Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

В50–70-е годы отмечался резкий технологический скачок в медицине, были усовершенствованы аппаратные методы диагностики. У специалистов появилась возможность изучать на новом техническом уровне расстройства, связанные с заболеваниями головного мозга (с опухолями, черепно-мозговыми травмами и др.). Предметом исследований явились нарушения психических функций (восприятие, произвольная деятельность, мышление, речь и др.) у взрослых и детей.

Вэтом контексте интересны данные исследований, отражавшие особенности поражения «речевых зон», а именно, определенных участков лобно-височно-теменных отделов левого полушария, сопровождавшиеся у взрослых, как правило, специфическими нарушениями речи и связанными с ней таких функций, как чтение, письмо, счет и т.д.

Удетей поражения тех же отделов мозга не вызывали нарушения нормального хода развития речевых функций и не приводили к характерным для взрослых больных нару-

шениям речевых процессов [Симерницкая Э.Г., 1985; и др.].

Полученные результаты свидетельствовали о значительном отличии детской патологии от взрослой. Факты одинакового по локализации поражения обуславливали разный характер расстройств у детей и взрослых; в то же время, одни и те же расстройства, были зафиксированы у детей при поражении одних мозговых структур, а у взрослых совсем других областей мозга.

Клинический материал, накопленный в 50-е годы, позволил рассматривать механизмы проявления мозговых нарушений в аспекте онтогенетического подхода [Симерницкая Э.Г., 1985; и др.]. Исследователи доказали, что специфические эффекты очаговых поражений мозга в виде расстройств высших психических функций проявляются у детей и взрослых в их неодинаковой частоте, что зависит от определенного этапа онтогенеза. Наряду с этим, у детей отмечается высокая скорость восстановительного процесса. Массивные поражения детского мозга не сказываются на формировании комплексов взаимосвязанных расстройств, характерных для взрослых. Возрастные различия при очаговой патологии у детей и взрослых объяснялись биологической незрелостью мозга ребенка; незаконченной дифференциацией высших нервных и психических функций в детском возрасте, что обуславливало большие,

61

по сравнению со взрослыми, возможности компенсации функций за счет другого полушария [Симерницкая Э.Г., 1978; 1982; 1985].

В исследованиях было показано, что поражения незрелого мозга, не закончившего своего онтогенетического развития (в раннем возрасте), имеют значительно более тяжелые последствия, приводящие к задержкам в развитии детей, по сравнению с детьми старшего возраста. Отмечалось, что часто наблюдаемые элементы интеллектуального недоразвития у детей после ранних травм оказывали специфическое влияние на компенсаторные возможности организма, имея свое наибольшее преимущество именно в детском возрасте [Сухарева Г.Е., 1955].

Клиническая картина нарушений психической деятельности детей в остром периоде травмы представлена, прежде всего, характерным расстройством сознания, обуславливающим нарушение речевых, двигательных, мыслительных процессов и т.д. По окончании острой стадии начинается постепенное восстановление организма, на фоне которого имеют место такие нарушения психики, как неспособность сосредоточить внимание, быстрая утомляемость, снижение памяти и др.

Результаты клинического изучения психических состояний у детей после перенесенных травм мозга, обобщенные Г.Е. Сухаревой совместно с Д.Л. Эйнгорн (1955), показали, что эти особенности сказываются на потенциальных возможностях к обучению. Рассматриваются разные варианты реабилитационных условий, в которых организуется обучение и воспитание детей с посттравматическими последствиями: общеобразовательная школа; коррекционная школа VIII вида; надомное и семейное воспитание.

Остановимся на педагогическом аспекте научных данных, отражающих психофизический потенциал детей с посттравматическими последствиями относительно их обучения в отдаленном периоде травмы.

Г.Е. Сухарева и Д.Л. Эйнгорн выделили группу детей (первая) с травматической церебрастенией, способную к обучению в школе с замедленным темпом усвоения программного материала. Для этих детей были характерны стойкая неспособность к напряжению и повышенная утомляемость, которые компенсировались хорошей приспособляемостью, старательностью и аккуратностью.

62

Другая группа детей (вторая), с преобладанием апатико-адинамического и гипердинамического синдромов, не способна к длительному обучению в школе. Посттравматические последствия у этой группы детей проявлялись в виде стойкого нарушения интеллектуальной деятельности и работоспособности; снижения критики; неспособности к усвоению материала, недостаточной ретенции приобретенных знаний и др. Психопатоподобное состояние этих детей приводило к неуживчивости в коллективе, а нарушение их интеллектуальной деятельности — к неуспеваемости.

Еще одна группа (третья) — дети с психопатоподобным поведением, у которых отмечались трудности длительного обучения в школе. Характерным для этих детей было резкое нарушение интеллектуальной деятельности, утрата интереса к обучению, повышение влечений (грубость, жестокость и др.), что приводило, как и вторую группу детей, к неуживчивости в коллективе сверстников.

Описана группа детей (четвертая) с травматическим слабоумием, для которых в многочисленных случаях было характерно наличие резко выраженных элементов психического недоразвития по типу олигофрении (слабость суждения, умозаключений, критики и др.). Эти дети могут обучаться лишь в условиях коррекционной школы VIII вида.

Группа детей (пятая), диагностируемая по типу органического церебрального процесса с эпилептическим синдромом, не способна к обучению в школе. Последствия травмы в виде частых припадков обусловливали разную степень выраженности их интеллектуальной деятельности, а также неспособность к продуктивной работе и усвоению новых знаний.

Наряду с этим исследователи отмечают, что по уровню психической деятельности дети, перенесшие черепномозговые травмы, часто похожи на умственно отсталых детей. Между тем при уточнении диагноза их состояние наиболее верно определять как «близкое к олигофрении» [Рубинштейн С.Я., 1986]. Специфика патологии этих детей объясняется дефектной основой (поврежденными участками мозга) и появлением разнообразных симптомов недоразвития психических функций. По мнению Г.Е. Сухаревой, это состояние может быть временным, и при неглубоком анализе причинно-обусловленности нару-

63

шения создает ошибочное представление о структуре самого нарушения. Было доказано, что временному характеру выраженных нарушений в психофизическом развитии детей изучаемой категории сопутствует повышенная утомляемость и сниженная выносливость, приводящие к неустойчивости внимания и забывчивости, раздражительности, нарушениям в поведении, а в целом — к низкой успеваемости.

Клинико-нейропсихологические и нейрофизиологические результаты исследований указывали на разный характер формирования функциональных систем у детей с аномалиями развития вследствие постнатального воздействия патогенетических факторов, в том числе и травматическими вредностями. Разный динамический характер нарушений высших психических функций проявлялся, в первую очередь, в недоразвитии произвольных форм деятельности. Среди особенностей, сопутствующих нарушенным психическим функциям, отмечались их быстрая истощаемость, симптомы повышенной лабильности, инертность с наличием персевераторных явлений, недостаточность автоматизации движений и действий, «перекрываемых» трудностями переключения. Задержка психического развития этих детей, по мнению исследователей, обусловливалась в таких случаях сочетанием регуляторных (функциональных систем лобных долей мозга) и частных (психических функций) нарушений [Лебединский В.В. и др., 1982].

Среди клинических причин, которые оказывали влияние в позднем периоде восстановления на процессы проводимости нервных импульсов в коре головного мозга, выделялись структурные нарушения мозга в виде рубцовых изменений, появления кист на месте крупных очагов, спаек в мозговых оболочках, утолщений, что было особенно характерно для тяжелых случаев травм.

Таким образом, данные исследований свидетельствовали о многообразии посттравматических проявлений в развитии детей и характерной сопутствующей клинической симптоматики, что важно было учитывать при специальной организации процессов обучения и воспитания детей изучаемой категории.

Учитывая такую специфику посттравматической картины психофизических нарушений у детей, перенесших травмы мозга, включение их в систему специального обу-

64

чения и воспитания требовало разработки особого подхода. Это, в свою очередь, определяло тактику учителя, с одной стороны, как щадящую относительно учебной и трудовой нагрузки воспитанников, с другой стороны, справедливую

истрогую в целях регулирования возникающих трудностей поведения [Рубинштейн С.Я., 1986].

Таким образом, пласт научных исследований, отражавших вопросы изучения специфики посттравматических последствий у детей, тесно перекликались с вопросами организации дальнейшего реабилитационного пространства в специально созданных условиях воспитания и обучения. Исследователями неоднократно указывалось, что тех детей, которые не могли обучаться в массовой школе, необходимо было определять в учреждения психиатрического типа, санатории для нервных детей. С подростками требовалось проводить серьезную профконсультационную работу, помогавшую сделать им правильный выбор профессии [Сухарева Г.Е., 1955].

История оказания помощи травмированным пациентам отражает важные аспекты педагогического опыта, в основе которого — дух гуманистических традиций в сочетании полисубъектного, личностного и деятельностного подходов. В настоящее время некоторые дети, перенесшие ЧМТ, могут продолжать обучение как в массовых учреждениях, так и в специализированных учреждениях компенсирующего вида (в том числе специальных, коррекционных школах VIII вида). Образовательные программы в этих учреждениях ориентированы на комплексный и системный подходы к обучению и воспитанию детей [Катаева А.А., Стребелева Е.А., 1998; Морозова Н.Г., 1976; и др.].

Влитературе не представлены специальные методики обучения и воспитания детей, перенесших ЧМТ, воспитанников специальных (коррекционных) школ VIII вида. Вместе с тем, доказано огромное значение трудового, физического, умственного воспитания детей в условиях специальных школ, учебно-образовательный процесс в которых направлен на коррекцию и компенсацию нарушений физического и умственного развития этих детей. Разные виды труда (продуктивные виды деятельности в дошкольном учреждении, затем самообслуживание и домоводство в школе и др.) способствуют стимуляции физиологических

ипсихических процессов: организуют их волю, формиру-

65

ют мотивы и потребности к коллективной деятельности и др. [Дульнев Г.М., 1958, 1969; и др.].

Основу физического воспитания составляет коррек- ционно-компенсаторная направленность обучающего процесса: компенсация основного дефекта (глухоты, слепоты, умственной отсталости и др.) и преодоление дефектов (искривление позвоночника, ослабление мышечной силы, непропорциональность телосложения и др.) в сочетании с патогенетически обоснованными методиками специальных приемов (Краткий дефектологический словарь, 1964, С. 342–343).

Коррекционно-педагогическая работа по умственному воспитанию детей в условиях специализированных учреждений направлена не только на формирование у детей высших психических функций (внимания, произвольности и осмысленности запоминания, восприятия, мышления, речи), но воспитания положительных личностных качеств.

В системе специального обучения воспитанники с нарушением интеллекта вследствие органического поражения цетральной нервной системы, а также с последствиями посттравматического характера нарушений головного мозга имеют возможность реализовать свои права на образование. Специальная организация образовательного процесса оказывает определенное влияние на качество формирования компенсаторных механизмов становления детской психики и деятельности, на преодоление и предупреждение вторичных отклонений в развитии их познавательной сферы, поведения и личностных ориентиров. Вместе с тем, образовательные задачи направлены на решение вопросов обучения детей способам усвоения общественного опыта, развития их познавательной активности, формирования всех видов детской деятельности, характерных для каждого возрастного периода.

Таким образом, анализ истории вопроса реабилитации лиц, перенесших черепно-мозговую травму, показал следующее:

—черепно-мозговая травма по своим последствиям является одним из самых тяжелых видов травмы, причиняющая невозместимый ущерб интеллектуальной деятельности;

—в практике восстановления нарушенных функций у больных используются подходы разного характера:

66

лечебно-терапевтического, трудо-терапевтического, психостимуляционного, психолого-педагогического с учетом ориентировки не только на восстановление конкретной, отдельно взятой нарушенной функции, но личности больного в целом;

— определена специфика «обходных путей» в работе специалиста с детьми и взрослыми:

удетей большое значение придается процессам системо- и онтогенеза, травматические нарушения, в которых задерживают или искажают новообразования возраста и требуют в дальнейшем коррекции специальными приемами всей структуры дефекта (первичного, вторичных, третичных отклонений в развитии);

увзрослых — перестройка нарушенных функций происходит как за счет сохранных структур мозга опосредованным способом, так и за счет смысловой реорганизации и создания новой функциональной системы (при необратимых последствиях), особое значение в которой приобретают факторы, связанные с мотивацией той деятельности, которая оказывается доступной больному.

Анализ литературных источников показал, что проблема реабилитации детей, перенесших ЧМТ, так же как и взрослых больных, является сложной. Педагогический опыт использования конкретных методов и приемов, направленных на восстановление нарушенной психической деятельности у пациентов, перенесших ТЧМТ, доказывает его важность и правомерность наряду с медикаментозным лечением.

1.3.Комплексный подход к реабилитации детей, перенесших черепно-мозговую травму

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), по мнению ряда авторов, рассматривается как механическое повреждение черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и др.) [Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И., 1988; Гридасова Н.А., 1999 и др.].

Черепно-мозговые травмы являются одной из наиболее сложных и недостаточно разработанных проблем в медицине; относятся к наиболее частым случаям травматического характера; по тяжести повреждений не имеют тен-

67

денции к снижению [Латышева В.Я. и др., 2005; Листова Л.А., Романова Л.А., 1996; и др.].

Причины ЧМТ

Среди причинных факторов детского травматизма исследователями отмечаются урбанизация, рост высотного строительства, развитие спорта, увеличение транспортных средств и др. (Р.К. Парнарускене, 1983 и др.). Анализ результатов изучения детей, которые находились в состоянии комы более суток (67%), свидетельствует о дорожнотранспортной травме, как преобладающем причинном факторе. Показано, что после автодорожной травмы отмечаются во многих случаях наиболее худшие исходы в целом, чем при других видах повреждений [Исхаков О.С. и др., 2006].

Клинические аспекты ЧМТ. Данные клинических и патогенетических исследований травматической болезни показывают, что нарушение психических функций у пациентов наблюдается с момента травмы. Стабилизация состояния здоровья пацинтов, частичное и полное восстановление происходит в разные периоды времени, не исключая неограниченную пролонгацию при прогредиентном течении последствий ЧМТ [Корнилов А.А. 1980; Лихтерман Л.Б., и др., 1991; Нягу А.И. и др., 1985].

Воценке состояния при ЧМТ одним из основных критериев рассматривается период его протекания [Доброхотова Т.А. и др., 1989; Пелех Л.Е. и др., 1989; и др.].

Вначальный (острый) период ЧМТ фиксируется, прежде всего, состояние потери сознания пациента, которое, в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы, отличается продолжительностью во времени. Так, при легкой ЧМТ отмечается его кратковременность (несколько секунд, минут), а при тяжелых травмах — длительность (месяц и более). Для острого периода характерны синдромы психотического уровня и синдромы «дезинтеграции сознания». В период до и после прояснения сознания, отмечается грубый дефект психической деятельности, являющийся инвалидизирующим фактором в большей степени, чем неврологические нарушения. Предельными значениями (критической) длительности комы, вслед за выходом из которой возможно восстановление психической деятельности, социальной и трудовой активности больного, являются 11 суток для взрослых в возрасте от 15 до 30 лет;

68

30 суток — для детей до 14 лет. Отмечается, что при поражении правого полушария формально ясное сознание достигается в 2 раза медленнее по сравнению с левополушарным повреждением мозга; почти в 9 раз дольше длится стадия амнестической спутанности и др. [Доброхотова Т.А.

идр., 1993].

Впериод ближайших последствий наблюдается исчезновение признаков нарушения сознания. Вместе с тем, в психопатологической картине отмечаются нарушения эмоциональной сферы, различные варианты астенического синдрома; возможны эпилептические припадки. Далее следует период отдаленных последствий, для которого характерными являются нарушения в виде стойкого снижения индивидуальных свойств личности и различных психических процессов.

Исследователи отмечают, что большое количество больных, перенесших ЧМТ, страдают затяжными нервнопсихическими заболеваниями [Давтян С.А., 1972; и др.], тяжелыми нарушениями психических функций и др. [Калинер С.С., Юречнова М.Ш., 1973], они нуждаются в правильном эффективном восстановительном лечении [Визель Т.Г., 2005; Цветкова Л.С., 2002; и др.].

Востром периоде ЧМТ отмечаются значительные нарушения интеллектуальных функций, протекающих на фоне общей замедленности, истощаемости, патологической инертности нервных процессов. Нейропсихологический анализ состояния гнозиса, праксиса, памяти, внимания и речи позволяет выделить психопатологическую картину ЧМТ в острый период (6–8 дней после травмы): аспонтанность, заторможенность или психомоторное возбуждение, сонливость, колебание сознания, истощаемость психических процессов и др. [Арсенина Н.В., 1977].

У многих больных, которые находились в коматозном состоянии в течение нескольких недель, наблюдались дезориентация в месте и времени, психомоторное возбуждение, адинамия и др. [Шохор-Троцкая М.К., 2001]. Изучение клиники ЧМТ у пациентов при выходе из комы различной длительности были отмечены особенности нарушения сознания: от появления спонтанного «открытого» взора, отдельных движений конечностями (в первой фазе) и др. до «пробуждения» психической деятельности в виде появления состояния «бодрствования»; появления ответных целенаправленных движений на болевые раздра-

69

жения, попыток выполнения простых инструкций и др. (во второй фазе) и появления звуков речи на фоне нарушенного сознания в целом, неправильной переработки окружающей информации (в третьей фазе).

Висследованиях показано, что по мере восстановления

упациента сознания наблюдаются амнестический синдром различной длительности, синдромы сложных двигательных корково-подкорковых и мозжечковых расстройств и постепенное восстановление эмоциональной сферы. Все это свидетельствует о большой пластичности резервных возможностей реактивности мозга. Исследователями отмечается, что период длительности комы отражается как на относительной сохранности реактивных способностей мозга и более благополучном течении травматического процесса (при коме от 5–7 дней), так и резком ослаблении и истощении иммунобиологических сил мозга при длительности комы до 30 дней [Лобова Л.И. и др., 1974].

Анализ опыта восстановления сознания после длительной комы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой позволил определить предельный период длительности комы, после которого еще возможно восстановление психической деятельности пострадавшего в течение первого года после тяжелой ЧМТ. Так, если кома длится не более 11 дней и возраст больного не превышает 30 лет, то считается возможным возвращение больного к активной социальной жизни (при этом осуществляется ноотропная терапия). При перенесенной коме 12–24-дневной длительности больные глубоко инвалидизируются в течение 2–3 лет изза грубого дефекта психической деятельности (последующее восстановление психических процессов в некоторых случаях становится возможным при активном лечении психотропными средствами). Кома, из которой больной не выходит 3 месяца и более, считается несовместимой с последующим восстановлением психической деятельности [Доброхотова Т.А. и др., 1985].

Как считают некоторые исследователи, характер травматического поражения и преморбидные свойства личности пациентов часто обусловливают формирование психопатологических синдромов [Быстрова Л.К., Семенова- Тянь-Шаньская М.В., 1977].

Клиническая картина течения ЧМТ у детей в разные периоды, так же как у взрослых, имеет свои особенности,

70