Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

человека; снятием мешающих ему таких внутренних установок, как «щадящий» режим и вынужденная иммобилизации раненой руки; необходимостью организации и направлением его познавательной активности.

Изучение механизмов нарушенной психической деятельности позволило сформулировать основные принципы и определить методику восстановительных мероприятий при локальных поражениях мозга не только при нарушениях функций рук (отсутствие конечностей, использование культи, «руки» Крукенберга и др.), но и при афазических расстройствах, потери зрения, слуха и пр.

Вматериалах военных лет в ходе клинико-психологи- ческих исследований получены данные по восстановлению сенсорных и речевых функций, а именно в лечении посткоммоциональных слухоречевых наслоений.

Вметодике восстановительной работы, направленной на лечение расстройств слуха, использовалась фонемотерапия в сочетании с упражнениями по восстановлению установок на слушание, включающая проговаривание фраз с усилением и ослаблением голоса с целью «замкнуть» связь слуха больного с собственной речью. Одним из приемов коррекции был, так называемый «слуховой фильтр»: больным с дефектами речи предлагалось сообщать фонематические задания больным с ослабленным слухом, которые были весьма требовательны к чистоте и звучности речи. С этой целью применялись громкое чтение, устный пересказ и т.д. Наряду с этим использовалась трудотерапия для восстановления волевых качеств и координационных механизмов (произвольного, концентрированного и распределенного внимания), нормализация психомоторной, эмоциональной, коммуникативной сферы, овладение больным своим поведением, а также восстановление общей работоспособности [Ананьев Б.Г., 2001].

Большое значение для практики восстановления нарушенных функций имел ряд работ, освещавших проблему афазии, ее клинику, патогенез и терапию [Бейн Э.С., 1964, 1977, 1982; Лурия А.Р., 1945; Цветкова Л.С., 1977, 1978; и др.].

Исследования, направленные на изучение природы и патофизиологии афазии позволили выявить важные компоненты причинных факторов, обуславливавших определенную симптоматику в распаде высших психических функций, в том числе и речевой. Так, были выделены несколько компонентов: временный (динамический компо-

51

нент торможения или блокада целой функциональной системы), связанный с явлениями рефлекторного торможения, и постоянный (необратимо разрушенный функциональный комплекс) [Запорожец А.В., 1942; Лурия А.Р., 1947].

Вметодике восстановительного обучения, разработанной А.Р. Лурия и его коллегами, исследователи ориентировались на принцип взаимосвязи «динамических» компонентов нарушенных функций с рациональной восстановительной терапией. Это не противоречило общему подходу

квосстановлению временно угнетенных и «выключенных» из работы систем. В связи с этим разработаны и использованы направленные методики «растормаживания» блокированных функций и включения в работу остаточных функциональных возможностей пораженной системы.

Учет компонентов причинных факторов, использование методики восстановительного обучения и адекватных терапевтических приемов обеспечивали успешность восстановительных мероприятий в работе с пациентами, имеющими афазические расстройства.

Впослевоенные годы в аспекте изучения афазии на основе механизма «органической» компенсации1 был разработан и внедрен в практику метод стимуляции. Метод стимуляции был направлен на снятие «тормозных» явлений и по своей сути включал процесс растормаживания. Задачи метода состояли не только в активации речевого общения пациента, но были направлены на поднятие психического тонуса, предупреждение аспонтанности в мыслительных процессах, создание установки на возможность восстановления. Большое значение придавалось методу стимуляции на начальном этапе работы. Логопедом использовались специальные упражнения для стимуляции речи на слух, что позволяло формировать установки на восприятие речи путем перехода от диффузного схватывания смысла речи в сопровождении жестов ко все более дифференцированному ее восприятию.

Многообразие приемов в использовании метода стимуляции включало не только то, что содействует снятию тор-

1 При афазии рассматриваются 3 типа компенсаций: восстановление функций в прежнем виде на основе механизмов растормаживания; восстановление функций на основе мобилизации резервных возможностей анализаторов — «органическая компенсация»; восстановление функций в измененном виде на основе функционального замещения или перестройки; функциональная компенсация.

52

мозных явлений, «растормаживанию», в том числе и медикаментозную терапию, но и способствует «активации речевого общения», профилактике аспонтанности, созданию «установок» к выздоровлению, в связи с той ролью, которую играет речь для психической деятельности в целом.

Вметодике «растормаживания» психических функций особое значение придавалось «предупреждающему» методу [Бейн Э.С., 1964; и др.]. Этот метод относился к числу «обходных, перестроечных» путей, которые применялись к еще несложившимся взаимоотношениям между различными сторонами речевой функции. Метод был направлен на изменение обычной динамики восстановления речи. То, над чем работал логопед в более позднем периоде (например, над глагольным словарем), переносилось на более ранний период, тем самым предупреждались речевые нарушения (типа «телеграфного стиля»1).

Общий механизм компенсационной перестройки нарушенных функций рассматривался исследователями как процесс постепенной выработки новых связей, развития сохранных анализаторов в направлении реализации дефектной функции. Немалую роль в этом механизме играли степень выраженности общепсихических изменений, степень сохранности интеллекта и личности больного, которые зависимы от эмоционального фактора в процессе реабилитации.

Отмечалось, что тот психотерапевтический эффект, который даже при незначительных успехах создает у больного мотивы к дальнейшему восстановлению, является одним из важных условий возникновения активной установки больного на «выздоровление» [Бейн Э.С., 1964; Лурия А.Р., 1945; и др.].

Вгоды войны и послевоенные годы были получены результаты исследований частных проблем, связанных с речевыми нарушениями. Наряду с клиническим анализом нарушенных психических функций исследователипрактики освещали психолого-педагогический аспект их изучения. В работах Л.В. Занкова рассматривалась проблема соотношений между восстановлением речевых функ-

1 Телеграфный стиль — аграмматизм больных, преимущественно с эфферентной моторной афазией, выражающийся в основном в употреблении су-

ществительных в именительном падеже [Шохор-Троцкая В.М., 2001. С. 421].

53

ций в результате специальной педагогической работы и их спонтанной реституцией. Был сделан вывод о сложности педагогической работы, базирующейся на тесном взаимодействии отдельных сфер сенсорики и различных психофизиологических процессов, входящих в состав речевой функции.

Исследователями поднимался вопрос о необходимости преодоления вторично измененных отношений и установок личности, а не только борьбы с непосредственным дефектом — патологией речи. Постановка вопросов в проблематике исследований, посвященных клинико-психологи- ческому анализу восстановления речевых функций при моторной афазии, отражала необходимость использования воспитательных методов в работе с пациентами, что, в свою очередь, способствовало эффективной организации функциональной системы, которая «включалась» в восстанавление или замещение пораженной функции. Исследователи указывали на необходимость стадионального и комплексного построения восстановительной методики, включающей в себя не только приемы восстановления речи, но и методы организации деятельности, опосредующей речь (Б.Г. Ананьев совм. с С.Н. Астаховым).

Вматериалах, освещавших вопросы лечебно-педа- гогической работы по восстановлению устной речи и письма при моторных афазиях, особо подчеркивалась работа педагога с применением системы поощрения и принуждения (С.М. Блинков, Л.В. Занков, М.А. Томилина).

Встатье о случае афазии с зеркальным чтением и письмом указывалось на важность опоры на индивидуальные особенности больного, организацию единой системы упражнений по чтению, письму и развитию речи (С.М. Блинков, Е.Н. Завъялова, Ж.И. Шиф, Т.М. Мохова).

Наряду с этим в исследованиях поднимались вопросы «о так называемой конструктивной апраксии» [Филимонова И.Н., Вифлеемская З.Я., 1945]; о расстройствах воспроизведения слов [Маянц Д.М., 1945]; о некоторых приемах работы по восстановлению речи при черепно-мозговых ранениях [Колодная А.Я., 1945]; о сужении поля восприятия при ранениях мозга [Преображенская Н.С., 1945]1.

Вэкспериментальном материале, посвященном вопросам нарушений операций сравнения при чтении, указыва-

1 В сборнике под ред. Л.В. Занкова, 1945.

54

лось на то, что чтение, которому научились больные, отличалось от чтения, утерянного ими. В основе этого различия рассматривались новые, выработанные больным установки. «Это ... антиципирующее и сравнивающее чтение, осознанное, нуждающееся в автоматизации, чтобы стать навыком … Этот новый способ, выработанный усилием и волей,чтение,опирающеесянаобходныепути,доказательство огромных возможностей восстановления при ранениях мозга» [Шиф Ж.И., 1945].

Научными сотрудниками Института дефектологии АПН РСФСР были обобщены результаты научнопрактической деятельности в области изучения психологической природы речевых расстройств при ранениях мозга, разработок научно обоснованной методики лечебнопедагогического воздействия (1948): И.М. Соловьев (о патологическом изменении речевых высказываний); Л.Г. Членов (об афазии у полиглотов); В.А. Абовян,

М.М.Сироткин, С.М. Блинков (о происхождении ошибок в устной речи афазиков), Ж.И. Шиф (о нарушениях чтения при расстройствах узнавания); С.М. Блинков (о нарушениях письма при поражении теменной доли); Т.М. Мохова (овосстановленииречипримоторнойафазии);Г.М.Дульнев (к психологическому анализу речевых расстройств);

М.М.Сироткин (о приемах восстановлении словаря при так называемых проводниковых афазиях).

Изучение особенностей разрушенной психической деятельности вследствие поражений мозга было положено в основу исследований, раскрывавших особенности измененной личности после полученной травмы мозга. Психологический анализ постконтузионных нарушений слуха и речи показал, что в восстановительной работе часто недооценивается роль психологического фактора. Нарушения слуха и речи не рассматриваются как изолированные симптомы, а представляются с точки зрения единства физиологического и психологического факторов (например, в случаях псевдоступора, псевдодеменции, ступорозного состояния, симптома восковой гибкости, симптома мимоговорения и др.) [Зейгарник Б.В., 1943].

В многочисленных исследованиях было показано, что взаимоотношение физиологического и психологического факторов находится в опосредованной зависимости от поражений коры головного мозга. Клиническая практика подтверждала качественные нарушения этих взаимоотно-

55

шений, причиной выступал тот или иной вид компенсации, называемый «удачным» или «неудачным». Было отмечено, что у больных с поражениями мозга нарушение мотивов и отношение к реальной действительности изменялось не потому, что «высшие мотивы исчезли или сменились низшими по содержанию, а потому что изменилась роль этих мотивов в поступках и действиях человека…» [Зейгарник Б.В., 1971].

Изучение больных с массивным поражением лобных систем показало, что в основе трудностей обучения больного лежат не технические дефекты, а глубокая дезинтеграция мотивационной сферы — распад стойкого отношения больного к рабочей операции и цели действия. Путь компенсации при распаде внутренней регуляции деятельности состоит в замене этой распавшейся регуляции внешней и превращении действия, протекающего спонтанно, в действие, совершающееся под постоянную диктовку извне. Такая замена собственной распавшейся «воли» волей другого человека и превращение спонтанной деятельности в реактивную оказывалась основным путем преодоления дефекта, возникающего при поражении лобных долей мозга.

В случае сочетанных расстройств (речь и др.) с ранением лобных систем, компенсация дефекта, требующая интенсивной и целенаправленной работы больного, становится затрудненной, причем трудность связана не с дефектом нарушенной функции, а с тем нарушением мотивационной сферы, на фоне которого развертывается данный дефект. Эти случаи, как отмечает А.Р. Лурия (1945), особенно трудны для восстановления, и главный путь состоит в замене внутренних регулирующих факторов внешней организацией поведения (работа под наблюдением инструктора и др.).

Проведенные исследования о нарушенных психических функциях вследствие травм мозга показали необходимость проведения специальных мероприятий, направленных на организацию условий процесса восстановления, например, при ранениях рук — «щажение» и отключение пораженной функции на первом этапе; включение нарушенных функций в работу на втором этапе (для создания у больного уверенности, что его функции не потеряны); сочетание общей активизирующей психотерапии и частных приемов, снимающих состояние угнетения); важность уче-

56

та зон поражения и выбор адекватного пути компенсации при организации рациональной перестройки функциональных систем (путем использования переноса нарушенной функции на сохранный орган, или методики обязательного восстановительного обучения); роль в компенсационных процессах, которая отводится укреплению второй сигнальной системы, влияющей на протекание динамики нервных процессов в новой функциональной системе [Лурия А.Р., 1948, 1969].

Вкачестве педагогических рекомендаций подчеркивались особенности условий включения больного в жизнь или его трудоустройства при длительной восстановительной работе:

— в случае, когда ранение разрушало отделы больших полушарий мозга, связанные с интеграцией более сложных операций, и приводило к распаду таких функций, как речь, письмо или чтение, важны условия восстановительного учреждения с продуманными требованиями к работе больного над собой;

— в случае, когда у больных не обнаруживалось заметных дефектов в частных умениях, но присутствовал распад мотивов, ведущий к грубой дезинтеграции поведения, указывалось на необходимость их проживания в условиях специального интерната (для выполнения простой работы) или простого производства (работа на конвейере); в этих условиях поведение больных возможно было контролировать другими людьми [Лурия А.Р., 1945].

Вработах методического характера исследователи указывали эффективные способы компенсации нарушенных функций; отмечали важность переобучения, тренировки, психологических способов влияния на дефект и др. [Геллерштейн С.Г., 1946; Леонтьев А.Н. и Запорожец А.В., 1945].

Исследователями неоднократно подчеркивалась ведущая роль врача или педагога, который проводит систематическое восстановительное обучение: подбирает упражнения и задания; объясняет больному приемы, с помощью которых эти упражнения и задания можно выполнить; контролирует нагрузку заданий и качество их выполнения. В организации восстановительного обучения указывалась необходимость организации обучения на первом этапе восстановления нарушенных функций и не всегда с использованием речевых способов воздействия (в острых

57

случаях афазических расстройств) [Лурия А.Р., 1947; Бейн Э.С., 1964; и др.].

Теретический и практический опыт восстановительной работы в дальнейшем был обобщен в ряде монографий [Бейн Э.С., 1964; Винарская Е.Н., 1971; Кок Е.П., 1967; Цветкова Л.С., 1972; Шохор-Троцкая М.К., 1972]; нашел свое продолжение в материалах, посвященных области восстановительного обучения [Ахутина Т.В., 1975; Визель Т.Г., 2005; Цветкова Л.С., 2004, 2005; Хомская Е.Д., 2005; Шкловский В.М., 2005; Шохор-Троцкая М.К., 2001; и др.].

Таким образом, в 40-е годы были разработаны важные теоретические и практические основы изучения и восстановления нарушенных психических функций у взрослых больных вследствие очаговых поражений мозга. Научные результаты представляли собой огромный пласт исследований, раскрывших сущность травмы военного времени.

Не остались в стороне и проблемы, затрагивающие травмы, полученные детьми в годы войны. Наряду со взрослыми, военная травма у детей обозначала и повреждения отдельных органов, и сочетанные повреждения черепа, лица и глаз; черепа и нижних конечностей и т.д. [Каминский Л.С., 1948].

Так в блокадном Ленинграде среди всех детских травматических повреждений на череп и нижние конечности приходилось от 52% до 57,4%. Ранения черепа составляли 22,8%. Около половины всех ранений черепа сочеталось у детей с повреждением верхний конечностей (60%); повреждения черепа, лица и глаза — 43%. Среди них проникающих ранений черепа было зафиксировано 27% и т.д.

Как последствия травм при ранениях в череп выявлены: общемозговые симптомы (45,6%); ранения лица и глаз (21%); повреждения глаз (15%); сотрясения, ушибы головного мозга (35,4%).

В работах военных лет встречаются немногочисленные данные об исследованиях в области изучения высших психических функций у детей, связанных с травмами мозга. Вместе с тем, актуальность этих вопросов определялась количеством пострадавших детей, лишенных слуха и речи, от зверств немецких захватчиков, от воздушных бомбардировок и пр.

58

Изучение детей-афазиков проводилось в клинике речевых расстройств Научно-исследовательского института дефектологии Академии педагогических наук РСФСР. Было показано, что в основе недоразвития устной разговорной речи в детском возрасте могут лежать не только расстройства речевой моторики и неполноценность слухового восприятия. Большое значение придавалось самой речевой деятельности ребенка как единству, возникающему на основе системного взаимодействия различных психических процессов. В связи с этим комплексное педагогическое воздействие на развитие речевой функции заменяло собой симптоматическое воздействие на отдельные ее патологические проявления [Левина Р.Е., 1945].

Вопросы изучения и восстановления нарушенных функций у детей, безусловно, были часто связаны с проблемой детского травматизма; профилактикой глубокой инвалидизации вследствие полученной военной травмы. Исследователями рассматривались важные аспекты, раскрывавшие содержание процесса оказания помощи пострадавшим детям:

—в лечении: сочетание лечебно-профилактических мероприятий с необходимостью своевременного подбора специального ортопедического обеспечения [Каминский Л.С., 1948];

—в воспитании: сочетание педагогического процесса с адекватным лечением [Пайова Е.А., 1948; Звягина О.А., Сверлова А.А., 1948].

И если первый аспект отражал приоритетность мероприятий медицинского характера, то второй — актуализировал сущность педагогических мер воздействия.

Специфика педагогической области изучения наиболее емко отразилась в терминологическом аппарате научнометодических работ военных и послевоенных лет: дети — калеки, калечные дети, раскалечивание, физическое калечество, калечный ребенок и др.

Было сформулировано одно из важных условий организации учебно-педагогического процесса с детьми изучаемой категории: единство и непреклонность требований со стороны окружающей ребенка среды. Общая воспитательная задача состояла в восстановлении трудоспособности ребенка через наблюдение и принятие его успехов, демонстрацию достижений и выражение чувства общей с ним радости.

59

Исследователи отражали сущность учебно-воспи- тательной работы с детьми, ссылаясь на образное выражение проф. Г.И. Турнера: «Физическая ортопедия недостаточна, необходима ортопедия всей личности ребенка» [Пайова Е.А., 1948].

Одним из важных учебно-воспитательных средств «ортопедии личности ребенка» рассматривался труд. Специфичность использования труда как восстановительного метода в учебно-воспитательном процессе проявлялась в его положительном воздействии на характер и волевые качества детей, способствовало появлению желания действовать самостоятельно, обслуживать себя без помощи взрослого. Благодаря труду у детей проявлялись творчество и воображение; восстанавливался интерес к общественнополезной деятельности; отмечалось адекватное поведение среди здоровых сверстников и в среде взрослых.

Специфичность труда оказывала влияние на лечебный процесс, что в целом способствовало поднятию общего психофизического тонуса детей, выздоровлению их организма в целом.

Для восстановления у детей мотивации к полезной деятельности и труду в лечебном процессе активно использовались воспитательные приемы, основанные на эмоциональных средствах воздействия [Пайова Е.А., 1948]. Содержаниеэмоциональныхсредствбылосвязанособучением детей танцевальным движениям, воспитанием интереса к художественным и музыкальным произведениям.

Вцелях восстановления у детей социального статуса и социально-общественной значимости в коллективе людей педагогами использовался метод убеждения. Опыт работы

сдетьми, имеющими дефекты верхних конечностей, показал, что одна из задач воспитания заключалась в том, чтобы направить энергию ребенка по правильному пути, убедив его, например, в полезности восстановления навыка письма и, соответственно, той деятельности, в которой он может быть использован [Звягина О.А., Сверлова А.А., 1948].

Вучебно-воспитательной работе с детьми педагогами успешно применялись внеклассные формы работы — дежурства, помощь по хозяйству, походы, экскурсии и т.д. Все это оказывало воспитательное воздействие на детей: позволяло формировать у них навыки взаимопомощи; позитивное отношение к труду и т.д.

60