Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

отделов); использовались рефлекторные упражнения и элементы импульсивно-фантомной гимнастики1; движения с осторожным преодолением постепенно повышающегося сопротивления (эластичные тяги) и др.

Особое значение придавалось дыхательным упражнениям, направленным на улучшение функции дыхательного аппарата. У больных с утратой сознания или его недостаточной активностью применялись особые приемы пассивных дыхательных упражнений.

Лечение положением имело локальный или общий характер. Использовался специальный поворотный стол, конструкция которого позволяет легко изменять угол наклона его плоскости в горизонтали, тем самым оказывая дозированную ортостатическую нагрузку на опорно-дви- гательную, сердечно-сосудистую и вестибулярную систему, эффективно повышая функциональные возможности больного2.

Вкачестве активного метода физической терапии использовался массаж в целях увеличения проприоцептивной информации от паретичных мышц и суставов; нормализации денерваторных тонических нарушений; улучшения сосудистой и тканевой трофики с сухожильно-мышечными конструкторами.

Внекоторых источниках мероприятия восстанови- тельно-обучающего характера рассматриваются, как технологии реабилитации в области лечебной терапии. Выделяются следующие технологии реабилитации: кинезотерапия, механотерапия, эрготерапия и др. [Смычек В.Б., 1998]. Цель их применения — восстановление у пациентов локомоторных функций, правильных захватов пальцами рук; а также навыков личной гигиены, принятия пищи, одевания, раздевания и др. Так, кинезотерапия направлена на стимуляцию компенсации нарушенной функции: расширение режима двигательной активности, тренировку кардио-респираторной системы, вестибулярного аппарата, улучшение мозгового кровотока. Основу кинезотерапии составляет методика Бобат-терапии, являющаяся нейродинамическим методом восстановления нарушенных функций. В этой методике используются мягкое шиниро-

1 Фантомно-импульсивная гимнастика заключается в том, что человек мысленно сгибает и разгибает отсутствующий сустав, при этом мышцы поочередно то напрягаются, то расслабляются (Алтаев З.М., 1973).

2 Данные Н.Н.Захарченко и др., 1967.

81

вание верхних конечностей в функционально выгодном положении (до 2 ч в день); нейроортопедические укладки,

способствующие снижению тонуса мышц и предупреждению контрактур в конечностях; жесткие лангеты на нижних конечностях с целью восстановления правильного положения туловища. Механотерапия, как составляющая кинезотерапии, применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики мышц. Эрготерапия — включает бытовую реабилитацию и восстановительную трудотерапию. Трудотерапия в виде плетения, шитья, лепки назначается больным с ЧМТ с целью ускорения восстановления тонкой моторики (темпа, ловкости, координации движении), работоспособности двигательных органов.

По мнению исследователей, своевременное комплексное проведение лечебных и психотерапевтических мероприятий позволяет предупредить срывы компенсаций неустойчивости вегетативных и психических функций у больных с ЧМТ. Подчеркивается необходимость учета фактов неравномерности и неодновременности реадаптации нарушенных функций у пациентов, перенесших ЧМТ. В связи с этим указывается на важность дифференцированного подбора комплексных методик восстановительнообучающего характера [Воронцова Н.И., Терехова Е.И., 1979]. Среди разного рода терапий отмечается положительный эффект аэротерапии, пейзажетерапии, ароматерапии, в которых основные компоненты воздействия (воздух, вода, флора) являются природными биологическими стимуляторами организма, воздействующими на его чувствительные органы через лимбическую систему, что положительно сказывается на психоэмоциональной сфере больных.

Имеются данные об эффективности восстановления нарушенных функций после ЧМТ при обучении пациента упражнениям в условиях относительной невесомости тела — в лечебно-плавательном бассейне, в усложненных условиях при адаптации травмированной конечности и ходьбе с использованием специальных дорожек, повторяющих профиль нескольких видов дорог: брусчатки, булыжной мостовой, рыхлой гальки [Кудрявцев Н.Е., Васина Г.В., 1981].

Опыт профессиональной реабилитации водителей после черепно-мозговой травмы показывает положительные

82

результаты с использованием автотренажера (модель грузового автомобиля ГАЗ-51) в условиях реабилитационного отделения поликлиники в сочетании с общепатогенетической, общеукрепляющей и синдромальной терапией (психотерапия, медикаментозная терапия, ЛФК, физиотерпия, бальнеотерапия, трудотерапия и др.). Методика специально дифференцированных тренировок позволяет восстановить утраченные навыки, активизировать функции головного мозга и общего функционального состояния организма посредством воздействия через экстерорецепторы на системы, обеспечивающие профессиональный и трудовой стереотип [Неволин В.С., 1979].

Одной их эффективных разработок, применяемых в лечении синдрома позных и двигательных нарушений у детей, является метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Данный метод является частью комплекса реабилитационных мероприятий (ЛФК, массаж, ортопедический режим в сочетании со средствами физиолечения, лекарственная терапия, логопедическая и коррекционно-педагогическая работа), направленных не только на укрепление и коррекцию мышечного тонуса, но коррекцию интеллектуально-мнестических функций. Цель метода ДПК — оказание положительных воздействий на проприоцептивную стимуляцию функционального состояния проприоцепторов мышц и суставов [Немкова С.А., 2003]. Использование этого метода обеспечивает такие воздействия на двигательную сферу пациента, вследствие которых происходят изменения, оказывающие влияние на формирование механизмов «схемы тела», а также функционирование теменно-затылочных ассоциативных зон мозга. Метод ДПК заключается в применении костюма динамической припроицептивной коррекции «Адели», не имеющего синтетической оболочки и являющегося более легкой модификацией космического костюма «Пингвин»1. Благодаря использованию костюма, создается правильная позная установка туловища и нижних конечностей, восстанавливаются правильные анатомо-физиологические соотношения в суставах за счет постепенного интенсивного натяжения тяг в период проведения лечебных сеансов. Занятия с использованием этого метода проходят в присутствии методиста ЛФК, который не только следит за ребен-

1 Костюм «Пингвин» разработан для лечения двигательных нарушений у детей с ДЦП (данные С.А. Немковой, 2003).

83

ком и положением его тела, но контролирует возможное появление соматических жалоб на боли в области сердца, в спине, голове и др.

Подчеркивается, что метод ДПК используется в отдаленном периоде у больных детей с ЧМТ, который является наиболее сложным для проведения реабилитационных мероприятий.

Среди восстановительно-обучающих технологий реабилитации больных, перенесших ЧМТ, особо выделяются технологии психотерапевтического характера. Так, разработана методика реабилитации больных для использования в ранние сроки черепно-мозговой травмы — психостимулотерапия. Сущность психотерапевтического эффекта раскрывается в направленном воздействии на организм через психику больного [Доброхотова Т.А., 1988]. Цель психотерапевтических воздействий состоит в активном оживлении в сознании больного накопленного им до травмы опыта психической деятельности. Методические приемы направлены на восстановление понимания обращенной речи и собственной речевой активности; на упорядочение социального поведения больного.

Методика психостимулотерапии основана на положении о синдромальной смене процессов восстановления психической деятельности у пациентов после длительной комы [Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 2000; Зайцев О.С., 1993, 2004]. Сущность методики психостимулотерапии раскрывается в совокупности неречевых и речевых воздействий на пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящихся еще в коматозном, посткоматозном или бессознательном состояниях (вегетативный статус — ВС и акинетический мутизм — АМ) и далее — на разных стадиях спутанности сознания. Цель использования этой методики — провоцирование первых признаков активности, а затем поэтапное достижение более сложных поведенческих проявлений, что впоследствии составляет содержание ясного сознания больного. Использование методики психостимулотерапии в практике реабилитации больных после ЧМТ способствует актуализации их знаний, накопленных ими к моменту травмы, а также восстановлению навыков социального поведения и психической деятельности в целом.

Наряду с представленным опытом на раннем этапе реабилитации в отделении реанимации с больными, перенес-

84

шими ЧМТ, использовались логопедические приемы коррекционно-стимулирующей направленности для решения задач активации акустического внимания (понимания речи на слух). Цель работы с больным на этом этапе — создание установки для восстановления речи, которая «вытесняет в сознании больного психологический шок, психотравму, депрессию» [Шохор-Троцкая В.М., 2001. С. 236].

Метод психотерапии эффективен в отдаленном периоде социально-трудовой реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму, когда наблюдается широкий спектр невротических и неврозоподобных расстройств, являющихся, по мнению исследователей, в 50% случаев почвой для возникновения стойких нетрудовых установок пациента [Морозов А.М., 1988, 1989]. Специалисты создают специальные условия для соблюдения охранительного режима, предусматривающего ограждение больного от травмирующей информации, возможности продуктивного контакта (при отсутствии психического дефекта, препятствующего пониманию речи), воли к выздоровлению, адекватных мотивов поведения и установки на возвращение к посильному труду.

Исследователи подчеркивают возможности психотерапии, которая открывает новые перспективы в повышении эффективности лечения больных, перенесших ЧМТ, с целью «возвращения» к трудовой деятельности [Абрамов В.А., 1986; Морозов А.М., 1989]. Коррекция направлена на активизацию познавательной деятельности пациента, а также специфические механизмы психологической защиты, среди которых большое значение имеют установки негативного отношения к трудовой деятельности, оказывающие влияние на социальное поведение в целом.

Высказывается мнение о том, что на этапе профессиональной реабилитации возрастает роль патогенетической психотерапии, используемой для формирования у больного установку на преодоление дефекта и возвращение к профессиональной деятельности. Обращая внимание на своевременность трудоустройства больного с учетом психофизиологических возможностей конкретным условиям труда, подчеркиваются возможные трудности, связанные с социальной депривацией, вызываемые рациональным трудоустройством, профессиональным переобучением и др. [Абрамов В.А., 1978, 1981; Морозов А.М., 1989].

85

Метод психотерапии используется, как в индивидуальной, так и групповой форме работы с пациентами. О пользе проведения групповых занятий в ходе реабилитации больных, перенесших ЧМТ, высказываются многие специалисты [Абрамов В.А., 1978, 1979; Авдеева И.А., 1988; Морозов А.М., 1989; Смычек В.Б., 1998; Цветкова Л.С. и др., 1977 и др.].

При групповой психотерапии показаны лечение средой, занятостью, трудовая терапия, культуротерапия, семейная психотерапия, воздействие на психомоторику, клубные формы поддерживающей психотерапии и др.

Имеются сведения о сочетании методов групповой психотерапии и аутотренинга [Щербина Е.А. и др., 1977; Смычек В.Б., 1998 и др.]; некоторых приемов психорегулирующей тренировки (аутосуггестивная и гетеросуггестивная регуляция мышечного тонуса, обучение самоуспокоению и самоконтролю). Занятия, как правило, принимают характер группового психотерапевтического воздействия в «малой» группе, что способствует благожелательности и приветливому отношению больных друг к другу; формированию четких целей и установки на их достижение, уверенности в успехе. Психотерапевтическое влияние некоторых физических упражнений способствует формированию выносливости некоторых больных к физическим перегрузкам [Сергеев В.Д., 1985 и др.].

Аутогенная тренировка позволяет больным обучаться приемам мышечного расслабления (релаксации); появляется чувство покоя, отдыха, хорошего самочувствия, уверенности в собственных силах.

Культуротерапия применяется с целью создания положительного эмоционального настроения. Разновидностью культуротерапии в современной медицинской практике является метод музыкотерапии [Смычек В.Б., 1998]. Исследователи выделяют этот вид терапии как самостоятельный вид работы, введенный в комплекс реабилитационных мероприятий с больными, перенесшими инсульт и нейротравму [Уржумцева И.В., 1989]. Музыкотерапия создает условия для актуализации форм вербального общения и социальной адаптации больных. Отмечается особенность данного метода — с одной стороны, возможность его применения к больным разных категорий (независимо от возраста, образования, профессионального уровня, музыкальных способностей), с другой стороны, дифференцированно,

86

с учетом специфики их речевого нарушения. Музыкотерапия включает: прослушивание музыкальных произведений разных жанров, художественных произведений (стихотворений в прозе) в сочетании с музыкой; пение песен, пропевание мелодий; исполнение речетативов на свободные темы в форме музыкального диалога и др.; ритмические движения под музыку, танцы (с использованием спортивных и других навыков, русских народных игр и хороводы, элементарные пантомимы и психодрамы); сочетание музыки и изобразительного искусства (пейзаж, портрет, натюрморт, жанр картины), беседа о жанре и содержании, настроении, цвете, композиции и др. Применение этого метода способствует улучшению общего эмоционального состояния больных; общению в группе; растормаживанию речевой функции, коррекции отдельных компонентов речи и двигательной сферы и др.

Областью культуротерапии является терапия занятостью, направленная на уменьшение разобщенности и замкнутости больных, восстановление коммуникативных способностей, тренировку элементов трудовых движений [Смычек В.Б., 1998].

Вотдаленном этапе реабилитации занятость трудом выстраивается в соответствии с физическими возможностями пациента, как в индивидуальных условиях, так и в условиях коллектива. Имеется опыт установления контактов с предприятиями, которые принимают на работу лиц, перенесших ЧМТ. С этими предприятиями заключаются договоры по выделению сырья и по оплате продукции. Многим пострадавшим с целью трудового переобучения и профессиональной переориентации создаются условия для приобретения другойпрофессии,чтопозволяетвозвратитьсякобшественнополезному труду [Савченко Ю.Н. и др., 1978].

Содержание психотерапии в реабилитационной практике реализуется в форме успокаивающих бесед, разъяснений, убеждений, внушения, что способствует формированию у пациентов активной установки на ускорение процессов выздоровления. Для больных, перенесших ЧМТ, с эмоциональными нарушениями показаны занятия в кабинетах трудотерапии, где они подключаются к изготовлению различных изделий из дерева, соломы, занимаются шитьем, вязанием, лепкой и пр.

Всовременной практике в аспекте психотерапии представлен опыт психологической реабилитации подростков с

87

нервно-психическими расстройствами церебральноорганического генеза в отдаленном периоде ЧМТ, который свидетельствует о положительных результатах проведения психокоррекционной работы так же, как и у взрослых, основанной на групповой психотерапии [Авдеева И.А., 1988]. Организационными формами работы с пациентами являлись дискуссии, психорисунок, психодрама, музыкотерапия, психотренинг. Отмечено, что применение методов психодрамы и психотренинга способствовало воспитанию у подростков адекватной и установочной самооценки, чувства уверенности, выработки навыков нравственноэмоционального реагирования в ситуациях обыденного стресса. По заключению исследователя, групповая психотерапия является важным звеном реабилитации больных с последствиями ЧМТ, так как позволяет эффективно стимулировать психологические компенсаторные ресурсы личности в целом.

Одним из востребованных методов в реабилитационной практике продолжает оставаться метод восстановительного обучения1, направленный на разработку систем приемов, предусматривающих восстановление функции как целостной деятельности [Цветкова Л.С., 1977; 1978; 2004; и др.]. Главная идея этого метода — восстановление психических функций больного, а не приспособление к дефекту. Исследователи подчеркивают «чувствительность» метода восстановительного обучения, реализуемого в широком спектре целей: для топической дифференциальной диагностики; измерения динамики обратного развития основного заболевания; изучения эффективности применения фармакологических средств; использования в общей психотерапии.

В восстановительном обучении широкое распространение получили аудиовизуальные методики (магнитофонная и кинометодика озвученного чтения; метод несоответствия между содержанием кадра и его озвучиванием; активного самостоятельного озвучивания; просмотра диафильма и др.). Психологическая сущность этих методик заключается в воздействии на эмоциональную сферу больного путем включения его в привычную деятельность; направленности на активизацию общей и вербальной сферы больного, самостоятельности в речевом и неречевом поведении.

1 Основоположник метода восстановительного обучения А.Р. Лурия (см. гл. 2, ч. 2.1).

88

Опыт восстановительного обучения больных с афазией позволил разработать методики условно-невербального характера, основанные на интонационных, ритмикомелодических, изобразительных, мимических, жестовых и др. средствах взаимодействия. Обоснованием послужило понимание функционала мозговой деятельности, связанной с влиянием на включение правого полушария в процесс коммуникации, что имеет непосредственное отношение к деятельности человека с невербальными знаниями.

Среди основных принципов коррекционно-педагоги- ческой работы логопеда с пациентами с афазией, обусловленной в том числе ЧМТ, указываются следующие: воспитание у больного установки на восстановление нарушенных функций; необходимость работы над всеми сторонами речи; изучение особенностей больного (беседа с врачом); опора на сохранную область мозга; учет срока начала обучения и прогноза преодоления афазии; требовательность к больному, учет его преморбидного уровня и др.; корректировка программы обучения; восстановление вторичных нарушений; опора на сохранные автоматизмы; опора на смысловую сторону языка; формирование личной установки больного и др. [Визель Т.Г., 1974; Шохор-Троцкая М.К., 2001].

Одним из качественно новых и необходимых условий нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы, в связи с возросшими требованиями к эффективности и качеству терапии больных, специалистами рассматриваются компьютерные программы [Ларина О.Д. и др., 2005]. Их использование улучшает состояние больного к изменившимся условиям жизни, позволяет сформировать мотивацию к восстановительному обучению и др. При разработке компьютерных программ учитываются возможности компенсаторного потенциала пациентов, активируемого при использовании различных модальностей (зрительных, слуховых, тактильных). Основу разработки составляет программа «Восстановление речи». Компьютерная система позволяет обеспечить обратную связь с пациентом, подавая разные звуковые и зрительные сигналы при верной и неверной попытке ответа на вопрос, способствует формированию самооценки выполнения упражнения.

Восстановительно-обучающие аспекты реабилитации отражены в опыте коррекционно-педагогической работы с детьми, перенесшими ЧМТ [Бережная Э.Г., 1975]. Ее спец-

89

ифика показана в специальной организации педагогических условий для реабилитации детей изучаемой категории на основе учета реальных возможностей психофизического развития каждого ребенка; подбора педагогических средств в целях преодоления болезненных проявлений и трудностей в обучении и воспитании; правильного чередования труда и отдыха, учета конкретной специфики нервно-психического состояния организма.

Нагрузка заданий и упражнений для детей была дифференцированной и распределялась на «короткие порции», чередовалась с отдыхом, использованием дополнительных поощрений; простых общественных поручений с целью переключения, предупреждения конфликтной ситуации и др. Для детей, страдавших резким снижением умственных способностей, учебный процесс оптимизировался адекватно их интеллектуальным возможностям и темпу обучения. В работе использовались игровые формы, позволявшие активизировать творческую деятельность детей.

В реабилитации больных, перенесших ЧМТ, особо следует отметить нетрадиционные методы и техники восстановления нарушенных психофизических функций.

Метод адаптивного биорегулирования. В основе его разработки положен принцип, указывающий четкую зависимость между динамикой показателей сна, течением синдрома нарушенного сознания и развитием основных типов психопатологических синдромов в различных периодах ЧМТ. С помощью представленного метода становится возможными «активизация процессов адаптации и компенсации путем направленного воздействия на биологический субстрат активизации истинных процессов саморегуляции биологических и психических функций с помощью биологически обратной связи». Сочетание метода адаптивного биорегулирования с мерами комплексного воздействия, в частности с трудотерапией, способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов у больных после ЧМТ, которые реализуются в условиях профессиональной деятельности [Волошин П.В., 1989; авт.св-во № 110441].

Техника медитации. Относится к нетрадиционным видам воздействий на восстановительные процессы у больных с последствиями ЧМТ [Орлова Т.В., 2000]. Обоснованием к ее использованию служат сведения о влиянии этой

90