Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (находящихся на раннем этапе реабилитации).

Таблица 1

Качественные показатели психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ

(ранний этап реабилитации)

121

122

2.3.Инструментарий для психолого-педагогического изучения детей, перенесших тяжелую ЧМТ

Исходя из концептуального подхода к изучению психической деятельности детей, перенесших тяжелую ЧМТ, определены основные методы исследования: изучение истории болезни, анализ результатов клинических методов исследования; наблюдение за детьми в процессе психолого-педагогического эксперимента (диагностическое обследование и обучение), анкетирование родителей, беседа с лечащим врачом и родителями.

В каждом из этих методов выделены значимые показатели о состоянии здоровья детей. Так, анализ записей из историй болезни пациента направлен на сбор информации о времени наступления травмы, ее тяжести; дате поступления ребенка и продолжительности периода лечения в стационаре; назначенном комплексе используемых лечебно-восстановительных мероприятий (терапия, физиотерапии, массаж, ЛФК и др.); о последствиях травмы и др. Данные клинических методов исследования содержат оценку механизма травмы; наличие записи о вторичных повреждающих факторах (шока, гипотонии, анемии, выраженной гипоксии, вследствие травмы грудной клетки, развития дистресс— синдрома и пневмонии, септических осложнений); оценку уровня комы (по Шкале ком Глазго [ШКГ] (1974); прогноз по Шкале исходов Глазго. В качестве дополнительных сведений используются данные стан-

123

дартизированных протоколов исследований, включающих анамнестические сведения, оценку в динамике клинических показателей, рентгенографические исследования и данные компьютерной томографии. Психолого-педагоги- ческий эксперимент направлен на выявление уровня психической деятельности травмированных детей, в связи с этим включает диагностическое обследование и обучение с целью выявления актуальных и потенциальных возможностей детей к использованию педагогических методов воздействия в реабилитации. Анкетирование и беседа с родителями направлены на уточнение преморбидного уровня больного ребенка, особенностей его раннего развития и др. Беседа с лечащим врачом позволяет уточнить особенности медикаментозной коррекции, данные объективных методов исследования и др.

Приведем выборочные данные из констатирующего эксперимента.

Цель исследования. Выявить особенности психической деятельности детей с тяжелыми сочетанными ЧМТ и грубыми неврологическими и психомоторными нарушениями с оценкой их потенциальных возможностей к реабилитации с помощью методов коррекционной педагогики.

Материал и метод исследования. Группу для изучения составили 30 детей, которые перенесли тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы, за 1 год, 6 мес. и 3 мес. до начала занятий; получали лечение в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХ и Т) более 3 мес.1

Малое количество детей для динамического наблюдения обосновано целенаправленным отбором наиболее тяжелых случаев, которые в практике катамнестических сведений о сочетанных ТЧМТ, в большинстве своем, приводят к глубокой инвалидизации, а по жизненным показаниям — часто и к малоблагоприятным прогностическим исходам. Наблюдения за детьми проводилось с согласия их родителей и лечащего врача.

В исследовании использованы как клинические, так и психолого-педагогические методы изучения особенностей психофизического состояния детей.

С помощью клинических методов исследования произ-

1 Данные за период 2005–2010 гг.

124

ведена оценка механизма травмы: по типу ЧМТ (изолированная и сочетанная), характеру — закрытая и открытая (проникающая и непроникающая) и виду повреждения — диффузное и очаговое повреждение. Помимо оценки первичных повреждающих факторов головного мозга проведен анализ влияния на исход вторичных повреждающих факторов, прежде всего шока, гипотонии, анемии, выраженной гипоксии вследствие травмы грудной клетки, развития дистресс-синдрома и пневмонии, септических осложнений. Уровень комы оценивали по ШКГ (1974); исходы оценивались по Шкале исходов Глазго. Стандартизированный протокол исследований включал в себя анамнестические сведения, оценку в динамике клинических показателей, рентгенографические исследования и КТ данные.

Психолого-педагогические методы исследования включали изучение медицинских карт стационарного больного; психолого-педагогическое обследование ребенка; динамическое наблюдение за поведением больного в процессе организации с ним восстановительных (обучающих) занятий. По данным психолого-педагогических методов изучения были получены сведения о состоянии психической деятельности детей, которые учитывались при разработке индивидуальных обучающих программ восстановления.

Анализ записей из медицинских карт позволил получить информацию о времени наступления травмы, ее тяжести; даты поступления ребенка и продолжительности периода лечения в НИИ НДХ и Т; назначенном комплексе используемых лечебно-восстановительных мероприятий (терапия, физиотерапии, массаж, ЛФК и др.); последствиях травмы и др.

Первичное психолого-педагогическое обследование детей проводилось после начала лечения спустя 3 мес. (16 детей); 5 мес. (4 детей); 6 мес. (6 детей); 8 мес. (2 ребенка); 13 мес. (2 ребенка). Тактика проведения первичного обследования во многом определялась состоянием каждого ребенка и была направлена на выявление актуального уровня его психического развития. Методики обследования включали задания на выявление уровней социального и сенсорного развития; непроизвольной/произвольной активности двигательной сферы; наличие навыков самообслуживания.

125

Динамическое наблюдение за детьми проводилось в ходе «командных» мероприятий: хирургии, лечебной терапии, диагностического обучения, физиотерапевтических воздействий, занятий ЛФК для выявления потенциальных возможностей развития детей и темпа восстановления их психической деятельности, что учитывалось при дальнейшей организации режима дня, определении режима оптимальных педагогических нагрузок восстановительных упражнений, содержании педагогической работы.

В ходе проведения двух этапов психолого-педаго- гического обследования были использованы качественная

иколичественная оценки показателей психической деятельности детей, направленных на выявление актуального

ипотенциального уровней их развития.

Клинические данные. Из 30 детей 18 были мальчики (60%). Возраст детей — от 5 до 15 лет. Средний возраст составил 9,21±3,94 лет. У всех исследованных детей была сочетанная травма, полученная в результате ДТП. Открытая черепно-мозговая травма была у 18 детей (60%). У 24 из 30 детей были явления шока в остром периоде травмы с явлениями артериальной гипотензии. Признаки гипоксии отмечались у 18 детей (60%). Уровень ШКГ варьировался от 4 до 6 баллов, что соответствовало глубокой и умеренной коме. Средний уровень ШКГ составил 4,8±0,7 балла. Длительность комы у всех детей была в пределах от 9 суток до трех недель с последующим выходом в транзиторное вегетативное состояние длительностью от 1 до 5 месяцев у 18 детей. Исходы через 6 месяцев после травмы у 19 детей оценивались как глубокая инвалидизация, три ребенка оставались в вегетативном состоянии. Важным фактором развития тяжелых последствий ЧМТ явилось не только тяжелое первичное повреждение мозга, но и вторичные повреждающие факторы, такие как гипоксия, гипотония, септические осложнения, нейроциркуляторные нарушения в виде развития посттравматической гидроцефалии, менингитов и вентрикулитов у 18 больных.

Данные психолого-педагогического изучения. Анализ записей медицинских карт стационарного больного позволил получить ряд важных сведений о детях. Пятеро детей поступили в стационар в первые сутки после получения травмы. Остальные дети были приняты на лечение спустя 3–6 месяцев после травмы. Сведения о проведении с деть-

126

ми специальных педагогических занятий на этапе ранней реабилитации (в ближайшие сроки после травмы) отсутствуют.

Наиболее принципиальные вопросы касаются психолого-педагогического эксперимента, который состоит из 2-х диагностических фаз: констатирующей и обучающей. В ходе проведения двух этапов психологопедагогического обследования были использованы качественная и количественная оценка показателей психической деятельности детей, направленных на выявление актуального и потенциального уровней их развития.

Первая фаза — диагностико-констатирующая

Критериями оценки результатов психологопедагогической диагностики определены: объем полученных ответных вегетативных, сенсомоторных и перцепторных реакций; характер их проявления.

Для получения во всех предлагаемых заданиях качественных результатов проявления ответных реакций определены единые принципы их оценки: учет быстроты проявления ответных реакций (сразу после воздействия стимулом), стабильности их проявления (в ходе 2–3-х повторов), четкости проявления; при нечетком проявлении — учет появления реакций после 2–3-х обучающих попыток.

Детализация показателей психической деятельности пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, соотнесена как с данными нервно-психического развития детей (так как в остром периоде травмы объективному исследованию подвергается нервная система, а именно, общемозговая симптоматика, чувствительная и двигательная сфера и др.), так и с клиническими параметрами тяжести нарушений сознания по Шкале ком Глазго (оцениваемого у пациентов по факту его проявления: с возможностью открывания глаз, двигательных и речевых собственных реакций, а также понимания простой инструкции).

Наряду с этим, психолого-педагогическое обследование было ориентировано на анализ проявлений психической деятельности детей в состоянии основных линий развития, что обосновано жизненным значением утраченных психических функций и необходимостью их восстановле-

127

ния для дальнейшего развития и социализации. В связи с этим разработанная оценочная шкала имеет 3 важных показателя, характеризующих статус психической деятельности больного относительно основных линий развития: физической, когнитивной и социальной, которые рассматриваются в разных уровнях проявления сознания:

—в уровне без фиксации элементов сознания, в подпороговом значении относительно восприятия;

—в уровне созревания или становления чувственной сферы (этап неощущаемых реакций и переход к ощущаемым, к восприятию предметов окружающего мира);

—в уровне с фиксацией элементов сознания на фоне понимания обращенной речи и выполнения простых инструкций.

Качественная оценка данных результатов изучения психической деятельности ребенка дополнена количественными (балльными) показателями, что создает возможность для клиницистов подходить дифференцированно к стратегии медикаментозной терапии, а специалистам педагогического профиля учитывать актуальный статус психической деятельности детей и потенциальные возможности их психофизического развития к восстановлению (что отражается в индивидуальной программе восстановительного обучения).

Таблица 2

Критерии качественно-количественной оценки особенностей функционирования психической деятельности детей,

перенесших ТЧМТ

Критерии оценки реакций в баллах: Нет (в т.ч. на боль): — 0 баллов;

Есть на боль непроизвольные реакции — 1 балл; Есть на слуховые и тактильные воздействия — 2 балла Есть на выполнение речевых инструкций — 3 балла

1. Состояние физической линии развития

128

Для количественной оценки используется четырехпозиционная система: 3-2-1-0. Каждый балл отражает определенную качественную степень того или иного параметра, и в своих высших проявлениях (3 балла), в большей мере, относится к варианту с более благоприятным прогнозом к

129

восстановлению психической деятельности относительно ее сознательной стороны, а в средних и низших (2, 1, 0 баллов) — к его «рисковым» вариантам, требующим учета клинических показателей относительно имеющихся вторичных осложнений последствий травмы (гипоксические нагрузки, септические проявления и пр.).

Содержательная сторона каждой оценки основывается на наиболее типичных вариантах проявления у детей оцениваемых качеств их психической деятельности, выявленных при анализе полученных результатов.

Таблица 3

Качественно-количественная оценка показателей функционирования психической деятельности детей

с тяжелой черепно-мозговой травмой

130