Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография
.pdfРассмотрим подробно задачи и методы дифференциро- ванно-адаптивного подхода.
Первый блок «Психолого-педагогическая диагностика».
Основная задача констатирующей фазы сбора данных:
—определить актуальный уровень психофизического функционирования организма ребенка после ТЧМТ: ниже или выше порога сознательной деятельности; особенности питания; режима педагогических нагрузок.
В физической сфере — наличие/отсутствие двигательных реакций в общих и мелких движениях (если есть, то непроизвольные / произвольные). В когнитивной сфере — наличие/отсутствие ориентировочных реакций (cенсомоторных комплексов и др. на звуковые и зрительные раздражители, на слово); характер действий с предметами (не действует / действует с помощью/действует самостоятельно). В социальной сфере — наличие коммуникативных способностей (доступен контакту / не доступен, зависим в быту/совершает бытовые навыки самообслуживания с помощью/ самостоятельно и др.; наличие способов усвоения общественного).
Методы исследования: изучение истории развития ребенка, анализ клинических данных, первичное психологопедагогическое обследование, наблюдение за поведением больного в ходе обследования, беседа с лечащим врачом, анкетирование родителей и беседа с ними.
Задача обучающей фазы диагностики:
—выявить потенциальные возможности психофизического функционирования организма ребенка, перенесшего ТЧМТ, к обучению.
Методы исследования: объективное наблюдение за поведением ребенка в ходе серии обучающих занятий.
Объективному наблюдению подвергаются следующие изменения в поведении ребенка при оценке состояний физической, когнитивной и социальной линий развития, а именно появление и продолжительность разных поведенческих реакций в ответ на воздействие предметом или игрушкой разной стимульной направленности (звучащие, разноцветные, структурные и др.).
В состоянии физической линии развития учитываются:
—способность к удержанию статичного положения тела, рук, ног, головы, координированности двигательных
161
актов, адекватной двигательной реакции на предъявление предмета (из центра фокусировки);
—в положении лежа (полусидя, стоя на вертикализаторе, на фитболе) попытки движений рукой в сторону предмета, умение его захватывать, удерживать, расслаблять пальцы и отпускать;
—в положении лежа, сидя, полулежа попытки дотянуться за предметом, взять его, совершить предметное или игровое действие;
—способность фиксировать и следить за предметом. В состоянии когнитивной линии развития:
—состояние безусловных ориентировочных реакций (фиксация и прослеживание взором за предметом, подергивание конечностей);
—состояние сенсомоторных реакций (слежение взором и повороты головы за звучащим или ярким предметом; повороты головы на обращение по имени);
—состояние сенсомоторных координаций на воздействие предметом или игрушкой, их согласованность.
В состоянии социальной линии развития наблюдению подлежат:
—протекание условий режимных нагрузок (сон, бодрствование, общение с близкими взрослыми);
—наличие невербальных и вербальных способов и средств общения (мимика, жесты, подражание и др.);
—характер и способы усвоения общественного опыта (совместные действия, частично-совместные, раздельные действия или самостоятельные, а также действия по инструкции).
Второй блок: «Коррекционно-восстановительное обучение».
Психолого-педагогическое содержание этого блока включает два основных направления.
Первое направление — педагогическая коррекция психофизического функционирования организма ребенка после ТЧМТ с использованием методов специальной педагогики и методов ЛФК; его цель — активизация у больного ребенка когнитивных функций на уровне ориентировочных реакций и восстановление двигательной сферы начиная с рефлекторного уровня проявления.
Второе направление — психолого-педагогическая поддержка близких взрослых или родственников, осуществляющих уход за ребенком в стационаре; цель — снижение
162
стрессового состояния близких родственников, включение их в процесс реабилитации своего ребенка.
Содержание первого направления реализуется на ранних этапах реабилитации детей в условиях нейрохирургического стационара с использованием междисциплинарного адаптивно-сенсомоторного комплекса (АСК) кинезотерапевтической и психолого-педагогической направленности.
Комплекс состоит из основной серии упражнений, а также двух адаптированных вариантов, каждый из которых дифференцированно применим к изучаемым группам детей, относительно статуса их психической деятельности и темпа ее восстановления.
Обоснованием разработки упражнений являются теоретические идеи в области психологии, касающиеся влияния полученного в детстве поражения, которое сказывается на развитии надстраивающихся (высших) зон коры головного мозна (Л.С. Выготский); а также роли слова, регулируещего поведение человека через формирование мотивов к целенаправленной деятельности (А.Р. Лурия). Упражнения адаптивно-сенсомоторного комплекса ориентированы на поэтапное восстановление психической деятельности детей с учетом онтогенеза созревания психофизических функций; направлены на активизацию психической деятельности путем последовательного восстановления двигательной активности и познавательной деятельности через обучающее воздействие взрослых.
Функционал комплекса. Психическая составляющая стимулируется направленными воздействиями рук педаго- га-дефектолога, что вызывает активацию ориентировочной деятельности на уровне глаз—предмет, а также сенсомоторные координации на манипулятивном уровне с предметом: глаз — рука — предмет. Физическая составляющая обеспечивается руками методиста ЛФК, с помощью которого осуществляется ступенчатое внешнее формирование движений ребенка к его сознательным действиям. В дальнешем эти рефлексы и реакции закрепляются, снижается действие патологических тонических рефлексов, выстраивается целенаправленное манипулятивное и предметное действие.
Все упражнения методики выполняются в момент пассивно-активного проявления движения ребенка и его коррекции через установочную реакцию в активных точках. Предъявление дидактического материала осуществляется дифференцированно с учетом потенциальных возмож-
163
ностей каждого ребенка к восстановлению через адекватные и доступные способы усвоения общественного опыта (совместные действия, действия по показу и речевой инструкции).
Результатом междисциплинарного взаимодействия при использовании адаптивно-сенсомотрного комплекса является восстановление физической и познавательной активности ребенка; активизация психической деятельности через вызывание ориентировочных реакций, а затем — стабилизацию ориентировочно-поисковой деятельности, восстановление способов усвоения общественного опыта, понимание речи взрослого.
Адаптивно сенсомоторный комплекс, используемый на ранних этапах реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, позволяет создать благоприятные условия для решения задач адаптивной физической культуры и коррекционного обучения, направленных на восстановление сенсомоторных возможностей и активности психического функционирования организма ребенка.
Содержание второго направления в работе специалистов реализуется параллельно коррекционно-восстанови- тельному обучению детей и ориентировано на родителей или тех взрослых, которые ухаживают за больным ребенком в стационаре. В этой работе используются традиционные методы и приемы, с помощью которых решаются следующие проблемы:
—коммуникации с больным ребенком, налаживание контакта и способов взаимодействия;
—информирование родителей о видах реабилитационной помощи и ориентация на активное включение не только в режим ухода за ребенком, но в процесс его реабилитации педагогическими средствами воздействия;
—обучение родителей приемам делового сотрудничества со своим ребенком;
—создание педагогических условий для проведения занятий вне зала ЛФК.
Третий блок: «Аналитическая программа».
Содержание этого блока включает промежуточную диагностику и оценку динамики восстановления психической деятельности детей после проведенного восстановительного цикла обучения.
Промежуточная психолого-педагогическая диагностика психофизического состояния ребенка проводится после
164
одного или двух курсов обучающих занятий в зависимости от динамики достижений ребенка в состоянии основных линий развития. Проводится психолого-педагогическая диагностика с учетом следующих принципов.
Комплексность, предполагающего анализ достижений ребенка в познавательной, социально-бытовой и двигательной сферах, а также объективных показателей состояния его физического здоровья на момент обследования (зрения, слуха, нервной системы и др.);
системного изучения организма ребенка, охватывающего межанализаторные связи, которые обеспечивают проявление разного рода первичных реакций, комплексов и координаций, а также выявление причины появления вторичных и третичных отклонений от нормы;
динамического изучения, в котором психофизический потенциал активности нарушенных функций служит отправной точкой для поиска и разработки адаптированных вариантов восстановительных упражнений;
качественно-количественного анализа диагностических данных:
—качественному описанию подлежат: осознание ребенком себя (образа своего «Я») и результата своих действий; способы ориентировки при выполнении тестов/заданий; характер фиксируемых ошибок;
—количественной оценке подлежат: соответствующие изменения в выполнении одного теста/задания.
Основными критериями промежуточной диагностики определен ряд показателей (болевая, зрительно/слуховая реакция (ориентировка) на раздражитель; адекватность использования способов усвоения общественного опыта; обучаемость ребенка в процессе выполнения теста/задания).
Болевая, зрительно/слуховая реакция (ориентировка) на раздражитель — предполагает наличие вегетативных проявлений; одергивание конечностями и др., фиксацию или слежение взором, повороты головы в сторону стимула как непроизвольно, так и произвольно.
Адекватность использования способов усвоения общественного опыта — это соответствие действий ребенка требованиям педагога с учетом свойств предмета, используемого в тесте/задании.
Обучаемость ребенка в процессе выполнения задания — это способность ребенка воспроизводить способ дей-
165
ствия с предметом, предлагаемым взрослым после двухтрехкратного его повторения, в том числе путем совместных действий.
Примечание: основные количественные показатели представлены в диапазоне от 0 до 3 баллов и определяются с условием учета психофизических возможностей ребенка к обучению, что с педагогической точки зрения наглядно проявляется в наличии/отсутствии ответных реакций на воздействия (раздражители) и принятии помощи взрослого.
0 баллов — отсутствует болевая, зрительно/слуховая реакция (ориентировка) на раздражитель; 1 балл — проявляются болевая, зрительно-слуховая реакция (ориентировка) на раздражитель; 2 балла — фиксируются непроизвольные сенсомоторные реакции; 3 балла — фиксируется характер сознательных действий, начиная с неадекватных, которые в процессе обучения могут приобретать адекватный характер и свидетельствуют об использовании ребенком доступного ему способа усвоения общественного опыта (совместно, по подражанию, по образцу, по инструкции).
Суммарное количество баллов является важным показателем психического функционирования организма ребенка на этапе ранней реабилитации, который не может сравниваться с аналогичным показателем нормального развития разной возрастной нормы. Это требование обосновано выделением данного показателя на основе учета тяжести черепно-мозговой травмы и синдромальной картины проявления ее последствий в аспекте восстановления сознания у пацинтов после ТЧМТ без ориентации на периодизацию детского развития, как это принято в специальной педагогике.
Вместе с тем, сочетание психолого-педагогических приемов диагностического обследования с тестовыми показателями клинико-психопатологических вариантов исходов после ЧМТ, позволяет полученную сумму баллов использовать для оценки актуального уровня психофизического функционирования организма (т.е. того, что ребенок может выполнять самостоятельно). Индивидуальный маршрут восстановления разрабатывается с опорой на потенциальные возможности ребенка к обучению (т.е. что он может делать с помощью взрослого).
166
В ходе реализации «Аналитической программы» необходимо соблюдать режим медикаментозной и физиотерапевтической терапии, что предполагает активное взаимодействие педагогов с лечащим врачом и согласованность режима применения психолого-педагогических средств реабилитации.
Четвертый блок: «Адаптивно-коррекционная программа».
Адаптивно-коррекционная программа планируется на основе результатов «Аналитической программы» и направлена на адаптацию условий для проведения восстановительных занятий с учетом особенностей индивидуального потенциала каждого ребенка к восстановлению и коррекцию отклонений в его психофизической сфере, обусловленных последствиями ТЧМТ.
Содержание «Адаптивно-коррекционной программы» отражено в 2-х направлениях:
—создание условий для проведения педагогических занятий с ребенком, направленных на его эффективную реабилитацию;
—разработка индивидуальной программы реабилитации, включающей несколько разделов: памятка для взрослых, восстановление коммуникативной, познавательной и физической сферы пациента.
Создание условий для проведения педагогических занятий — это целенаправленная работа специалистов, связанная с выстраиванием адекватных способов взаимодействия матери (других близких родственников) с ребенком; обучением некоторым эффективным способам продуктивного сотрудничества; проведением серий восстанови- тельно-обучающих занятий, показанных ребенку после анализа динамики восстановления организма в ходе коррекционного обучения.
Индивидуальная программа реабилитации предназначена, прежде всего, для родителей, ухаживающих за ребенком в больнице. Разрабатывается индивидуальная программа совместно со специалистами педагогомдефектологом и методистом ЛФК, каждый из которых определяет конкретные направления в совместной работе. Цель ее разработки — сориентировать близких взрослых на те жизненно-важные задачи, которые необходимо решать в ходе реабилитации ребенка в стационаре: уход, соблюдение режима дня, участие в восстановительно-
167
обучающих занятиях, проводимых специалистами; выполнение заданий с ребенком в ходе режимных моментов, в процессе общения с близким взрослым и др.
5 блок: «Мониторинг. Рекомендации родителям по программе восстановления ребенка».
Заключительный этап дифференцированно-адаптивно- го подхода предполагает выборочное наблюдение и контроль за динамикой восстановления психофизических способностей организма ребенка; консультирование родителей по вопросам реабилитации в условиях стационара и создание условий для восстановительного обучения в ситуации семейной реабилитации.
Таким образом, представленный дифференцированноадаптивный подход структурирован поэтапно, включает диагностическую, коррекционную, адаптивную и консультативную составляющие; позволяет реализовывать не только специфические задачи, связанные с реабилитацией конкретного пациента, но охватывает сферу междисциплинарного взаимодействия специалистов стационара; налаживает взаимоотношения родителей со специалистами; детско-родительские отношения и др., тем самым, устремляя потенциал всех заинтересованных участников реабилитационного процесса на повышение качества жизни пострадавшего ребенка и оказание ему адекватной помощи.
3.2. Психолого-педагогические основы дифференцированно-адаптивного подхода к реабилитации детей, перенесших ТЧМТ
Практика «командного подхода» в НИИ НДХ и Т с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму, показала возможности реабилитационных условий, создаваемых всеми специалистами на всех этапах лечения.
Психолого-педагогическое сопровождение пациентов детского стационара с диагнозом ТЧМТ становится возможным с момента их поступления из реанимационного отделения в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения.
Трудности восстановления у детей сложных психологических образований (ориентировочно-поисковой деятельности, познавательного интереса к действиям с игруш-
168
ками и предметами, коммуникативной функции речи и др.), навыков социального поведения и др., т.е. того, что произвольно регулируемо и обусловлено сознательными действиями, интересом и устойчивой мотивацией к ним, требует совместных (междисциплинарных) усилий специалистов и согласованности их действий для проведения эффективных восстановительных занятий.
Остановимся на коррекционно-педагогическом аспекте реабилитации детей, перенесших ТЧМТ.
Прежде всего, разрабатывается программа реабилитации ребенка. Эта программа основана на данных его психолого-педагогического обследования, которое позволяет определить сохранный уровень психофизического развития и выявить потенциальные возможности организма ребенка к обучению (см. гл. 3).
Всоциальном развитии — основные задачи ориентированы на осознание себя, собственного «Я», и «других» в окружающем мире предметов и людей; коммуникативные возможности; способность к восстановлению культурногигиенических и навыков самообслуживания. Решение этих задач становится возможным в ситуации адекватных способов взаимодействия с ребенком, через опосредованное воздействие взрослого в разных видах детской деятельности.
Впознавательном развитии — большое внимание уделяется восстановлению сознательных действий с предметами и адекватным способам их использования в быту. Эти задачи решаются через этап чувственного опыта, восстановление непроизвольной активности и формирование сенсомоторных комплексов, а затем ориентировочно-поис- ковых действий в окружающем пространстве. Речевая инструкция взрослого, несомненно, играет большую роль, так как сначала является важным предпусковым механизмом сознательного действия ребенка, а затем обеспечивает речевой контроль над производимыми действиями и поведением ребенка в ходе их выполнения.
Вфизическом развитии — осуществляется формирование установочных рефлексов, а на их основе восстановление автоматических двигательных актов таких, как ползание, ходьба, а также сознательных движений телом и действий рук. Задачи физического восстановления тесно связаны с социальной и познавательной сферой, поэтому их решение зависит от содержания деятельности и соот-
169
ветствующих мотивов, которые привлекают ребенка и побуждают его принять и совершить задуманное действие или движение.
Педагог-дефектолог и методист ЛФК проводят занятия совместно, при этом каждый выполняет свои функции.
Приведем пример упражнения, направленного на формирование у ребенка предпосылок к статическому удержанию вертикального положения (развитие силы и выносливости мышц спины, стабилизация опоры на стопы; закрепление шейнотонического рефлекса, глазодвигательного и лабиринтно-тонического рефлексов), а также вызывание интереса к выполнению предметных действий.
Исходное положение. Ребенок лежит на животе, на мяче (не полностью накачанном) диаметром 120 см, руки в опоре на предплечьях, на мяче.
Упражнение: Методист устанавливает стопы ребенка на полу, педагог-дефектолог привлекает внимание ребенка к предмету (самолет), перемещает его вверх, затем вправо и влево на уровне глаз. Методист помогает удержать принятое положение 10–15 сек., далее направляет сгибание в шейном отделе позвоночника и ребенок совершает активное возвращение в исходное положение.
Дозировка: 3–4 раза в каждую сторону, используются предметы (игрушки — самолет, вертолет, шарик на веревочке, птичка со звуком, пищалка).
После выполнения упражнения, в позе лежа на спине, ребенку предлагается одна из 3-х игрушек, совместными действиями рук совершается предметно-игровое действие — перемещение игрушки в пространстве с речевым сопровождением (самолет — у-у; вертолет — тррр; птичка — путем нажатия издается звук).
Основныезадачи,которыерешаетпедагог-воспитатель, это закрепление у ребенка ориентировки в социальнобытовой среде. Педагог-воспитатель творчески «отрабатывает» с ребенком элементы коррекционных занятий по заданию дефектолога. Для таких занятий используется время после полдника, занятия кратковременны, не более 10–15 мин.
Приведем пример фрагмента занятия педагогавоспитателя с ребенком.
Лена К., 7 лет, поступила в стационар с тяжелой черепно-мозговой травмой после ДТП. Занятия с воспита-
170