Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

—сочетание мультисенсорных воздействий с аффективно значимыми стимулами (как, например, произнесением имени ребенка), направленными на формирование как элементов перцептивного поведения, так и на восприятие чужого или близкого взрослого;

—предъявление мультисенсорной нагрузки после пассивного укладывания тела ребенка в позу «эмбриона»: на спине, с поворотами туловища на бок в левую или правую сторону, сопровождая позные укладки легкими потряхиваниями (с использованием методики Бобат-терапии, под контролем методиста ЛФК).

Организация коррекционных занятий с детьми изучаемой группы имела свою специфику. Учет состояния психофизического функционирования организма каждого ребенка, для которого было характерно быстро наступающее охранительное торможение, требовал щадящего режима коррекционно-педагогической нагрузки: проведение отдельных упражнений из планируемого занятия в течение всего дня, реализуя конкретную коррекционную задачу.

Раскроем содержание подготовительного этапа. Отметим направленность коррекционных воздей-

ствий — это чувствительный потенциал зрительных, слуховых, тактильных и других анализаторов, обусловливающих восстановление функций зрительного, слухового, тактильного, обонятельного восприятия.

Задача социального развития:

—восстановить функцию сосредоточения, предшествующую фиксации взора.

Задача познавательного развития:

—активизировать висцеральные и двигательные компоненты ориентировочного поведения на внешние воздействия, оказываемые взрослым, а именно непроизвольное закрывание и открывание век глаз, сокращение мышц глаза (изменение величины зрачка), вздрагивание частями тела, покраснение/побледнение отдельных участков кожи тела или лица, изменение температуры тела, салевацию, потоотделение и др.

Задачи физического развития:

—снижение патологического состояния организма, активизация движений (афферентной проводимости).

211

Методические аспекты коррекционно-педагогической работы

Подготовительный этап

Восстановлению функции сосредоточения способствовала кропотливая работа по активизации зрительного, слухового, тактильного, обонятельного и кинестетического восприятия.

На начальном этапе значимый внешний «стимул» — это лицо взрослого. С помощью эмоционально-личностных и тактильных способов общения стимулировалось сосредоточение, вызывалась так называемая реакция «настораживания» на источник звука. Так, взрослый, захватив руку ребенка в свою, проводил его рукой по своему лицу, волосам, затем по лицу ребенка. Примерный монолог звучал от 1-го лица: «Здравствуй, Мариша, это тетя Таня, вот я. Будем здороваться. Привет. Вот моя рука. Вот твоя рука. Это мое лицо, волосы. А это ты, твое лицо, волосы, уши, носик. Я пришла к тебе в гости. Рядом мама. Вот лицо мамы, нос, рот, губы, мама тебя любит, жалеет. Вместе мы будем играть…».

В качестве других внешних стимулов, направленных на зрительное и слуховое сосредоточение, использовались яркие (желтые, красные), сверкающие (фонарик), звучащие (колокольчик, пищалка) предметы. При центральной стимуляции предъявление предмета было ограничено 2–3 попытками, при латеральной — 1–2 на расстоянии — 25– 30 см от глаз ребенка.

Активизация висцеральных и двигательных компонентов ориентировочного поведения ребенка на внешние воздействия начиналась с эмоционально-тактильных способов общения. Педагог выступал инициатором этого общения, одновременно обращаясь к ребенку со словами приветствия, называя ласково по имени, поглаживая его своей рукой по его щеке, лицу, по руке. В последующем общение выстраивалось сначала вербально (монологобращение), а затем включались тактильные способы, что способствовало появлению и закреплению вазомоторных «установочных» реакций у ребенка на воздействия взрослого.

Ориентировочное поведение ребенка тесно связано с чувствительностью внутренней среды его организма, реализуемой в танго-проприоцептивных ощущениях. Активизация проприоцепции и связанное с ней тактильное вос-

212

приятие требовало включения таких педагогических приемов, которые были направлены на восстановление ощущений собственного тела, двигательной общей и мелкой координации: пассивное изучение (исследование) поверхности собственного тела (касание, поглаживание, постукивание руками ребенка, а также предметами разной фактуры), воспроизведение моторных актов с элементами пассивной гимнастики, включающими позиционные укладки, принудительные повороты тела, головы, перемещение рук, ног, захват и освобождение из пальцев рук предметов разной фактуры.

Чувствительность кожи и мускулатуры лица стимулировались логопедическим массажем и пассивной артикуляционной гимнастикой, широко используемой в традиционной логопедической практике.

Ориентировочное поведение на вкусовые стимулы сначала обеспечивалось основными доминирующими ингредиентами, затем дополнительными. В связи с тем, что дети этой группы в большинстве своем находились на зондовом питании, у них отмечалась повышенная химическая чувствительность слизистой гортани, использование отрицательно раздражающих (кислых, соленых, горьких) ингредиентов ограничивалось их предъявлением в виде касаний шпателем кончика поверхности языка, а ингредиентов положительного спектра действия (фруктово-сладких) — касаний наиболее доступной поверхности языка разными предметами (долькой апельсина, мандарина; кусочком банана, конфеты; ложкой, смоченной компотом, киселем и др.).

Сенсорная стимуляция обонятельных ощущений проводилась с помощью разных ингредиентов: натуральных (цитрусовых, лука, чеснока, кислой капусты и огурцов) и искусственных (парфюмерия, гуашь).

Понимание взаимосвязанности химических чувствований, к которым относятся вкус и обоняние, с температурными и болевыми ощущениями позволило включать стимульную нагрузку с этими ингредиентами в чередовании с механическими воздействиями разными предметами, обеспечивающими появление более быстрых ориентировочных реакций.

Снижение патологического состояния организма, активизация афферентной проводимости осуществлялись групповыми методами коррекции: методистом ЛФК и педагогом-дефектологом. Эта работа включала установку

213

пассивных укладок тела ребенка в сочетании с воздействием мультисенсорных компонентов предметно-восстанавли- вающей среды, позволявших одновременно воздействовать на проприоцепторику, отолитовых аппаратов уха и тангорецепторную чувствительность тела.

Использовался модифицированный вариант основного адаптивно сенсомоторного комплекса (АСК).

Приведем примеры нескольких начальных упражнений из сенсомотрного комплекса с Мариной О. (7 лет, ТЧМТ).

Упражнение 1. Ребенок укладывался в исходное положение, лежа на спине. Валики располагались под шею, колени и стопы. Руками методиста ЛФК осуществлялась стимуляция выдоха путем надавливания нижнего отдела грудной клетки в момент конечной фазы вдоха (6–8 раз). Далее ребенку давался отдых 20 сек. Цикл повторялся 3 раза. После выполнения дыхательных актов осуществлялась тактильная стимуляция грубой, затем газовой тканью от волосистой части головы к области шеи (по 3 раза с каждой из сторон).

Упражнение 2. Ребенок укладывался в позу «эмбриона». Руками методиста ЛФК производились покачивания тела ребенка вдоль линии позвоночника. При позной установке тела ребенка с опорой на тазовую область осуществлялась центральная сенсорная стимуляция зрительного восприятия (предъявляется большой яркий предмет — желтый надувной круг). Упражнение повторялось 2 раза.

Упражнение 3. Ребенок укладывался в позу «эмбриона». Руками методиста ЛФК производились плавные (небыстрые) повороты тела ребенка со спины — на левый бок, затем на спину, поворот на правый бок, при очередном возврате тела ребенка на спину осуществлялась латеральная (со стороны поворота) сенсорная стимуляция слухового восприятия (громкие потряхивания колотушкой 2–3 раза). Упражнение проводилось по одному разу с каждой из сторон.

Отметим, что на подготовительном этапе использование группового метода воздействия было ограничено количеством позных укладок тела ребенка. Поза «змейка»: ребенок в положении тела на спине. Использовались для разных частей тела валики трех диаметров: для шейного отдела позвоночника 8–10 см; для коленных суставов — 20–25 см; для тыльной поверхности стопы — 10–15 см.

214

Поза «эмбрион» в положении тела на спине или на боку: у ребенка ноги согнуты в коленях и прижаты к груди, руки скрещены на груди. Поза «сфинкс», в которой положение тела — на животе, при этом руки перекрещены и согнуты в упорах на локтях, или положение тела в естественном горизонтальном положении — на спине, на боку. Использование этих поз обосновано онтогенетическим принципом созревания этапов двигательной активности, основанной на внутренних сигналах организма о положении и направлении тела в пространстве на микрофизиологическом уровне, что, в свою очередь, обеспечивает согласованность эффекторной активности мышц скелета в этих позах и активизацию аффекторной проводимости на начальных этапах восстановления движений.

Качественными характеристиками изменений в ориентировочном поведении ребенка на подготовительном этапе являлись следующее:

—отмечались реакции сосредоточения на приближение лица взрослого, предъявление яркой игрушки и громкого звучащего предмета;

—появление четких (3–4) — непроизвольных вазомоторных реакций на предъявляемый стимул (моментальное закрытие глаз, сжатие губ, сжатие пальцев рук в кулаки, покраснение кожи лица или кожи отдельных частей тела, салевация);

—появление и усиление тонуса приводящих мышц рук и ног, шеи; непроизвольные подергивания конечностями (тремор), «пожевывания» губами, зевота.

Содержание основного этапа.

Целевая направленность коррекционных воздействий — потенциал чувственной сферы и формирование межанализаторного взаимодействия функциональных систем организма.

Задача социального развития:

—восстановить фиксацию взора, стимулировать попытки к слежению за перемещающимся объектом.

Задача познавательного развития:

—закрепить непроизвольность компонентов ориентировочного поведения на внешние воздействия, включая аффективные и др.

Задача физического развития:

—стабилизировать гибкость и пластичность реагирования мышц тела в условиях работы целостного организма.

215

Методические аспекты коррекционно-педагогической работы

Основной этап

Восстановлению фиксации взора предшествовала работа по активизации функций сосредоточения на сенсорном источнике путем его непосредственного предъявления перед взором (зрительное сосредоточение), со стороны уха (слуховое сосредоточение).

Приведем несколько конкретных примеров из применяемой серии коррекционных упражнений с Мариной О. (7 лет, ТЧМТ):

Упражнение. Ребенок находился в позе на спине. Давалась установочная инструкция: «Марина, смотри». Методом центральной стимуляции предъявлялся желтый шар на расстоянии 25–30 см от глаз в течение 5 сек. Далее касательными движениями проводили поверхностью шара по носу и лбу ребенка, после чего снова удаляли шар на расстояние 25–30 см от глаз. Упражнение повторялось с использованием другого предмета.

Формирование акта слежения за перемещающимся предметом — одна из сложных задач в работе с этой группой детей. В большинстве случаев тяжесть неврологического статуса ограничивала функциональные возможности ребенка. Вместе с тем, в ряде случаев наблюдалось появление сначала кратковременного, 1–2-секундного, нечеткого иногда ступенчатого появления этой функции, а затем достаточно устойчивого прослеживания за движущимся объектом.

Эта работа включала воздействия, первоначально исходившие от живого объекта, а именно, лица взрослого, затем использовались яркие, звучащие предметы, которые перемещались относительно лица ребенка — вправо, влево в горизонтальной плоскости на уровне глаз. В каждом упражнении предполагался заключительный — тактильноэмоциональный прием, воздействующий на танго-про- приоцептивные ощущения и зрительно-слуховое восприятие ребенка, а именно прикосновение его рукой к предмету или живому объекту, к собственному лицу, телу и т.д.

Закрепление непроизвольных компонентов ориентировочного поведения на внешние воздействия, включая аффективные, осуществлялось путем увеличения количества воздействий мультисенсорными стимулами. Если на подготовительном этапе в ходе каждого занятия максималь-

216

ное предъявление стимульного материала было количественно ограничено одним предметом с 2–3 повторами, то на основном этапе появлялась возможность использовать 2–3 игрушки или предмета с направленностью воздействий на разные анализаторные функции, например, реализующиеся в зрительном, тактильном и слуховом восприятии и т.д. Сочетание таких воздействий позволяло «налаживать» компенсаторный механизм сенсомоторной активности за счет формирования утраченных межанализаторных связей функций организма ребенка, восстанавливая новые взаимоотношения между разными ощущениями, проявлявшимися в динамике и вариативности ориентировочного поведения.

В коррекционных занятиях с ребенком по физическому развитию придавалось особое внимание приемам, направленным на стабилизацию гибкости и пластичности реагирования мышц тела в условиях работы целостного организма путем механической активизации тангопроприоцептивных ощущений и вестибулярной системы в сочетании со стимульной сенсорной нагрузкой. Спецификой оказываемых воздействий являлась активная работа рук взрослого (методиста ЛФК), который производил пассивные изменения положения тела и его частей в заданном порядке (сгибая, сворачивая, распрямляя и т.д.)

Приведем конкретный пример с Мариной О. (7 лет, ТЧМТ):

Упражнение. Ребенок находился в позе «эмбриона». На середине тела между согнутыми руками и коленями был зафиксирован мяч размером 20–25 см. Давалась первая инструкция: «Марина, будем играть». После 5–7 сек. раскачиваний тела ребенка вправо и влево взрослый своими руками в течение 2 сек. удерживал ребенка в позе «эмбриона» на спине. Далее следовала вторая инструкция: «Марина, держи мяч». После этого взрослый отпускал руки, наблюдал за непроизвольными «расправляющимися» движениями ребенка и его другими моторными реакциями в ответ на соприкосновение поверхности мяча с телом и отдельными частями. Упражнение повторялось 2–3 раза, каждый раз менялся игровой предмет: использовались надувной мяч, мягкая игрушка, мяч из наполнителя (с увлажненной поверхностью).

Большое внимание в коррекционной работе с детьми изучаемой категории уделялось функциям глотания и раз-

217

жевывания пищи. В этом комплексе проводимых коррекционных мероприятий удалось включить некоторые эффективные приемы, способствовавшие процессу «разглатывания» и «разжевывания» пищи (были использованы элементы дифференцированного логопедического массажа и артикуляционной гимнастики).

Удержанию пищи во рту и проталкиванию языком ее в гортань способствовало использование приемов, направленных на укрепление мускулатуры лицевых мышц: сжимание подбородка ритмичными движениями; разминание спиралевидными движениями скуловой и щечной мышц; перетирание указательным пальцем, щечной мышцы; легкие пощипывания щек.

Укреплению губной мускулатуры содействовали приемы поглаживания верхней и нижней губ (от центра к уголкам рта); носогубных складок от углов губ к крыльям носа; пощипывание и покалывание губ.

Так как у большинства детей наблюдалась выраженная спастичность мышц языка, эффективны были приемы, направленные на их расслабление: однонаправленное поглаживание продольных мышц языка от его корня к кончику; поперечных мышц языка от центра к боковым краям; поглаживание круговыми и спиралевидными движениями; похлопывания языка по срединной линии, начиная с кончика в направлении к корню, а затем обратно; ритмичные надавливания на вертикальные мышцы (также от кончика к корню языка); «перетирание» языка пальцами рук через хлопковую тонкую ткань.

Наряду с этим использовались приемы, направленные

на повышение тонуса окологортанных мышц и области подчелюстной ямки: поглаживающие движения большого и указательного пальцев рук взрослого по поверхности шеи ребенка в направлении от ее середины вверх к подбородочной области, с обеих сторон от центральной оси гортани с плавным переходом к легким ритмичным надавливаниям в область подчелюстной ямки.

Отметим, что выполнение элементов массажа язычной мускулатуры являлось крайне трудоемким, не всегда удавалось применить все описанные приемы. Это связано с тем, что сам челюстно-лицевой аппарат пациента долго оставался малоподвижным, часто отмечались рефлекс «кусания», рефлекс «сжатия челюсти», что в первую очередь препятствовало доступу к мышцам языка. Поэтому дли-

218

тельное время упор делался на расслабление лицевой мускулатуры, укрепление мышц губ, активизации чувствительности мышц, находящихся в области подчелюстной ямки и с боковых сторон от гортани и лишь позже уделялось внимание мышцам языка.

Логопедические упражнения выполнялись разными способами: в области щек, губ и шеи — преимущественно, мануальным способом (через тканевую салфетку); в области слизистой рта — зубными щетками, деревянным шпателем, что было наиболее экологично и менее травматично для зубов ребенка в случаях его непроизвольного закрытия.

С целью активизации функции глотания и «жевания» использовался не только метод логопедического массажа. Большое внимание уделялось этим функциям в момент непосредственного приема пищи. Как правило, все дети этой группы долгое время находились на зондовом питании. После стабилизиции вследствии соматического состояния с разрешения лечащего врача кормление с ложки не являлось строгим противопоказанием к приему пищи. Однако этот процесс вызывал большие трудности и, прежде всего, из-за непонимания близкими взрослыми условий, которые могут облегчать сам акт кормления, продвижения пищи во рту ребенка и момент ее проглатывания. В этом случае педагог помогал создать специфические условия для эффективной реализации этих актов:

—во время приема пищи важно было расположить ребенка на кровати в положение «полусидя» (подъем — 45 градусов);

—создавалась опора с помощью валика в области шеи

инижней части головы;

—при поднесении ложки ко рту, другой рукой необходимо было приоткрывать нижнюю челюсть, после чего вкладывать еду в рот;

—при нахождении пищи во рту важно было помогать ребенку совершать жевательные движения челюстями, оказывая усилие путем нажима вниз и поднятия вверх;

—при перемещении пищи в область корня языка взрослый помогал ребенку совершать поворот головы в сторону поражения, после чего, нажимая на его подбородок, снова помогал ему открывать и закрывать рот для прожевывания пищи (3–4 раза);

219

—далее, контролировался окончательный проход пищи, после чего предлагалась новая порция.

Качественными характеристиками изменений в ориентировочном поведении ребенка на основном этапе являлись следующее:

—появление фиксации взора, кратковременное его прослеживание за перемещающимся вдоль лица предметом;

—появление непроизвольной двигательной активности, а также поворотных движений головы в сторону звука (механического или слова взрослого);

—непроизвольная активность в тонусе мышц конечно-

стей;

—непроизвольная активность в тонусе мышц лица;

—увеличение объема общей непроизвольной двигательной активности в течение дня.

Отметим, что результаты коррекционно-педагоги- ческой работы с ребенком, перенесшим тяжелую ЧМТ, не остаются незамеченными для его родителей. Они охотно прислушиваются к советам специалистов и часто пробуют повторять некоторые педагогические приемы для активизации психомоторики ребенка, что становится особенно полезным в условиях семейной реабилитации после выписки из стационара.

Несмотря на тяжесть прогноза относительно восстановления психики этих детей, сопутствующей глубокой инвалидизации их психофизического состояния, малого запаса жизненных сил к выживанию, многие родители не оставляют надежды на выздоровление.

Для близких взрослых, которые ухаживали за своими детьми в стационаре, разработана памятка. Эта памятка служила опорой для налаживания и сохранения адекватных контактов близких взрослых с ребенком, переосмысления поведения и отношения к нему в сложившейся «трудной» жизненной ситуации.

220