Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

—историко-генетический, основанный на понимании связи развития психики и высших форм поведения, закономерностей и особенностей ее проявления относительно отклонений от нормального развития;

—единство коррекции и компенсации, выражающееся в подборе и разработке специальных методов и приемов работы с детьми с целью формирования в организме компенсаторных механизмов для восстановления и развития;

—деятельность, на основе которой определены подходы к содержанию и построению восстановительного обучения с детьми, во-первых, с использованием адекватных способов усвоения общественного опыта при взаимодействии с предметной средой (совместно, по показу, по подражанию, по слову); во вторых, с учетом возможного использования ведущего вида детской деятельности, соотносимого с уровнем сохранности и развития психофизической сферы ребенка.

2. Преломление идеи о связи обучения — воспитания и развития позволило определить объект педагогического влияния — это дети, перенесшие ТЧМТ и включенные в процесс коррекционного обучения и воспитания в условиях комплексной реабилитации.

Клинически состояние функционирования организма детей изучаемой категории оценивается как тяжелое, вместе с тем отмечается разный уровень потенциальных воз-

можностей организма к «научению», т.е. обучению. В психолого-педагогическом аспекте для всех детей характерным является дефицитарность психофизического развития вследствие перенесенной тяжелой ЧМТ. Это сказывается, в первую очередь, на социальной дезориентации: первично отмечается отсутствие сознания, осознания образа собственного «Я», «Я» — в пространстве, месте и времени; способов усвоения общественного опыта и навыков адекватного поведения, отсутствие коммуникаций; невозможность обслуживать себя. Большие трудности испытывают дети в произвольных актах, которые проявляются первично в физической (двигательной) сфере, а по мере восстановления в познавательно-ориентировочной деятельности, сознательно мотивируемой достижением конечного результата.

Условное дифференцирование детей по группам относительно статуса их психической деятельности в период острого течения посттравматического процесса показало,

181

что у группы детей, психическая деятельность которых условно имеет стагнирующий тип восстановления, процесс «научения» «пассивен» и охватывает зону ориентировочных реакций и редких сенсомоторных комплексов без понимания обращенной речи взрослого. У детей, восстановление психической деятельности которых имеет пограничный характер, наблюдается подражательная активность лишь в случаях, когда восстановительный процесс не усугубляется вторичной симптоматикой сопутствующих заболеваний и находится в стадии длительной стабилизации. У детей, восстановление психической деятельности организма которых имеет экспансивный характер, подражательные навыки, составляющие основу «научения», появляются уже вскоре после проведения диагностического обучения.

Учитывая эти данные, глубокие повреждения мозга, безусловно, расцениваются в качестве неблагоприятных условий для психического восстановления и развития психики детей, вместе с тем в педагогическом аспекте не исключает реализации потенциальных возможностей их организма в обучении.

3. Особенности психофизического развития, важно учитывать в восстановительной работе с каждым ребенком.

Выявление особенностей сохранных психофизических функций в остром и раннем периоде после травмы в ходе промежуточной диагностики и анализа контрольных диагностических данных в отдаленном периоде реабилитации определяет психологические предпосылки к педагогическому воздействию и поиску определенных методов обучения.

Идея об обусловленности педагогического влияния над процессами созревания и культурного развития психики позволяет в заявленном подходе рассматривать обучающий элемент в единстве с психологическим содержанием той деятельности, которую предлагают специалисты ребенку в обучении: манипулятивной, предметно-игровой, игровой; продуктивных видов — рисования, конструирования. Учет актуального уровня развития ребенка и уровня его потенциальных возможностей к обучению обеспечивает адекватный подбор предметно-восстановливающей среды и организацию соответствующего вида детской деятельности.

182

В этих условиях направленное педагогическое воздействие со стороны взрослых на психофизический потенциал детей с учетом клинической оценки сознания и уровня понимания обращенной речи является важным «движущим» моментом во всей восстановительной работе. Среди необходимого арсенала педагогических приемов ведущими являются опосредованные виды деятельности; способы усвоения общественного опыта, доступные ребенку для воспроизведения; вербальные и невербальные средства общения; предметы окружающей среды, адекватные для активного восприятия.

4. Анализ патологического процесса, фиксируемого в оценке состояния функционирования психической деятельности детей, позволил рассматривать необходимость использования коррекционно-восстановительных воздействий в единстве процессов системо- и онтогенеза, травматические поражения которого надолго задерживают или искажают новообразования возраста.

Учет онтогенеза созревания высших психических функций определяет последовательность коррекционных воздействий, сначала используемых в зоне условно-рефлекторной активности (т.е. реакции), затем ориентировочных координаций и многокомпонентных рассогласованных комплексов, постепенно переходящих во все более согласованные действия, имеющие ориентировочно-поисковую направленность в сочетании с частичным пониманием речи.

Опора на интерпсихологическую категорию в начале коррекционной педагогической работы с детьми позволяет использовать опосредованную взрослым деятельность в виде внешнего (эмоционального, механического) воздействия на весь организм ребенка, активизируя весь его психический потенциал. Далее с опорой на интрапсихологическую категорию на фоне доступных ребенку элементарных двигательных актов и частичного понимания речи осуществляется переход к действиям по подражанию и самостоятельным действиям. По сути, происходит выстраивание межфункциональных отношений между словом и действием, что в психологической теории рассматривается относительно одного из законов, которому подчиняются процессы развития и распада: «если в начале развития стоит дело, независимое от слова, то в конце его стоит слово, становящееся делом…»1.

1 Выготский Л.С., Т. 6. 1984. С. 90.

183

5. Педагогическая работа, которая обеспечивает реализацию коррекционных и психолого-педагогических задач реабилитации детей, находящихся в статусе тяжелого состояния после ЧМТ, основана на дифференциации и адаптивности методов и приемов обучения, выражающихся в их гибкости и вариативности при разработке содержания восстановительных занятий. Постановка цели на каждом этапе реализации дифференцированно-адаптивного подхода позволяет в ее достижении выделить психологопедагогическую составляющую:

—этап начала коррекционной работы — диагностическая констатация фактов; цель — выявление актуального уровня сохранности психофизической сферы ребенка;

—этап диагностического обучения; цель — оценить потенциальные возможности психического функционирования организма детей к обучению;

—этап проведения коррекционно-педагогических занятий; цель — включение психофизического потенциала ребенка в коррекционный процесс;

—этап аналитического сбора сведений; цель — промежуточная оценка динамики восстановления и развития психофизических функций детей на основе использования дифференцированных методов и приемов реабилитации;

—этап адаптивных изменений; его цель — коррекция индивидуальной программы реабилитации и адаптация предметно-развивающей среды в соответствии с психофизическими возможностями детей;

—заключительные этапы — продолжение коррекционных занятий с детьми; цель — восстановление психофизической активности детей; налаживание взаимоотношений с родителями через обучение их приемам общения и взаимодействия со своим ребенком в условиях семейной реабилитации (Прил. 2, схема 1).

Итак, сформулируем психолого-педагогический аспект

дифференцированно-адаптивного подхода в реабилитации средствами образования у детей, перенесших ТЧМТ.

1. Коррекция направлена не только на функциональное лечение мозга, на отдельно нарушенные функции и системы, но прежде всего на ребенка с поражением мозга и нарушенной психической деятельностью. Основу компенсационных механизмов в реабилитации составит понимание сути этого процесса, ориентированного не на приспособление к дефекту, а к его преодолению через опосредованную

184

взрослым деятельность. Реальной опорой для восстановления будет служить уровень чувственной сферы и потенциальные возможности организма ребенка в ситуации обучения, организованного взрослым.

2.Компенсаторные механизмы реализуются, с одной стороны, за счет пластичности детского мозга и его физиологических особенностей (малой кальцинации и эластичности костей черепа, незаконченной дифференциации структуры нервных центров и систем кровообращения мозга и др.), с другой, за счет чувствительности психики и ее элементарных функций к социальным влияниям, обеспеченным активными воздействиями взрослого (опосредованной деятельностью, способами усвоения общественного опыта и др.).

3.Особенностью нарушенного развития детей с ТЧМТ является «утеря» психологических новообразований возраста, в связи с этим актуальным и необходимым является

опора на онтогенетический принцип развития; восстановление высших психических функций ориентировано на закономерности нормального хода детского развития, начиная с его «низших» центров, на основе которых и выстраиваются, заново восстанавливаются высшие формы поведения.

4.В процессе коррекционных занятий обеспечиваются доступные ребенку виды детской деятельности, которые организуются в русле интерпсихологической и интрапсихологической категорий, что обусловливает выбор путей налаживания взрослым адекватных способов регулирования поведения ребенка: сначала в форме взаимодействия или сотрудничества, затем как способ его индивидуального поведения.

5.Дифференцированная составляющая подхода позволяет определить варианты педагогических воздействий, оказываемых на больных детей с учетом тяжести состояния их психического развития: при отсутствии элементарной психической деятельности, а также реакций на речь взрослого; при наличии элементарных психических актов без понимания обращенной речи; при наличии элементарных психических актов с пониманием обращенной речи взрослого.

Вуровне отсутствия у ребенка элементарного психического функционирования без понимания обращенной речи используется методика, направленная на активизацию не-

185

произвольной сферы; формирование рефлекторных поз и опоры тела в разных положениях (суммарная оценка психической деятельности — до 8 баллов).

Вуровне фиксации элементарных психических проявлений без понимания речи используется методика, направленная на достижение произвольности в сенсомоторных координациях; стабилизация опоры тела, выход на четвереньки, подготовка позы к ползанию (суммарная оценка психической деятельности — до 17 баллов).

Вуровне с наличием элементарных психических проявлений с пониманием обращенной речи используется методика, направленная на активизацию познавательной сферы с восстановлением подражательных навыков, интереса к игровой деятельности; подготовка к ходьбе (суммарная оценка — выше 17 баллов).

6. Адаптивная составляющая включает реконструкцию предметно-восстанавливающей среды с целью создания благоприятных условий для достижения результатов

восновных линиях развития детей:

всоциальном развитии — осознание ребенком образа своего «Я», восстановление адекватных способов общения; действий с предметами окружающего мира в соответствии с их назначением; подчинение социальным нормам поведения, овладение навыками самообслуживания

идр.;

вфизическом развитии — важны статические и динамические движения и функции организма, их качественные характеристики — точность, ловкость, меткость

идр.;

впознавательном развитии — важным является восстановление адекватного восприятия окружающей среды

испособов взаимодействия, преобразования в ней; мыслительной и речевой активности и др.

Представленные психолого-педагогические основы дифференцированно-адаптивного подхода к реабилитации средствами образования детей, перенесших ТЧМТ, являются основным инструментом к обоснованию работы по созданию педагогических условий и разработки содержания педагогической работы с детьми изучаемой категории в условиях стационара.

186

3.3.Педагогические условия организации

вусловиях нейрохирургического стационара коррекционно-восстановительного обучения детей с ТЧМТ

Созданию педагогических условий в условиях нейрохирургического стационара для проведения коррекционновосстановительных занятий с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму, придается особое значение. Это обосновано востребованностью психолого-педагоги- ческих мероприятий наряду с мерами нейропротекторной терапии, направленной на восстановление здоровья пациентов и повышение качества их жизни после ТЧМТ.

Выделим основные педагогические условия.

Первое: междисциплинарное взаимодействие специалистов (лечащего врача, педагога-дефектолога, методиста ЛФК, психолога, нейропсихолога, педагога-воспита- теля).

Второе: специальная коррекционно-восстанавливаю- щая среда (палата адаптации или зона адаптации, сенсорная, мобильная комната); предметы быта; игровой дидактический материал; материально-техническое оборудование (средства ЛФК и др.) и др.

Третье: разработка индивидуальной программы реабилитации; дифференцированный подбор базисного варианта методики коррекционно-восстановительного обучения (АСК-1, АСК — основной вариант, АСК-2).

Четвертое: налаживание адекватных форм взаимодействия близких родственников с ребенком.

Пятое: обучение близких взрослых педагогическим приемам, обеспечивающим непрерывность коррекционных воздействий и повышение качества жизни ребенка на разных этапах реабилитации (в стационаре, в семье и др.).

Рассмотрим более подробно содержание этих условий.

1. Междисциплинарное, или «командное», взаимодействие специалистов, участвующих в реабилитационных мероприятиях.

Это педагогическое условие реализуется при наличии в штате стационара ряда специалистов педагогического профиля. Каждый из специалистов отвечает за свои должностные обязанности и профессиональные умения и навыки. Согласованность в действиях обеспечивает решение задач реабилитации детей в едином стремлении к цели — восстановлению активности и деятельности их психофи-

187

зической сферы. Междисциплинарное взаимодействие реализуется:

—в диагностическом, коррекционно-восстановитель- ном, аналитическом, адаптивном блоках и мониторинге.

Педагог-дефектолог, инструктор-методист ЛФК и логопед-дефектолог принимают участие:

—в оценке статуса психофизического функционирования организма детей к процессу восстановления;

—в разработке индивидуальной программы реабилитации для каждого ребенка, в которой определяются задачи групповой и индивидуальной коррекционновосстановительной работы по основным линиям развития (физической, когнитивной, социальной);

—в проведении занятий групповым способом (инструк- тор-методист ЛФК и педагог-дефектолог) с использованием дифференцированных методик АСК, а также индивидуальным способом (один специалист) для закрепления навыков и умений, усвоенных ребенком в процессе группового воздействия.

Оценка статуса психофизического функционирования организма детей проводится в ходе психологопедагогического обследования с ориентировкой на сохранность физических, когнитивных функций и социальнобытовых навыков. Результаты заносятся в протокол психолого-педагогического обследования, дается резюме о статусе психофизической сферы с фиксацией уровня сознательной деятельности относительно порога восприятия воздействий окружающей среды и понимания обращенной речи взрослого.

Индивидуальная программа реабилитации для каждого ребенка разрабатывается совместно на основе проведенного психолого-педагогического обследования психофизической сферы. Раскрываются задачи коррекционновосстановительного обучения, даются упражнения, ориентированные на основные линии развития психики.

Групповые способы проведения занятий организуются инструктором-методистомЛФКипедагогом-дефектологом

сиспользованием дифференцированных методик АСК, ориентированных на поэтапность достижений у детей активности психофизической сферы в основных линиях развития. Индивидуальные способы проведения занятий с

детьми (педагогом-воспитателем) направлены на закрепление у них навыков и умений в социальной, познава-

188

тельной и физической сферах на основе заданий группового способа воздействия; контролируются педагогом-дефек- тологом.

2. Создание специальной предметно-восстанавливаю- щей среды.

В специальной педагогике сформулированы основные требования к созданию предметно-развивающей среды и материально-технического обеспечения образовательного пространства для детей с проблемами в развитии [Е.А. Стребелева, 2010; и др.]. Среди этих условий выделены следующие: учет интересов и потребностей ребенка, особенностей его развития и возраста; постановка адекватных задач коррекционно-восстановительного и воспитательного воздействия с учетом тяжести состояния психофизического развития.

Обоснованием к формулированию этих требований являются фундаментальные положения теории детской психологии и специальной педагогики о том, что предметноразвивающая среда и социокультурное окружение являются мощным фактором, обогащающим детское развитие.

Внедренный в специальное образование последних лет системный подход к коррекционно-развивающему обучению детей с нарушениями в развитии позволяет реализовать теоретические идеи в современную практику через формирование у детей ведущего типа деятельности, которое формируется на фоне активного общения и взаимодействия со взрослыми и сверстниками, в играх, движении и т.д. По мнению ученых, предметная среда — это всегда поле детской деятельности, ее объекты, условия и средства достижения цели. В связи с этим в предметно-развивающей среде выделяют ряд базовых компонентов, определяющих полноценность физического, социального, познавательного и эстетического развития детей. К ним относятся: природные среды и объекты, культурные ландшафты, физкультурно-игровые и оздоровительные сооружения, предметно-игровая среда, детская библиотека, игротека, музыкально-театральная среда.

Базовое содержание компонентов коррекционновосстанавливающей среды в современных условиях реабилитации средствами образования детей, перенесших ТЧМТ, определяется деятельностным и социальноориентированным подходами.

189

Деятельностный подход реализуется в направленности содержания предметно-восстанавливающей среды на удовлетворение потребности актуального и потенциального уровня развития ребенка, восстановление активности его психофизических функций с опорой на сохранные индивидуальные способности. Социально-ориентированный подход позволяет в процессе обучения дифференцированно употреблять предметно-бытовые элементы окружающей среды с учетом их жизненной важности и готовности психофизических функций ребенка к их использованию.

Адекватная предметно-восстанавливающая среда

определяется как системный элемент, отражающий ее соответствие уровню сохранности психофизической сферы каждого ребенка, содержанию ведущей и разных видов продуктивной деятельности, а также основным принципам национальной культуры.

Научные исследования доказывают, что предметноразвивающая среда является одним из важных условий к проведению занятий с детьми в образовательном учреждении. Если при нормальном развитии ориентиром являются нормативные показатели возраста детей, то в случаях различных отклонений от нормы одним из важных критериев ее подбора является уровень сохранности и потенциальные возможности их психофизического развития.

В условиях стационара для детей, перенесших ТЧМТ, предметно-восстанавливающая среда обеспечена пространством и наполнением инструментарием залов ЛФК, кине- зо-, механо- и физиотерапии и др.

Внедрение педагогических технологий в нейрохирургический стационар требовало учета потенциальных возможностей развития детей, а также приоритета их социально-бытовых нужд.

Для детей, которые находятся в вегетативном состоянии или статус психического функционирования организма которых оценивается в уровне ниже порога восприятия, т.е. отсутствия сознательной деятельности и понимания обращенной речи (стагнирующий тип восстановления), предметно-восстанавливающая среда создается на основе ряда предметов мультимодального характера. С этими предметами можно совершать игровые манипуляции (звенеть, перемещать, стучать, соединять части и пр.). Предметы используются для активизации ориентировочных рефлексов, повышения проприоцептивной, тактиль-

190