Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография
.pdf5. Обучение близких родственников педагогическим приемам, обеспечивающим повышение качества жизни ребенка на разных этапах реабилитации.
В настоящее время практика обучения родителей педагогическим технологиям применяется при различных проблемах в развитии детей. Обучение родителей необходимым педагогическим приемам и лечебно-реабилитационным манипуляциям проводится с целью их использования в домашних условиях под контролем специалистов и является важным компонентом семейной реабилитации. Овладение близкими взрослыми немедикаментозными средствами оказания элементарной лечебно-физической помощи, методами организации потребностей и интересов ребенка в бытовом, игровом и учебном пространстве, способами и средствами адекватного взаимодействия позволяет оказывать коррекционно-восстановительную помощь систематически на дому, а не только в период его пребывания в специализированном стационаре или реабилитационном центре.
Качество жизни ребенка на каждом этапе реабилитации зависит от степени включенности близких взрослых в этот процесс. В остром периоде реабилитации (после реанимации в палате интенсивной терапии) — это необходимый уход: кормление, переодевание, исполнение санитарных норм, подготовка к физиопроцедурам, выполнение назначений лечащего врача и др., все, что создает условия для укрепления и стабилизации психофизических функций пациента. В раннем периоде реабилитации попрежнему важен уход, но ребенок после травмы все больше нуждается в социальных контактах, которые помогут ему постепенно включиться в окружающую среду (бытовую, познавательную и др.). В отдаленном периоде реабилитации взрослый является «проводником» между ребенком и социумом и полностью организовывает его бытовое и информационное пространство через разные виды деятельности.
Под руководством специалистов близкие взрослые овладевают несколькими видами приемов, которые облегчают жизнь ребенка и позволяют наладить социальные контакты с окружающей средой как в стационаре, так и во время пребывания его в условиях семьи:
— приемы, связанные с удовлетворением бытовых потребностей (кормление, переодевание, умывание и др.);
201
—приемы, связанные с потребностью общения (тактильный и эмоциональный контакт; эмоциональнотактильное побуждение к ответным реакциям; включение жестового общения; ведение коротких бесед; проговаривание вслух планируемых действий или событий; демонстрация действий с игрушками и предметами, опосредованное воспроизведение игровых действий; поощрение (похвала)
идр.);
—приемы, связанные с удовлетворением познавательных потребностей: сенсорной сферы, мыслительной деятельности, ведущей деятельности, развития и совершенствования речи;
—приемы, связанные с укреплением физического здоровья (массаж лица, пальцев рук, спины, конечностей и др., игры со спортивными мячами, физкультурными модулями, включающие ползание, перевороты, лазание, перешагивание и др.);
—приемы, связанные с воспитанием социального поведения (во время совместных и раздельных игровых действий, беседы, рассказа, чтения книг и др. акцентируется внимание ребенка на словах: можно/нельзя; хорошо/ плохо; да/нет; хочу/не хочу и др.;
—приемы, связанные с трудовым воспитанием (ручной умелости): совместные поделки, вышивание, выжигание, уборка комнаты, полив цветов, подготовка стола к обеду и др.).
Отметим, что овладение взрослыми педагогическими технологиями способствует организации их собственной деятельности и положительно сказывается на реабилитационном процессе в целом. Интерес к деятельности, который формируется у ребенка в процессе совместных занятий с близким взрослым, постепенно закрепляется и служит предпосылкой к восстановлению мотивационной сферы, обеспечивающей качество и успешность реабилитации.
Таким образом, рассмотренные в этой главе педагогические условия организации и проведения коррекционновосстановительных занятий с детьми, перенесшими ТЧМТ, являются необходимым компонентом реабилитационного процесса и позволяют синергировать усилия разных специалистов для улучшения качества жизни детей на всех этапах реабилитации.
202
3.4. Педагогические технологии: аналитико-методические материалы к внедрению дифференцированно-адаптивного подхода средствами образования в реабилитации детей, перенесших ТЧМТ
Разработанный дифференцированно-адаптивный подход к реабилитации средствами образования детей, перенесших ТЧМТ, позволил использовать педагогические технологии наряду с медикаментозными средствами терапии в условиях нейрохирургического стационара.
Выделим важные содержательные позиции (общие и частные) обучающего (восстановительного) этапа работы, определившие логику применения средств образования в реабилитации детей, перенесших ТЧМТ.
Общие позиции
1.Соблюдение комплексного характера реабилитационных воздействий на пациента, включающих медико- психолого-педагогические средства помощи, основанные на мультидисциплинарном взаимодействии специалистов.
2.Соблюдение единых требований, основанных на четкой постановке целей, задач и достижении конечного результата, к проведению реабилитационных мероприятий всеми специалистами; мониторинга и обработки полученных результатов.
3.Выстраивание взаимоотношений специалистов с родителями ребенка, перенесшего ТЧМТ, с целью создания условий для его качественной реабилитации, как в стационаре, так и в ее отдаленном этапе в семье.
Частные позиции:
а) Учет разноуровневого характера функционирования психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ, и темпов ее восстановления:
— при отсутствии элементарных психических проявлений организма без понимания обращенной речи (стагнирующий характер восстановления психической деятельности, очень низкий темп восстановления, суммарная оценка — от 0 до 8 баллов);
— при наличии элементарных психических проявлений без понимания речи (пограничный характер восстановления психической деятельности, замедленный темп восстановления, суммарная оценка — от 9 до 16 баллов);
203
— при наличии элементарных психических функций с пониманием обращенной речи (экспансивный характер восстановления психической деятельности, удовлетворительный темп восстановления, суммарная оценка — выше 17 баллов).
б) Постановка целей в работе педагога с детьми изучаемой категории с учетом уровня функционирования их психической деятельности, а именно, ее характера и темпа восстановления.
в) Гипотетическая основа дифференцированно-адап- тивного подхода.
Является очевидным факт сложности структуры нарушенной психической деятельности у детей, перенесших ТЧМТ, в которой органический потенциал минимизирован повреждающим травматическим фактором, а функциональный потенциал имеет минимальный резерв внешнесредового влияния. Предположение о том, что характер темпа восстановления, а также особенности индивидуального функционирования психической деятельности пациентов требуют поиска адекватных мер коррекционновосстановительных воздействий, направило практическую составляющую данного исследования в русло дифференциации средств обучения и адаптивности условий для качественной реабилитации детей изучаемой категории.
г) Определение основных направлений, задач, методов в работе с детьми:
Задачи социального развития направлены на восстановление элементарных бытовых навыков самообслуживания; навыков социального поведения; собственного образа «Я»; адекватных способов коммуникации и разумной деятельности.
Задачи познавательного развития реализуются в работе по восстановлению адекватных способов восприятия и взаимодействия с окружающей предметной средой; интереса и мотивации к разным видам деятельности (ведущей, продуктивным ее видам); сенсорного опыта; понимания обращенной речи; мыслительной и речевой активности.
В физическом развитии основная задача — это восстановление статических и динамических функций организма как через опосредованное взаимодействие с одним взрослым, так и стимуляцию и вызывание собственной двигательной активности с помощью индивидуальных и
204
групповых способов воздействия (педагог-дефектолог и методист ЛФК).
д) Разработка индивидуальной тактики работы с родителями.
Направление 1: установление доверительного контакта и снятия эмоционального напряжения в общении в процессе занятий с ребенком и ухода за ним.
Направление 2: формирование у родителей готовности к включению в коррекционно-восстановительный процесс в ходе комплексной реабилитации.
Направление 3: демонстрация приемов и включение родителей в ход восстановительных занятий с ребенком; обучение элементарным педагогическим технологиям, направленным на стабилизацию и закрепление у ребенка восстановленных психических образований (движений, понимания речи, навыков самообслуживания и др.).
Основываясь на выделенных позициях, в работе с детьми были определены:
—основные методы педагогического воздействия, использование которых позволило решать конкретные задачи
всоответствие с принципами дифференцированноадаптивного подхода;
—условия организации обучения.
Рассмотрим более подробно методы педагогического воздействия.
В соответствии с задачами реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, были использованы традиционные для педагогической практики методы воздействия: словесные и наглядные в сочетании с практическими методами. Вместе с тем, использование традиционных методов в русле дифференцированно-адаптивного подхода имело специфику, которая определялась особенностями функционирования психической деятельности детей и задачами коррекционно-восстановительного обучения.
Словесные методы воздействия были направлены на организацию и активизацию психической деятельности ребенка. Они включали, преимущественно, инструкцию взрослого; монологическое и диалогическое общение, направленное на сообщение ребенку определенной информации; описание и обобщение временных событий; планирования и фиксацию конкретных действий, их результата и др.
Наглядные методы использовались с целью организации и активизации чувственного опыта ребенка, первично
205
восстанавливаемого в ощущениях системы анализаторных взаимодействий (оптической, слуховой, тактильной и др. функций), а затем в кинестезиях непроизвольного и произвольного характера, обусловливающих сознательные акты. На начальном этапе вызывания и активизации чувственного опыта применялся метод совместного (пассивного) обследования и изучения ребенком своего тела, разных предметов; на следующем — этапе «овеществления» или «опредмечивания» — использовалось наблюдение и рассматривание предметов, фотографий и т.д. в сочетании с опосредованными действиями взрослого, направленными также на себя, свое тело, предметы быта. Среди наглядных методов большое значение придавалось совместным действиям ребенка и взрослого, жестовой инструкции, показу и работе по образцу.
Практические методы использовались в целях организации деятельности и опыта детей: метод проб и ошибок, метод переноса усвоенного опыта в другую ситуацию, метод ситуативно-делового (игрового, социально-бытового) взаимодействия.
Отметим, что спецификой применения словесных, наглядных и практических методов в коррекционновосстановительной работе с детьми, перенесшими ТЧМТ, явилось их сочетание. Так, на начальном этапе использовалось сочетание только наглядных и словесных методов в обучении. Учитывая факт вариативности тяжести психического функционирования организма детей, выбор наглядных и словесных методов обучения определялся конкретными коррекционными задачами. Словесные методы являлись организующим моментом занятия и в сочетании с наглядными методами обеспечивали у детей «установку» и «воспоминание» утраченных вследствие травмы ощущений, а затем образов окружающего мира.
Коррекционно-педагогическая работа с детьми, психическая деятельность которых имела стагнирующий характер восстановления (на уровне физических отправлений при наличии у ребенка безусловных реакций, в том числе в ответ на болевые воздействия) и пограничный уровень (на уровне сенсомоторных реакций) без понимания обращенной речи, основывалась на совместно производимых действиях, комментируемых взрослым. Выполняемые совместные со взрослым действия ребенка были направлены на обследование разных предметов, его тела, лица близкого взрослого и др. Опыт показал, что этап совместных дей-
206
ствий таким образом позволяет подготавливать чувственный аппарат ребенка к адекватному элементарному восприятию окружающей среды: фиксации и слежению за предметом, за человеком; рассматриванию объекта, его выделению из группы предметов и др.
В коррекционно-педагогической работе с детьми, психическая деятельность которых имела экспансивный характер восстановления на уровне стабильных сенсорноперцепторных актов с элементарным пониманием обращенной речи, усилия педагога были направлены на восстановление способов усвоения общественного опыта через сочетание словесных и наглядных методов в обучении. Это положительно сказывалось на том, что дети начинали активно пользоваться жестами (указательными, согласия, отказа); затем после первично оказанной помощи пытались подчиняться словесной инструкции взрослого и выполнять действие самостоятельно. Часто, при отсутствии устойчивой мотивации к окружающему предметному миру, отмечались ориентировочно-поисковые способы деятельности, при этом дети были способны сохранять кратковременный интерес к новым, ярким предметам, пробуя самостоятельно действовать с ними.
Практические методы обучения наиболее эффективны были в работе с группой детей, имевших экспансивный характер восстановления психической деятельности. Решение дидактических задач в коррекционно-восстанови- тельном обучении и организация предметно-игровой и бытовой ситуации оказывали положительное влияние на личностную сферу детей, восстановление и воспитание сознательных мотивов к активной деятельности в быту, интерес к занятиям с взрослым.
Условия организации коррекционно-восстановитель- ного обучения. Эти условия основаны на индивидуальном подходе к ребенку и реализуются в специальной организации его предметно-развивающей и бытовой среды. Дети, перенесшие ТЧМТ, нуждаются в постоянном уходе. Они во многом зависимы от окружающих людей и пространства. Близкий взрослый является не только помощником в уходе, кормлении, удовлетворении элементарных физиологических потребностей, но и «проводником» социальных коммуникаций. Установление эмоционально-коммуникативной связи, стимуляция функций пространственного восприятия, совместно производимые элементы утраченных
207
социально-бытовых навыков являются основной заботой взрослых.
Дифференцированная составляющая коррекционнопедагогической работы с детьми, перенесшими ТЧМТ, позволила учесть уровень функционирования их психической деятельности и разные темпы ее восстановления.
Адаптивная составляющая направлена на изменение условий образовательного и реабилитационного пространства в соответствии с наблюдаемой у детей динамикой восстановления нарушенных психофизических функций.
Всвязи с этим система коррекционно-педагогической работы с каждой из групп детей изучаемой категории включала два этапа: подготовительный и основной.
На подготовительном этапе создавались условия для коррекционного воздействия с учетом результов дифференциальной диагностики, что позволило формировать у детей готовность к появлению компенсационных механизмов нарушенных психофизических функций.
Восновном этапе были реализованы адаптивные цели коррекционной работы через изменение уже созданных условий и оказание непосредственного влияния на восстановительный потенциал психофизических возможностей ребенка.
Отметим, что вся коррекционно-восстановительная работа с детьми, проводимая в условиях стационара, была ограничена временем пребывания пациентов и режимом хирургического и терапевтического лечения, поэтому приблизительно в период от 3-х до 9 мес. лечения не превышала более 14–15 занятий в целом.
Все занятия имели четкий алгоритм проведения с ориентацией коррекционных воздействий на социальное, познавательное (когнитивное) и физическое развитие.
Структура коррекционных занятий.
1. Налаживание коммуникаций. Монологовое эмо- ционально-тактильное общение с ребенком (обращение к ребенку по имени, сообщение о планируемых действиях, опосредованное взрослым воспроизведение образа собственного «Я» у ребенка (поглаживание его руками частей тела, лица близкого взрослого и др.).
2. Дифференцированный логопедический массаж, пассивная артикуляционная гимнастика (методика О.Г. Приходько, 2008).
208
3.Упражнения на активизацию познавательного и физического развития. Использование индивидуальных (педагог-дефектолог); групповых способов коррекционного воздействия (педагог-дефектолог и методист ЛФК).
4.Разработка рекомендаций взрослым, ухаживающим за ребенком в стационаре; обучение отдельным педагогическим приемам коррекционного воздействия с целью закрепления у ребенка элементарных адекватных поведенческих реакций на разномодальные стимулы в процессе режимных моментов, вне специальных занятий.
Коррекционная работа с детьми, перенесшими ТЧМТ, со стагнирующим характером и очень низким темпом восстановления психической деятельности
Психолого-педагогические маркеры состояния психических функций:
—отсутствие социальных контактов;
—отсутствие устойчивых ориентировочных реакций (зрительных, слуховых, кинестетических);
—опосредованность сенсомоторных актов действиями взрослого;
—зависимость в самообслуживании от взрослого. Коррекционно-восстановительная работа с детьми изу-
чаемой категории проводилась после диагностического обучения в два этапа.
Цель первого, подготовительного, этапа — активизировать чувственную сферу ребенка, подготовить его «мозг» и весь организм к элементарному восприятию внешней среды.
Цель второго, основного, этапа — включить функции анализаторов в «анализ и синтез» информации, поступающей из разных сред (внешней и внутренней), стимулировать активность непроизвольной сферы в область ее произвольного внешнесредового проявления.
Для достижения этих целей была создана специальная предметно-восстанавливающая среда, включавшая ряд предметов мультисенсорного характера, которые использовались для восстановления прошлого перцептивного опыта, а именно, «оживления» ориентировочных реакций, повышения проприоцептивной, тактильной и обонятельной чувствительности, непроизвольных сенсомоторных актов.
209
Одна часть предметов — предметно-игрового характера: колокольчики, погремушки, колотушки, пищалки, фонарики, светящиеся маячки и др., с помощью которых активизировались слуховые и зрительные реакции.
Другая часть — предметы, содержащие натуральные фитоингредиенты (горькие/ кислые; сладкие/ соленые и т.д.): лимон, апельсин, огурец, листья мяты, кока-кола, горчица и др., повышающие чувствительность вкусовой и обонятельной сферы и связанные с ними вазомоторные акты.
Еще одна группа предметов отличалась своей фактурой: колющие /мягкие; холодные/теплые; гладкие/шершавые; влажные/сухие. Эти предметы были как из природных материалов: мех, каштаны, перья, картон и др., так и искусственных материалов: металла, пластика, ткани, ваты и др. Все предметы использовались для активизации проприоцептивно-тактильной чувствительности.
Ряд предметов был предназначен для восстановления бытового опыта ребенка: ложка, тарелка, носовой платок, полотенце, расческа, мобильный телефон, плеер, ручка, книжка, фотографии, журналы и др.
Из материально-технического оборудования использовались вертикализатор, валики разных размеров для установления опоры шейного и коленного отделов, области стоп.
Были разработаны определенные требования к применению мультисенсорных стимулов (предметов) в процессе коррекционного занятия с ребенком:
—однократность применения разных стимулов для вызывания элементарных форм ориентировочного поведения в виде реакции на новизну, неожиданность, что обосновано их целевой направленностью, с одной стороны, на активизацию и стимуляцию функции внимания; а с другой стороны, на предупреждение реакции привыкания, связанной со снижением степени активности мозга, т.е. угасанием функции внимания, часто обусловливаемой в жизненном опыте стереотипным и монотонным предъявлением стимула;
—использование специфических сенсорных стимулов (колющих, царапающих, щиплющих, резко звучащих и пр.), повышающих сенсомоторный потенциал организма к восприятию внешних стимулов с учетом ограниченных возможностей их дифференциации;
210