Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

техники на ускорение процесса реабилитации пациентов с соматосенсорными и двигательными расстройствами центрального происхождения (воздействие на соматосенсорнотактильную, кинестетическую, болевую чувствительности) [Листова Л.А., Романова Л.А., 1996].

Универсальная методика коррекции функционального состояния человека. Опыт Института эволюционной физиологии и биохимии РАН [Синкевич В.А., Калашникова Е.О., 1996] позволил предложить медико-реабилита- ционной практике методику воздействия положительным объемным акустическим полем (разработка [Синкевича В.А., 1992]). Основу этой разработки составили представления о роли звука, выполняющего в природе функцию катализатора химических и биологических реакций. Электроакустический стереофонический комплекс объемного воздействия по замыслу автора воспроизводит синтез бегущих и стоячих акустических волн, настроенных на резонансную структуру человеческого тела. На предлагаемой установке воспроизводится исключительно духовная или классическая музыка. Обработка полученных экспериментальных данных показала, что из духовных произведений максимально эффективно воздействуют православные песнопения и колокольный звон. Доказательством эффективности воздействия служат улучшения в психофизиологических показателях больных: восстановление нервно-психических функций на 46% во всех зонах коры головного мозга; увеличение коэффициента межполушарной симметрии при доминировании левого полушария (режим «ясного сознания» или оперативного покоя на 120%); у пациентов укрепляется пульс (успокоение, снижение эмоционального напряжения) и др. У больных с психовегетативными дисфункциями отмечаются улучшение памяти, самочувствия, настроения, работоспособности и др. (на фоне медикаментозной терапии). Специалистами рекомендованы режимы воздействия: 7–10 получасовых сеансов в течение 1 месяца с интервалом между сеансом около 3 суток. Представленный метод воздействия положительным объемным акустическим полем, по мнению авторов, комфортно сочетается с музыкальной психотерапией.

Комплексный подход к реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, не ограничивается технологиями реабилитации медико-социального и психолого-педагогического ха-

91

рактера в разные сроки после ЧМТ. Многие специалисты высказывают мнение о важности и необходимости организационных мероприятий в процессе реабилитации: лечение в неврологических и нейрохирургических стационарах; продолжение лечения в специальных санаториях и санаторно-лесных школах психоневрологического профиля в ближайшие сроки после травмы (желательно в течение длительного времени — 1 год и более), располагающих электрофизиологическими методами обследования (педагоги, ЛФК, др.); диспансерное наблюдение невропатолога, педиатра, и в отдельных случаях, психиатра сроком не менее, чем на 2–3 года и более [Кибрик А.Б., Манжосова Р.П., 1985; Кирдан К.П. и др., 1978; Ключников В.Н., 1978; Молодецких Т.Д., Кирдан К.П., 1982, 1985; Сергиевский С.Б., 1989; и др.].

Диспансеризация с патронажным обслуживанием на дому является важным условием эффективной реабилитации [Угрюмов В.М. и др., 1978]. По мнению врачей, диспансеризация составляет основу дальнейшего лечебнопрофилактического обследования больных, перенесших ЧМТ [Гнутова Л.И., 1977]. В методических рекомендациях для врачей1 содержится целевое указание на то, что путем диспансеризации должна быть создана преемственность врачебного наблюдения за нейрохирургическими больными, получавшими до этого специализированное лечение в стационаре. Систематическое наблюдение за больными будет способствовать профилактике осложнений и сохранению трудоспособности пациентов. Диспансерный метод позволяет осуществлять специализированное поликлиническое лечение и повторную госпитализацию в условиях нейрохирургического стационара, а также амбулаторно продолжать лечение с показаниями к физиотерапии, массажу, ЛФК, занятиям с логопедом по восстановлению речи и др. Так, пожизненное диспансерное наблюдение у невропатологов в течение всего периода летной деятельности показано пилотам, перенесшим черепно-мозговые травмы [Боцина З.И. и др., 1975].

Среди основных мер предупреждения инвалидности и восстановления трудоспособности у больных с послед-

1 Диспансеризация и реабилитация больных с последствиями закрытой тяжелой и средней степени тяжести черепно-мозговой травмы // Методические рекомендации: Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии / Сост. К.И. Харитонов, Г.С. Казанцева. Новосибирск, 1985. 13 с.

92

ствиями ЧМТ выделяют меры, связанные с соблюдением правил техники безопасности на производстве, дорожного движения, борьба с пьянством, хулиганством и др. [Родин С.Г., Потапенко А.Е., 1977].

Очевидно, что проблемы реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму, весьма актуальны и рассматриваются с опорой на комплексный подход с внедрением как лечебных, физиотерапевтических, так и восстановительно-обучающих, универсальных и др. методов воздействия.

Таким образом, наиболее разработанными и апробированными являются лечебно-физиотерапевтические методы воздействия, как для взрослых, так и для детей.

Проведенный анализ литературы с целью изучения современных аспектов реабилитации больных детей, перенесших ТЧМТ, показал, что в основном изучается патогенез и разрабатываются методы профилактики и лечения у пострадавших — взрослого контингента [Исхаков О.С. и др., 2006]; остаются без должного внимания клинические проявления и особенности, отличающие патологию сознания у детей и подростков [Доброхотова Т.А. и др., 1996].

Опыт, представленный в ряде многочисленных публикаций, освещающих вопросы реабилитации и восстановления нарушенных функций у взрослых больных, перенесших ЧМТ, не всегда возможно использовать в работе с детьми. Это связано как с отличием физиологии детского развития от взрослого, так и особенностями протекания болезненного процесса вследствие травмы у детей.

Наименее разработаны и внедрены в широкую практику — коррекционно-педагогические способы восстановления нарушенных функций у детей с тяжелой черепномозговой травмой.

Использование отдельных эффективных методик восстановительно-обучающего характера не решает проблему восстановления психической деятельности детей в целом. Большинство методик являются узкопрофильными, ориентированными на решение конкретных задач (восстановление двигательной активности, речевой функции и т.д.).

Методики, отражающие специфику комплекса восстановительной работы в острый период травмы с детьми,

93

весьма малочисленны, что требует дополнительных исследовательских разработок в этой области.

1.4. «Междисциплинарная команда» в условиях комплексной реабилитации: современное видение путей помощи пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой

Понятия «междисциплинарность», «мультидисциплинарность» активно используются в определении современного подхода к реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ. Содержание этих понятий конкретизируется через примеры мирового опыта «командной» работы, сущность которой отражается в обеспеченности медицинских служб (в учреждениях здравоохранения) специалистами, обладающими профессиональными знаниями, применяемые ими практики в соответствии с единой целью и конкретными программами реабилитации [Abreu B.C., 2002; Finset A., 1995; Jørgensen H.S., 1997; Semlyen J.K., 1998; Greenwood R., 2002; Turner-Stokes L., 2005; и др.].

По мнению исследователей, профессиональные знания, реализуемые специалистами междисциплинарной команды в практике реабилитации больных после ТЧМТ, охватывают разные психофизические области воздействия: физическое здоровье, речь, поведение и т.д., что в целом способствует восстановлению процессов психосоциальной реинтеграции каждого пациента в общество [Рierobon A., 2006; Sarajuuri J.M., 2005; и др.]. Однако процесс реинтеграции для многих из них представляется весьма трудоемким, так как требует специфической помощи (сопровождения), как в условиях стационарного лечения, так и при выписке в семьи, а затем при последующем включении в учебную и трудовую деятельность.

Междисциплинарный подход позволяет оперативно координировать усилия специалистов, мобильно корректировать лечебный процесс и своевременно адаптировать условия для восстановления каждого пациента. Основные звенья междисциплинарной команды представлены несколькими группами специалистов: это специалисты общей практики (лечащий врач, врач-реабилитолог, медсестра); специалисты смежных профессий (физиотерапевт, логопед, социальный работник, нейропсихолог, клинический психолог); а также разные (профильные) специали-

94

сты (нейрохирурги, ортопеды и т.д.) [Khan F. ect., 2003; Hwee-Ling Yen, 2007; и др.]. В традиционной лечебной практике каждый из этих специалистов является носителем определенного объема знаний, которые обусловливают индивидуальную меру и степень профессиональной ответственности. В междисциплинарном контексте профессиональная ответственность каждого члена команды напрямую зависит от согласованности совместных решений и действий, которые подчинены единому социальному контексту интеграции пациента в общество: оказание помощи в адаптации к инвалидности; изменению жизненного пространства и условий восстановления в семье для обеспечения комфортности повседневной деятельности; лечении остаточных нарушений [Brown M., ect., 1998; Рierobon A., 2006; и др.].

В докладах конференций по нейрореабилитации (Москва, июнь 2010; Москва, сентябрь 2009; Москва, апрель 2009 и др.) неоднократно рассматривался алгоритм функционирования междисциплинарной команды: сначала проводится диагностика пациента, поступившего в стационар, далее назначается и контролируется курс реабилитации, потом оцениваются результаты и составляется долговременный прогноз к дальнейшим реабилитационным мероприятиям. Важным моментом в междисциплинарном взаимодействии является определение режима и объема реабилитационных нагрузок, разработка индивидуальных «лечебных» программ восстановления, направленных на организацию мероприятий ухода, хирургическую, физиотерапевтическую, психолого-педагогическую и социальную помощь пациенту.

Мировой опыт доказывает эффективность использования индивидуальных программ реабилитации: апробированы краткосрочные программы стационарного лечения, рассчитанные на 1,5–6 мес. [Hashimoto K. ect., 2006; Sarajuuri J.M. ect., 2005; и др.], комбинированные программы на период от 8 недель с последующим длительным амбулаторным консультированием пациента на дому [Braverman S.E. ect., 1999; Warden D.L., 2000; и др.]; 12-недельные программы амбулаторного сопровождения профессиональной терапии [Doig E., 2009]. Наряду с этим, доказана эффективность мультидисциплинарного сопровождения на дому пациентов, перенесших травмы не более 2-летней давности [Coetzer R., Rushe R., 2005]. Результа-

95

ты исследований амбулаторных нагрузок в отдаленный период реабилитации на пациентов с когнитивными нарушениями демонстрируют достаточность реабилитационных сеансов в течение 3–6 мес. по 2–4 ч 2 раза в неделю [Hashimoto K. ect., 2006].

Очевидно, что в междисциплинарном сопровождении на основе индивидуальных программ реабилитации важно учитывать краткосрочные и долгосрочные цели, определяемые специалистами с учетом условий реабилитации (стационар, амбулаторное лечение, уход и консультирование семьи на дому), состояния здоровья пациента и уровня его актуальных и потенциальных возможностей к восстановлению.

В организации междисциплинарного взаимодействия особое значение придается интенсивности «командных» обсуждений. Социоориентированные исследования по изучению факторов, определяющих направления реабилитационных мер помощи пациентам после ЧМТ, доказывают необходимость учета их состояния как до травмы, так в период реабилитации, важность анализа ситуации и определения нагрузки, а также роли разных специалистов на момент обсуждения результатов и постановки адекватных возможностям пациентов реабилитационных задач [Foster M. ect., 2004]. По мнению исследователей, в условиях стационара возникает необходимость еженедельного обсуждения планов работы специалистов для обеспечения качества реабилитационных мероприятий [Semlyen J.K. ect., 1998]; в условиях амбулаторного консультирования обсуждение результатов динамики восстановления пациента, выявленных трудностей в его поведении и других проблем, связанных с его лечением на дому, назначается один раз в два месяца (Нwee-Ling Yen, 2007).

Одним из важных принципов междисциплинарной работы является ее направленность не только на пациента, но и на его семью (или опекунов) [M.E. Aitken, P. Korehbandi, D. Parnell, J.G. Parker, V. Stefans, E. Tompkins, E.G. Schulz, 2005; G.M. Bedell, E.S. Cohn, H.M. Dumas, 2005; J.E. Farner, D.S. Clippard, Y. Luehr-Wiemann, E. Wright, S. Owings, 1996; Hwee-Ling Yen, 2007; T. Najenson, Z. Groswasser, L. Mendelson, P. Hackett, 1980; M.M. Sohlberg, K.A. McLaughlin, B. Todis, J. Larsen, A. Glang, 2001 и др.].

96

Вработе с семьей экспериментально показаны разнообразные пути помощи ребенку: от разработки программ родительских стратегий для его психофизического восстановления (потенциальных возможностей, деятельностных, когнитивных и поведенческих навыков) [Bedell G.M., Cohn E.S., 2005] до внедрения амбулаторных программ сопровождения, включающих информирование родителей о ЧМТ, специфических потребностях ребенка, процессе его реабилитации [Нwee-Ling Yen, 2007] и консультирования на дому [Warden D.L., ect., 2000].

Доказано, что раннее взаимодействие специалистов, родителей и педагогов, включенных в процесс реинтеграции маленького пациента, способствует своевременному выявлению его потенциальных возможностей к восстановлению и положительно сказывается на всем процессе реабилитации в дальнейшем [Farner J.E., ect., 1996]. Получены интересные сведения об особенностях в отношениях матерей и отцов на факт травмы: матери чаще проявляют готовность к участию в реабилитации своего ребенка, чем отцы; отцы проявляют страдания от стресса больше, чем матери. Исследователи делают выводы о возможных типах реагирования семей на стресс, возникающих вследствие черепно-мозговой травмы ребенка [Wade S.L., ect., 2010]. По-видимому, при разработке стратегии работы с семьей следует учитывать эти обстоятельства и выстраивать взаимоотношения с каждым из родителей индивидуально для достижения единой цели — помощи их ребенку.

Вмеждисциплинарном подходе подобные проблемы решаются специалистами через выбор стратегических направлений в работе с семьей: проведение координирующих мероприятий в условиях стационара, постановку информа- ционно-образовательных задач, разработку программы поддержки семьи через снятие стрессового фактора [Aitken M.E., ect., 2005]. Исследователями показано, что мультидисциплинарная стратегия в отношении родителей, осуществляющих уход и помощь ребенку в период лечения, во многих случаях позволяет максимально мобилизовать их силы и включить в процесс реабилитации через восстановление эмоционального фона, обучение элементарным навыкам ухода и упражнениям по восстановлению коммуникативных, когнитивных и физических способностей ребенка.

Таким образом, зарубежный опыт реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, представлен в рамках «междис-

97

циплинарного подхода» безусловно может рассматриваться как инновация, сконструированная на принципах индивидуализации корригирующих воздействий в реабилитационном процессе. В отношении детского организма это является детерменирующим фактором, обусловливающим не только качество лечения на всех этапах реабилитации, но и создание адекватных условий для восстановлениясвоеобразныхпутейразвития,атакжесозревания психики ребенка после травмы.

В отечественной практике накоплен уникальный опыт внедрения междисциплинарного подхода в процесс комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (Научно исследовательский институт Неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХ и Т), 3-е нейрохирургическое отделение, а также отделение психолого-педагогической помощи (Центр восстановительного лечения и реабилитации).

Команда включает группы специалистов реанимационного отделения; нейрохирургического отделения и реабилитационного центра. Связующим (постоянным звеном) команды является лечащий врач (нейрохирург), врачневролог, реабилитолог, педиатр, физиотерапевт, нейропсихолог, медицинский психолог, педагог-дефектолог, инструктор-методист ЛФК, массажист.

Работа «междисциплинарной команды» выстраивается на основе единых принципов:

—необходимость в согласованности решений и дей-

ствий;

—соблюдение преемственности задач на всех этапах реабилитации и очередности мероприятий;

—осуществление мониторинга результатов: совместная оценка текущих проблем в реабилитации пациента, поиск путей их решения, анализ возможных рисков, прогнозирование;

—системная организация реабилитационных воздей-

ствий;

—ориентация на работу с семьей (опекунами) пациента. Учет этих принципов обеспечивает единое поле дея-

тельности междисциплинарной команды, которое включает несколько блоков: оценочно-диагностический, ле- чебно-восстановительный, мониторинговый, консульта- тивно-коррекционный. Каждый специалист команды обладает трансдисциплинарными навыками, что позволя-

98

ет проявлять профессиональную компетентность в направлении всех блоков.

Так, лечащий врач оценивает клиническую картину состояния ребенка, представляет подробные сведения истории болезни, определяет методику и стратегию хирургических и лечебных назначений, необходимых аппаратных методов для детального изучения проблемных зон и принятия оптимальных решений; назначает лечение и контролирует динамику болезни и т.д.

Врач-невролог — оценивает неврологический статус пациента, определяет медикаментозные назначения, оценивает динамику в изменении неврологического статуса, корректирует метод лечения.

Врач-реабилитолог — в комплексе оценивает состояние здоровья ребенка, организует и контролирует режим его реабилитационных нагрузок.

Врач-физиотерапевт — осуществляет подбор физиопроцедур, контролирует их проведение.

Нейропсихолог — оценивает уровень сознания и состояние психических функций (внимания, памяти, познавательных процессов), определяет набор методик (методов) для коррекции нарушенных когнитивных функций; проводит наблюдение и оценивает динамику состояния психических функций ребенка в процессе реабилитации.

Медицинский психолог — оценивает психоэмоциональное состояние пациента, осуществляет подбор психотерапевтических методов восстановления его эмоциональной сферы; оценивает психоэмоциональное состояние родителей, осуществляет подбор методик для снятия у них стресса и налаживания адекватной позиции к ребенку в реабилитационном процессе.

Педагог-дефектолог — оценивает актуальный уровень и потенциальные способности психической деятельности (в социальном, познавательном и физическом развитии) ребенка к восстановительному обучению, разрабатывает педагогическую программу восстановительных занятий, оценивает динамику развития, корригирует программу восстановления; обучает родителей педагогическим приемам восстановления психической деятельности.

Инструктор-методист ЛФК — оценивает физические возможности ребенка: мышечную силу рук, ног и т.д., возможности вертикализации и т.д., определяет программу ЛФК и корректирует ее, наблюдает динамику физиче-

99

ского восстановления ребенка, обучает родителей приемам физической реабилитации.

Организующим звеном деятельности команды являются междисциплинарные обсуждения, нацеленные на определение краткосрочной реабилитационной стратегии в работе с ребенком и его родителями (опекунами).

В ходе совместного обсуждения на основании протокола составляется краткосрочный (на 1 неделю) режим дня и режим реабилитационных мероприятий для пациента. Всеми специалистами заполняется протокол Программы реабилитации, в котором отмечаются конкретные задачи и методы их реализации. Эти документы позволяют не только контролировать процесс реабилитации междисциплинарными усилиями, но корректировать дальнейшие решения и прогнозировать адекватные пути помощи пациенту в отдаленном периоде реабилитации.

Одним из важных моментов в деятельности междисциплинарной команды является ее «маневренность» на каждом этапе реабилитации, что позволяет оперативно решать текущие задачи.

На начальном (раннем) этапе реабилитации — приоритет отдается реанимационным мероприятиям, восстановлению витальных функций пациена. Среди восстановительных процедур активно применяются физиотерапия; специальные уклады; массаж; осуществляется профилактика пролежней и застойных явлений в легких; под контролем ЭЭГ проводится стимуляция стоп пневмоботинками «Корвит». На этом этапе начинается работа медицинского психолога с родителями и с самим ребенком с использованием методики телесно-процессуального ориентирования.

Такое включение междисциплинарной команды на раннем этапе реабилитации позволяет оценить потенциальные возможности ребенка к восстановлению и при переводе его в палату интенсивной терапии своевременно определить режим восстановительных нагрузок, а также меры помощи семье.

На втором этапе — после стабилизации витальных функций больного проводится интенсивный курс его лечения (хирургического, терапевтического и др.). На этом этапе подключаются специалисты ЛФК, психолого-педа- гогического профиля и др. Большое значение придается изучению «запросов» родственников ребенка относитель-

100