и задавал вопросы: Это кто? Это Дима. А это кто? Это Дима с другом Вовой

ит.д.;

—умение совершать элементарные навыки самообслуживания (питье из чашки; попытки донести ложку или печенье ко рту; вытирание носа или рта салфеткой; чистка зубов; попытки к причесыванию; попытки к расстегива-

242

нию пуговиц, передаче предмета в руки взрослому или его взятию из рук взрослого или сверстника и др.).

Работа по восстановлению у ребенка образа «Я» среди других людей включала опосредованность действий ребенка действиями близких взрослых и педагога, которые привлекали его внимание к окружающим людям, подсказывали модель ситуативного поведения: слушать, смотреть, совершать повороты в сторону взрослого; отвечать на его вопрос, отдавать или брать в руки предмет по просьбе другого человека и т.д. При этом ребенка учили узнавать по имени других взрослых (врачей, медсестер, других родственников), проявлять интерес к другому человеку, обращаться к нему за помощью (используя вербальные и невербальные средства общения).

Наряду с этим, педагог обучал близкого взрослого привлекать к себе и своим действиям внимание, демонстрировал использование невербальных знаков: приветствие за руку, поглаживание по голове; прощание рукой; «посыл» воздушного поцелуя. Аналогичным образом проходило общение с другими взрослыми, а также детьми.

Восстановление адекватных способов действий с предметами проходило в ситуации активизации познавательной деятельности и осуществлялось в процессе повышения сенсомоторной чувствительности организма, восстановления способности к пониманию обращенной речи и собственной активной речи; увеличения объема произвольных движений.

Так, в восстановлении сенсомоторной чувствительности ребенка побуждали к ответным реакциям на стимулы разной модальности: зрительные, слуховые, тактильные. Для этой цели использовались игрушки и предметы разной фактуры и плотности, светящиеся, гремящие, пищащие; природный материал (шишки, желуди, каштаны и др.); массажные щетки, кольца, а также предметы быта (ложка, чашка, тарелка, трубочка для коктейля и др.); предметы-орудия (расческа, зубная щетка и др.).

Тщательная работа по активизации сенсомоторной сферы способствовала восстановлению осознанного восприятия ребенком окружающего предметного мира, а также навыков действия в нем. Сначала педагогом применялись упражнения, направленные на побуждение ребенка к совершению движений, составлявших основу прибавочных раздражений вестибулярного аппарата и проприо-

243

тангоощущения тела (повороты на бок, перевороты со спины на живот, боковые повороты головы, наклоны туловища, придание шейно-туловищному отделу вертикальности

идр.). Затем использовались предметы и игрушки дидактической направленности, которые ранее были знакомы ребенку; требовалось их выделять, изучать, а впоследствии, действовать ими. Восприятие предмета начиналось с восстановления его первоначального образа и проходило с учетом свойств, а также функционального назначения (мяч катится; ложка — будем кушать и т.д.), а затем дифференцированного их выбора из аналога (выбор из 2-х, а затем из 3-х). Целостному восприятию предмета способствовали упражнения на соотнесение (подбор) частей предмета друг к другу, например, следовало собрать шар из 2-х половинок, при этом подобрать цвет половинок; нужно было собрать домик из 2-х частей: крыши и основания; подобрать колеса к машине и т.д.

Вработе по активизации познавательной деятельности большое внимание уделялось восстановлению понимания обращенной речи и собственной активной речи. Самое строгое требование относилось к речевой инструкции педагога, состоявшей из 2–3-х слов и сочетавшейся с «показом» предметно-игрового или бытового действия. Инструкция позволяла вызывать у пациента интерес к заданиям и с ее помощью побуждала ребенка к все более сознательным двигательным актам: поворотам головы к источнику воздействия; пожатию рук; умению совершить действие с предметом или игрушкой (взять, отдать, стучать, бросать

ит.д.). Важным моментом в этих заданиях было вызвать у ребенка интерес к собственным самостоятельным действиям, позволявшим ему выполнять четко инструкцию взрослого и достигать результата. Со стороны педагога и взрослого этому способствовали похвала, подбадривания, эмоционально-тактильное обыгрывание действия с предметом: касание им частей тела ребенка; сюрпризные моменты; совместное выполнение действий: отталкивания, приближения, обхватывания пальцами и др.

Вработе по восстановлению навыков опрятности и самообслуживания основные задачи состояли в «воспоминании» навыков умывания, утирания полотенцем, принятия еды, питья из чашки, а также в побуждении проситься в туалет. Для этих целей использовались предметы быта: зубная щетка, полотенце, миска с водой, ложка и др. Сами

244

занятия начинались с «изучения» руками ребенка его собственного тела: рук, лица, живота, коленей. Далее совместными действия «приступали» к плановой процедуре, постепенно предоставляя ребенку самостоятельность в действиях, при затруднениях, «тренируя» точность отдельных движений (положить предмет в определенное место, поднести хлеб, ложку, зубную щетку и др. ко рту). Для уточнения представлений ребенка о навыке, прежде чем его выполнять, спрашивали: «Покажи, чем будешь кушать (расчесываться, вытирать губы и др.), покажи, как будешь кушать (расчесываться, вытирать губы и др.)» и т.д.

В работе с детьми, перенесшими ТЧМТ, придавалось большое значение восстановлению подражательных способностей, которые по своей сути, являясь элементом прошлого опыта, в ситуации коррекционного обучения являлись потенциалом организма к приобретению «нового опыта». Для восстановления и тренировки подражательных способностей мы использовали практический метод и разнообразные действия (бытовые, предметные и игровые) начинали выполнять с ребенком совместно, постепенно приучая его к самостоятельности. Инструкция взрослого всегда была побудительной: «Делай, как я» или «Возьми ложку». Большим препятствием в этом процессе являлись трудности двигательной сферы и мотивационной сферы, что сказывалось, прежде всего, на поведении ребенка: часто наблюдались отказ от выполнения упражнений, плаксивость, агрессия и др. Преодолевать эти трудности удавалось при условии «новизны» предметно-дидактической среды; использовании элементов неожиданности и сюрприза; эмоционального и тактильного подбадривания, ласкового голоса взрослого; оказания адекватной помощи со стороны близкого взрослого и т.д.

Немаловажное значение имело включение ребенка в разные виды деятельности, которые были в его личном опыте до травмы: предметно-игровую или игровую, продуктивную, или учебную, которые сочетали в ходе занятия. Включение ребенка в разные виды деятельности способствовало восстановлению произвольности психических функций, восстановлению интереса к предметам окружающей среды, формированию мотивационной сферы.

Эмоционально-тактильная похвала, подбадривание при выполнении движений, предъявление разнообразных

245

предметов-стимулов и др. позволяли формировать волевые усилия к получению результата.

Большое внимание уделялось логопедической работе, включавшей артикуляционный массаж, элементы пассивной и активной артикуляционной гимнастики, упражнения на восстановление воздушной струи. Активная артикуляционная гимнастика и упражнения на восстановление воздушной струи были наиболее трудными для этой группы детей, так как требовали произвольности и самостоятельности действий артикуляторных актов, сосредоточения, старания, иногда преодоления болевых и неприятных ощущений. Тем не менее, щадящее распределение педагогом обучающей нагрузки с чередованием в занятиях разных видов детской деятельности позволяло «удерживать» работоспособность ребенка в запланированный отрезок времени.

Задачи физического развития детей, имевших экспансивный характер восстановления психической деятельности, решались комплексно, в сотрудничестве с методистом ЛФК и воспитателем.

В групповых способах коррекционного воздействия большое внимание уделялось работе по восстановлению у детей навыка ходьбы, прямосидения, функциональности действий рук; координационным механизмам организма (зрительно-двигательной, слухо-двигательной координации).

Занятия проводились в кабинете ЛФК. Адаптация условий с учетом физических возможностей ребенка включала использование материально-технических средств и оборудования ЛФК, создававших комфортность для воспроизведения и тренировки необходимых движений с целью достижения определенного результата в используемом виде деятельности (предметном, игровом), а также в формировании мотивационных установок к совершению предметно-игрового действия.

Коррекционно-педагогическая работа была направлена на восстановление зрительно-двигательной координации, связи глаз—рука и начиналась с подготовки руки ребенка к правильному захвату предмета с учетом его формы. Первоначально использовались предметы с удобной для захвата ручкой; также предметы и игрушки, у которых выпуклость или вмятость формы позволяла удерживать их в руке. Несколько позже применялись предметы,

246

при захвате которых требовалось учитывать свойство его формы (маленький предмет захватывался щепотью; предмет большего размера требовалось захватывать путем равномерного перераспределения четырех пальцев и противопоставления им большого пальца руки). Тренировка у ребенка разных умений совершать действие с предметом (брать, а затем отдавать предмет, манипулировать и передавать его в руки взрослому и т.д.) проводилась в разных, порой непривычных для него позах (на боку, на животе, сидя и др.), вместе с тем, всегда сопровождалась ободрением и поощрением.

Наряду с этим, проводили работу по восстановлению слухового внимания (слуховой ориентировки): учили различать голоса взрослых (педагогов); звучание музыкальных инструментов (бубен, колокольчик, дудочка, металлофон — выбор из двух); бытовые шумы (льется вода, звонит телефон, сыплется горох — выбор из двух). В этой работе принимал активное участие воспитатель, который по заданию педагога-дефектолога проводил занятия с ребенком во второй половине дня и закреплял усвоенные на утренних занятиях навыки (умывание, расчесывание, вытирание рта, питье из чашки, складывание предметов по аналогии и др.).

Режим нагрузок педагогических занятий определялся их систематичностью (через день, до 30–40 мин.); совместно с ЛФК — 2 раза в неделю по 30 мин., занятия с воспитателем — через день во второй половине дня по 15– 20 мин.

Важными достижениями в социальном поведении и познавательной деятельности после серии восстановительных коррекционно-педагогических занятий, проводившихся с ребенком в стационаре, являлись следующие:

—дети четко понимали элементарные инструкции взрослого;

—у них наблюдались адекватные формы общения со взрослыми (отзывались на свое имя; здоровались пожатием руки, использовали в общении жесты — привет, пока, дай, на, хочу, не хочу);

—появлялась устойчивая ориентировочно-поисковая деятельность;

—использовали практические методы ориентировки в пространстве: проб и ошибок, по подражанию и инструкции взрослого и др.;

247

— у некоторых отмечалось восстановление активной речи, предметных действий и некоторых учебных навыков.

Всоциально-бытовой сфере наблюдались появление самостоятельности в еде, умений пользоваться предметами быта, а у большинства и навыка опрятности.

Всостоянии физической линии развития важным являлось появление активного желания к передвижению в пространстве (на четвереньках, с помощью костылей, с поддержкой взрослого, самостоятельно и др.).

Выводы

Дифференцированная составляющая подхода к образовательным потребностям детей, перенесшим ТЧМТ, была реализована в трех вариантах педагогических воздействий с учетом тяжести состояния их психического развития на момент прохождения лечения в стационаре.

1 вариант педагогических воздействий был реализован

вкоррекционной работе с детьми, у которых фиксировались отсутствие элементарной психической деятельности, а также реакций на обращенную к ним речь взрослого. Основное внимание уделялось активизации непроизвольной чувственной сферы: протопатической и прорецептивной чувствительности, ориентировочным реакциям на разномодальные стимулы, позо-тоническим укладкам тела ребенка.

2 вариант педагогических воздействий был реализован

вкоррекционной работе с детьми, у которых наблюдалась элементарная психическая деятельность без понимания обращенной к ним речи взрослого. В коррекционной работе основной акцент был направлен на перевод непроизвольных актов чувственной сферы в произвольные сенсомоторные комплексы и ориентирвочно-поисковые координации с пониманием обращенной речи; физическую подготовку «выхода» ребенка на четвереньки.

3 вариант педагогических воздействий был реализован

вкоррекционной работе с детьми, у которых наблюдалась произвольность процессов элементарной психической деятельности, а также элементарное понимание обращенной речи взрослого. Коррекционная работа имела комплексный характер и охватывала все стороны психического развития: социальную, познавательную и физическую с подготовкой ребенка к самостоятельному передвижению в пространстве.

248

Адаптивная составляющая включала адекватную реконструкцию предметно-восстанавливающей среды с учетом потенциала психофизических функций организма ребенка и его возможностей к коррекционному обучению.

Методическое обеспечение коррекционно-педагоги- ческой работы с детьми, перенесшими ТЧМТ, включало разработку индивидуальных программ восстановления; использование традиционных и оригинальных педагогических методов и приемов в работе.

Немаловажное значение в организации коррекционнопедагогических мероприятий с детьми в условиях стационара имели поиск и разработка качественной оценки функционирования психического состояния детей после перенесенных травм мозга; алгоритма реабилитационных мероприятий, требующих учета тяжести первичного нарушения и его сочетанности с разной патологией, которые усугубляют восстановительные процессы в отдаленном периоде реабилитации.

На этапе поступления пациента в палату интенсивной терапии включение специалистов психолого-педагоги- ческого профиля являлось своевременным, так как весомо дополняло меры клинического характера, направленные на восстановление психофизического функционирования организма больного и, в частности, восстановление его сознательной психической деятельности.

Одно из важных направлений в реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, это работа с близкими взрослыми или родственниками, осуществляющими уход за ребенком в стационаре, направленное информирование и обучение элементарным приемам восстановления психофизической активности ребенка.

Общим результатом взаимодействия специалистов в стационаре являлась своевременная стабилизация, а затем активизация физического и познавательного потенциала ребенка, что, в свою очередь, позволяло своевременно адаптировать условия реабилитационной среды адекватно его психофизическим возможностям.

3.5. Работа с родителями

Восстановительная работа с детьми, перенесшими ТЧМТ, показывает, что для большинства детей «умерен-

249

ная» и «грубая» инвалидизация весьма сильно ограничивает психофизические возможности и реинтеграцию в общество: на долгие годы делает зависимыми от деятельности окружающих людей, что оказывает соответствующее влияние на качество их жизни в целом. Мы попытались уйти от традиционного представления в оценке качества жизни детей с ТЧМТ, используемого в клинической практике путем шкалирования и тестирования их достижений при восстановлении психофизических функций в отдаленном этапе реабилитации.

Внашем понимании «качество жизни» рассматривается в аспекте благоприятности и адаптивности условий для проживания и адекватной реабилитации ребенка с ТЧМТ в семье; максимальное восстановление и поддержание активности его психофизического потенциала; удовлетворение специфических образовательных потребностей через налаживание, прежде всего, взаимоотношений с близкими взрослыми. В основе такого подхода серьезное теоретическое обоснование из области психологии и педагогики, отражающего значение социальной ситуации развития в жизни ребенка [Выготский Л.С., 1934; Эльконин Д.Б., 1960, 1989; и др.], а, именно, роль близких ребенку людей, которые организуют его воспитательно-развивающее и образовательное пространство.

Вработе специалистов с родителями на всех этапах лечения ребенка с ТЧМТ выделяется одна из важных целей — создание условий для улучшения качества его жизни. Наряду с клиническими методами лечения этому способствуют и педагогические средства: коррекция путем налаживания адекватных коммуникаций родителей (близких взрослых) с ребенком; создания реабилитационноразвивающей среды (образовательно — познавательной) на всех этапах восстановления; организации различных видов детской деятельности для активизации и восстановления произвольности психической сферы, оказывающей влияние на социальное поведение и реституцию самостоятельности в быту.

Положительные изменения в состоянии ребенка непосредственным образом сказываются на психическом состоянии близких взрослых: они мобилизуются, становятся деятельными; появляется желание «бороться» за дальнейшую судьбу; организуют специальные «развивающие» занятия в условиях семьи после выписки из стационара;

250