Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

тривается его связь со стимулом вербального и невербального характера, оказывающего влияние на управление избирательностью восприятия и открывающего «доступ» воспринятой информации к системам ее движения (запоминания, хранения, извлечения).

Сложный функционал мозговой структуры позволяет управлять не только программой поведения человека, но осуществлять его регуляцию и коррекцию, что отражает новизну научных объяснений работ о мозге человека.

Проведенный анализ литературы показал тесную взаимосвязь медико-ориентированных исследований с обучающим экспериментом, в котором по замыслу экспериментатора раскрываются резервные возможности человеческого потенциала к обучению.

1.2. История вопроса реабилитации лиц, перенесших черепно-мозговую травму

По данным ВОЗ черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место среди сердечно-сосудистых и опухолевидных заболеваний и характеризуется ежегодным приростом в 1-2 %. Среди травматологических поражений в детском возрасте она является наиболее частым случаем (распространенность составляет 25–40%), после которого большое количество детей (51%) становятся инвалидами (С.А. Немкова, 2003).

Вопросы реабилитации взрослых, детей и подростков, перенесших ЧМТ, и профилактики посттравматической неврологической инвалидизации требуют комплексного подхода к их решению, традиционно исходя из потребности практики здравоохранения, а в настоящее время и социального заказа со стороны родственников пациентов.

История вопроса охватывает область изучения и восстановления нарушенных высших психических функций у пациентов вследствие локальных поражений головного мозга, оказывающих негативное воздействие на организм в целом, обуславливающих процессы дезадаптации в среде, утраты личного и социального статуса пациентов, их вынужденного отрыва от общественной и трудовой жизни и др. (Л.С. Выготский, А.В. Запорожец, Б.В. Зейгарник, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия и др.).

41

В20-е и 30-е годы XX столетия были предприняты попытки поиска путей восстановления и компенсации нарушенных психических функций у пациентов вследствие локальных поражений мозга. Научные исследования проводились Л.С. Выготским и А.Р. Лурия в клинике нервных болезней им. Г.И. Россолимо в Москве и клиниках психоневрологического института в Харькове.

Вгоды Великой Отечественной войны перед советской неврологией был поставлен ряд теоретических и практических задач. В частности, остро встал вопрос реабилитации раненых бойцов с черепно-мозговыми травмами.

Вгоспитале деревни Кисегач Челябинской области под руководством А.Р. Лурия совместно с директором Всесоюзного института экспериментальной медицины Н.И. Гращенковым была создана группа, в которую вошли научные сотрудники: психологи — Э.С. Бейн, С.Г. Геллерштейн, А.В. Запорожец, О.П. Кауфман, Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, физиолог — Ю.С. Юсевич, невропатологи — Л.Б. Перельман, Ф.В. Бассин, Е.А. Федорова, нейрохирург — Н.Г. Игнатьев. Подобный восстановительный госпиталь был организован под руководством А.Н. Леонтьева

вКоуровке Свердловской области — в филиале московского Института психологии. Эти научные группы занимались лечением и восстановлением работоспособности раненых солдат. Ими были выполнены исследования клинического, физиологического и психологического характера, которые после 1944 г. нашли свое продолжение в Москве в психофизиологической лаборатории кафедры психологии МГУ, а также в Грузии под руководством Б.Г. Ананьева, Д.Н. Узнадзе и др.

Особый интерес для исследователей представляло изучение тех нарушенных функций (двигательных, гностических, речевых), которые объективно «обслуживали» социальную деятельность взрослого человека как в военное, так в мирное время. Их утрата или повреждение наносило непоправимый физический и моральный ущерб личности и жизнедеятельности раненых бойцов, который проявлялся

ввынужденном ограничении контактов с людьми, в бытовой зависимости, невозможности полноценно трудиться.

С целью скорейшего возвращения раненых бойцов в строй комплексная терапия военной травмы включала традиционные и нетрадиционные способы лечения. Многие специалисты в области медицины указывали на эффектив-

42

ность применения физиотерапии [Качоровская О.В., 1946; Парфенов А.П., 1943; и др.]. Эффективное воздействие оказывали занятия лечебной физкультурой [Замуховский Я.М., 1945; Мошков В.Н., 1942, 1973; Фирсов З.П., 1941, 1942; и др.]. Имелся отдельный опыт применения

кумысолечения, парафинотерпии, грязелечения. Немаловажное значение придавалось лечебному питанию и подбору витаминов в комплексе лечебных мероприятий [Александров В.А., 1942; Быховский З.Е., 1953; и др.].

Медицинская и психолого-педагогическая практика военного времени определилась в единстве теоретических подходов к выполнению государственного заказа. Проведенная исследователями опытно-экспериментальная работа позволила разработать и апробировать методику лечебного процесса, уточнить представления о сложной психопатологической симптоматике общей картины нарушений психической деятельности вследствие полученных травм головного мозга [Геллерштейн С.Г., 1945; Зейгарник В.Б., 1943; Перельман Л.Б., 1943; Лурия А.Р., 1947, 1948; и др.].

Исследователями отмечалось, что при значительном разрушении мозга факты частичного восстановления нарушенных функций объяснялись угнетением и нефункционированием его клеточного аппарата; возможностью перехода функций к другим участкам мозга (образовывались викарирующие центры или центры замещения); существенным перестроением функций, опосредованным действием оставшихся сохранными нейронных структур.

В книге А.Р. Лурия «Восстановление функции мозга после военной травмы» (1948) раскрыты пути восстановления нарушенных функций и механизмы восстановительного процесса. Одним из путей восстановления нарушенных функций был показан путь растормаживания, в котором важная роль отводилась механизму спонтанного восстановления. По представлению А.Р. Лурия реализация этого механизма происходит через временное выключение угнетенных систем с последующим обратным их развитием. Исследования Л.Б. Перельмана, Н.И. Гращенкова показали, что эффективность действия механизма спонтанного восстановления повышалась при дополнительном введении лекарственных средств (например, прозерина и др.), которые оказывали положительное действие на медиаторный обмен, тем самым значительно улучшая прово-

43

димость в синапсах, а сам эффект отражался на качестве движений и всех формах чувствительности.

Другой путь — путь восстановления заторможенных функций посредством перестройки функций и изменения установок личности. При центральных травмах, как было показано, зачастую происходит фиксация первоначального дефекта, и торможение распространяется на целые функциональные системы. Так, в методике «растормаживания» блокированных речевых функций использовались приемы рационально-суггестивной терапии в сочетании с фармакологическими, хирургическими воздействиями, которые снимали патологические импульсы. Суть этой терапии сводилась к попыткам сознательного изменения установок личности на свой дефект, восприятие его не как отклонение, а как активное включение данной функции в работу. Больному важно было наладить четкий режим включения в максимально активную деятельность (трудотерапия, лыжи, коньки и пр.). С ним проводились суггестивные1 беседы, как прямой метод воздействия, в ходе которой звучало утверждение в категоричной (настойчивой и безапелляционной) форме об обязательном появлении слуха и речи в ближайшее время (исследования Л.Б. Перельмана, 1943).

В методике восстановления функции путем перестройки функциональных систем особое значение придавалось осознанию больным своего недостатка, в связи с чем, он сам мог подбирать для себя адекватные приемы восстановления, которые в нормальном развитии никогда не осознаются и развиваются лишь в условиях практического применения [Зейгарник Б.В., 1943, 1971]. Этот механизм перестройки пояснял термин «пластичность» мозга человека и был связан с привлечением к участию в работе функциональной системы сохранных зон, которые могли бы компенсировать выпавшую предпосылку.

А.Р. Лурия выделил два вида перестроек — внутрисистемную и межсистемную, которые влияют на операционные (а не мотивационные) стороны психической деятельности.

При частичном поражении проекционных зон мозга, например, в случае частичного выпадения поля зрения

1 Суггестия — это категорическое заявление об отсутствии заболевания органов (ушей и речевого аппарата), которые мешали больному слышать и говорить (Прим. авт.).

44

(квадрантная гемианопсия) или при парезе руки, прослеживается путь внутрисистемной перестройки, которая носит автоматический характер и зачастую не зависит от осознания больным происходящего. При этом в первом случае деятельность сетчатки автоматически приспосабливает оставшееся зрительное поле к рассматриваемому объекту, а во втором — происходит автоматический перенос простых функций хватания и подтягивания на здоровую руку.

При поражении вторичных зон мозговой коры срабатывает путь смысловой перестройки и дезинтеграция той или иной частной функциональной системы. Например, оптические раздражения воспринимаются размыто, не складываются в четкие образы; при слуховых — не дифференцируются звонкие и глухие звуки и т.д. (случаи сенсорной афазии); невозможность идти при паркинсонизме компенсируется за счет осознанного введения раздражителя в какую-либо жизненно важную функцию. Происходит психологическая реорганизация физиологических процессов (например, одно слово произносится разными тембрами, а смысл не меняется и др.; человек свободно идет по расчерченной поверхности и др.) [Лурия А.Р., 1948]. При такой компенсации больной, осознавая свой дефект, сам работает над его ликвидацией.

Понимание патофизиологической основы нарушенных психических функций, механизма возможных путей компенсации привело к успешной разработке направленных методик в лечебно-восстановительной практике (по восстановлению функций руки после ранения, речи, гностических процессов, мыслительной деятельности, мотивационных установок и др.)1.

В исследованиях А.Н. Леонтьева и А.В. Запорожца (1945), посвященных разработке методик восстановления

1 В более поздних исследованиях рассматриваются примеры внутрисистемных перестроек. Например, в случае выпадения части поля зрения, когда больной при полной слепоте быстро приспосабливается к своему дефекту. Выпавшая функция зрения переносится на осязание и двигательно-кинестетический контроль, при этом наблюдаются движения глаз, которые при этом сопровождают кинестетическую деятельность и вносят прежний остаток оптического опыта, улучшая возможности слепого. В процессе восстановительного обучения таких больных компенсации функции зрения формируются как через выработку тонких дифференцировок в слуховом, кожном и двигательном анализаторах и др., так и образование межанализаторных динамических связей (зрительнокинестетические связи могут сохраняться длительное время после утраты зрения) [Земцева М.И., 1958].

45

функций руки после ранения у бойцов, были представлены методы функционально-восстановительной (двигательной) терапии: трудотерапия и метод лечебной физкультуры (ЛФК).

Трудотерапия включала этапы косвенного, статического и прямого, динамического включения пораженного сегмента в процесс труда. На этапе косвенного включения пораженный орган (рука) как бы принимал на себя статическую нагрузку, сначала внешне фиксировался, а затем путем различных замещений «выключался» из работы (например, в задании косить косой, вместо размашистых движений при косьбе отмечалось плотное прижатие больного плеча к груди). На этапе динамического включения

— происходил прием поврежденным органом динамической нагрузки (исчезало общее напряжение и фиксация пораженного звена, плечо и предплечье приобретали некоторую подвижность и др.).

Особенностью перехода одного этапа к другому являлось то, что первоначальное «бездействие» сегментов руки, по сути, было мнимым. В действительности происходило статическое включение поврежденного органа в трудовой процесс: плечо становилось опорой для дистальных сегментов руки, предплечье зажимало древко косы. Эта скрытая статическая работа, по мнению авторов метода, укрепляла орган и подготавливала его переход ко второму, динамическому периоду.

Лечебно-гимнастические мероприятия распределялись по трем периодам: подготовительным, содействующим и завершающим. Лечебные упражнения в каждом из них имели специфику: в подготовительном периоде — лечебнопедагогические упражнения (мототерапия); в периоде содействия — предметно-целевые, игровые упражнения; в завершающем периоде — спортивно-физкультурные упражнения.

Обобщение результатов экспериментальной работы позволило А.Р. Лурия описать «метод восстановительного обучения», практическая ценность которого определялась спецификой природы функциональных нарушений. После травмы костно-мышечного аппарата руки при наличии дискоординации движений и потери их управляемости задача восстановительного обучения состояла в налаживании не простейших сенсомоторных координаций, а высших сенсомоторных интеграций и включение пораженно-

46

го органа в систему двигательного поведения человека. Особенность характера движений руки при этом определялась не самой двигательной задачей и не самой установкой личности больного, а их конкретным соотношением в определенном действии. Так, на первом этапе трудотерапии имела значение установка на восстановление функции руки, а затем ценность представляла установка на продуктивность трудовых действий [Леонтьев А.Н. и Запорожец А.В., 1945].

Исследователи отмечают, что содержание восстановительных задач определялось с учетом особенностей психологических установок больных в начальном периоде работы, которые на подсознательном уровне длительное время щадили и оберегали раненую руку от двигательных нагрузок. Наряду с этим важно было соблюдать последовательность предъявления приспособительных приемов; предусмотреть необходимость замены одного приемы работы другим и т.д. [Леонтьев А.Н., Запорожец А.В., 1945].

Отличие трудовой терапии от лечебной физкультуры состояло в том, что трудовые движения требовали «и направления воли, и внимания, и участия наших органов». В лечебной физкультуре «руке приходится время от времени преодолевать сопротивление материала, по-иному напрягались мышцы, необходимо было проявлять силу и сноровку». При тренировочных искусственных упражнениях внимание больного направлялось на само упражнение, больной не видел ни цели, ни полезности результата, ему трудно было отвлечься от болевых ощущений, часто наблюдалось противодействие движению. В связи с этим трудовые движения, имея наиболее естественную природу происхождения, приводили к определенной результативности при восстановлении функций руки. В методике восстановления функций руки важно было учитывать взаимозависимость координационных процессов с объемом движений, степенью и характером поражения, в частности, с ролью проприоцептики в их афферентации.

В методическом аспекте исследователи указывали на важность гностической чувствительности, которая взаимосвязана с высшими сенсомоторными системами. В связи с этим характерным для специфики использования приемов была их направленность на восстанавление функциональных нарушений движения травмированной руки вообще (на фоне общей реакции больного на создавшуюся

47

ситуацию) и процесса гнозиса, в частности (через предметные и трудовые действия).

В40-е годы были продолжены теоретические и экспериментальные разработки известных советских психологов Б.Г. Ананьева, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна,

А.А.Смирнова, Б.М. Теплова и др., начатые в 30-е годы, освещавшие важный методологический аспект единства сознания и деятельности, а именно, принцип деятельности. Основу составило понимание взаимосвязи психики и деятельности: психика человека формируется в разных видах деятельности (трудовой, учебной, боевой и т.д.). Было представлено научное обоснование содержания процесса восстановления нарушенных психофизиологических функций (двигательных, речевых и т. д.) у бойцов в результате ранения.

Входе экспериментально-практической работы исследователями были предложены «пути восстановления»: как в направлении конкретного акта деятельности, так и от восстановления тех или иных видов деятельности к более быстрому восстановлению соответствующих функций. Такой подход позволил определить психофизиологическую суть движения в процессе его восстановления. Главная роль в восстановлении движений отводилась предметному, целенаправленному трудовому действию. Это действие оказывало стимулирующий эффект сначала за счет подчинения на определенном этапе осмысленной трудовой задаче, а затем — изменения личностных установок, появления новых мотивов в деятельности больного [Леонтьев А.Н., 1947; Рубинштейн С.Л., 1943].

А.Н. Бернштейн теоретически обосновал значимость, прежде всего, предметного целенаправленного трудового действия в процессе восстановления движений (1966; 1990). Исследователь отмечал поэтапность в освоении предметного действия, выделяя на первичном этапе единичный «сознательный произвольный компонент» (разрозненные движения, бесполезные синкенезии и пр.), после которого появляются «компоненты несознаваемые, непроизвольные и все более адекватные», а затем автоматизированные движения. Ученый считал, что этап автоматизации движений предметного уровня наступает только после этапа предварительного обучения, а происхождение цельных трудовых движений обеспечивается работой координационных центров.

48

Впрактике восстановления трудоспособности больных

вгоспиталях для инвалидов войны исключительное значение придавалось методам общефункциональной и особенно трудовой терапии. В основу трудовой терапии были положены факты положительного воздействия трудовых процессов на оздоровление организма ведущей к активной, целенаправленной и разумной форме жизнедеятельности человека.

Были выделены формы трудовой терапии: тонизирующая и восстановительная. Тонизирующая форма трудовой терапии заключала предпосылки более специализированной восстановительной терапии. Такой подход, с одной стороны, обеспечивал введение больного в деятельное состояние и вызывал гармоничное функционирование организма, как в целом, так и отдельных его систем, с другой стороны, возбуждал психическую активность человека, направлял ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение в деятельности. В этом отношении труд оказывался мощным фактором самоутверждения личности и лучшим средством для борьбы с «чувством собственной неполноценности».

Методика восстановительной трудовой терапии (локально-восстановительная или дифференциальновосстановительная) в целом была акцентирована на восстановление двигательных функций. Ее основу составляли трудовые движения в их естественной форме и в тех сочетаниях, какие присущи целенаправленной и осмысленной трудовой деятельности человека. В этом смысле трудовые движения «являются высшей формой двигательных проявлений вообще» [Геллерштейн С.Г., 1945].

Вметодике трудовой терапии использовались прямые и косвенные (обходные) пути восстановления. Прямой путь — это путь, когда больного побуждали делать такие движения, которые ему делать не удавалось или он делал их с трудом, в весьма ограниченной степени. Косвенный путь — когда приведение в действие одной функции неизменно влекло за собой косвенное вовлечение в работу и других функций (механизм соупражнения, создание содружественных двигательных объединений и функциональных сочетаний в процессе естественной трудовой деятельности).

Важные задачи методики включали: прямое и немедленное воздействие на нарушенные функции; далекую обходную тактику с временным отстранением больного орга-

49

на от участия в работе; сочетание активных движений в одних суставах с включением других; заблаговременное ограничение движений, подлежащих восстановлению; установку на полную заместительную компенсацию дефекта; дифференцированное воздействие на амплитуду движения, мышечный тонус, силу движений; приспособление мышечных групп к несвойственным им движениям (например, для больных, оперированных по Крукенбергу) и др. [Геллерштейн С.Г. и Рейтынбарг Д.И., 1948].

Представленные методические аспекты работы по восстановлению движений рукой понималась исследователями настолько фундаментально, насколько сама практика обучения, переобучения, тренировки и др. нарушенной функции решала частные задачи и общие одновременно. Все это, в свою очередь, определило стратегическую идею восстановительного обучения «о функциональном лечении не травмированной руки, а человека с травмированной рукой» [Леонтьев А.Н. и Запорожец А.В., 1945. С. 235].

В годы войны исследователями была разработана экспериментальная программа восстановительных трудовых упражнений и вспомогательных инструментов [Запорожец А.В., Рубинштейн С.Л., 1942]1. Основу этой программы составили методические подходы к восстановительному обучению, предложенные проф. С.Г. Геллерштейном. Ведущий принцип восстановительной работы гласил «от приспособления к дефекту (с помощью специальных приспособлений) к его преодолению». Задачи программы были направлены на облегчение процесса постепенного включения больного в трудовую деятельность.

О значимости трудовой терапии в работе по восстановлению нарушенных двигательных функций свидетельствовал такой факт: из 100 раненых у 80 отмечалось улучшение двигательных способностей в процессе лечения трудом (данные одного из госпиталей ВЦСПС на Урале, собранные в течение 3-х лет) [Геллерштейн С.Г., 1946].

Результаты исследований в области восстановительной терапии по восстановлению функции руки после ранения позволили указать на необходимость учета двух факторов: физиологического и психологического. Психологический фактор определялся, прежде всего, деятельностью самого

1 Сотрудники сектора трудотерапии нейрохирургического восстановительного госпиталя ВЦСПС и восстановительного филиала нейрохирургической клиники ВИЭМ.

50