Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

ной (колокольчики, погремушки, колотушки и др. для обонятельной чувствительности. Имеются натуральные фитоароматы (лимон, апельсин, огурец и др.); предметы игровой и бытовой среды разной фактуры (колющие, холодные, гладкие и др.).

Для детей, статус психического функционирования организма которых оценивается относительно уровня сенсомоторных реакций без понимания обращенной речи

(пограничный тип восстановления) предметно-восстанав- ливающая среда создается на основе функциональноигровых элементов. Ее использование позволяет восстанавливать у пациентов сенсомоторные координации, произвольность психической сферы на основе манипуляций и действий с игрушками и предметами, а также предметные и предметно-игровые действия. Используются те предметы, с которыми можно совершать простое предметноигровое действие: молоточки, чтобы стучать; шарики — катить; машинки — катать; музыкальные игрушки с функциональным назначением и др.

Детям, психическая деятельность которых соответствует уровню стабильных сенсорно-перцепторных актов (т.е. наличие сознательной деятельности) с элементарным пониманием обращенной речи (экспансивный тип восстановления), показана предметно-восстановительная среда с охватом как учебно-игрового, так и возрастного компонента. Для этой группы детей наполнение предметновосстановительной среды включает знакомые предметы быта (телефон, плеер, фломастеры и др.); а также предметы развивающей направленности (элементы конструктора, сборно-разборные игрушки); игрушки для восстановления мелкой моторики (пуговицы, шнурки); активизации сенсомоторной сферы (пирамиды, кольцеброс, башни, металлофон, мозаика и др.); игры для восстановления ориентировки в окружающей среде (рамки-вкладыши, парные и разрезные картинки, пальчиковые игрушки и др.).

Таким образом, предметно-восстанавливающая среда в условиях стационара — это окружающее ребенка пространство, в котором реализуются его потенциальные возможности к восстановительному обучению, восполняется «потеря» вследствие травмы накопленного личного опыта, приобретаются новые умения и навыки.

Материально-техническое обеспечение предметновосстанавливающей среды — это ее оснащенность сред-

191

ствами охраны, укрепления и совершенствования здоровья пациентов, а также использование в качестве средств обучения. К специфическим приспособлениям мате- риально-технического оснащения нейрохирургического стационара для целей реабилитации пациентов особую важность приобретают:

—медицинская компьютерная техника (включающая диагностику, мониторинг, стимуляцию психофизических функций и т.д.) и др.;

—инвентарь ЛФК для проведения лечебной гимнастики, способствующий улучшению и разработке двигательных функций (тренажер — «вертикализатор»; электроподъемник; стол для кинезотерапии и ступеньки для восстановления навыка ходьбы; манупед, параллельные («опорные») брусья; «шведская стенка»; мячи оздорови- тельно-коррекционные разных размеров («Фитбол», «Гимник», «Боди», «Медбол», «Хоп» и «Оппи»), мячи утяжеленные, массажные мячи; массажные кочки; массажные валики, кольца; гимнастические валики, силовые сетки, эспандеры, петлевые комплексы, лепная масса и др.);

—инвентарь для организации игровых видов упражнений: модульные наборы для инвалидов, позволяющие создать системы функциональных положений; разгрузки позвоночника и расслабление напряженных мышц; для укрепления ослабленных мышц спины и др.;

—комната адаптации, которая включает отдельные элементы сенсорных комнат, состоящих из различного рода физиологических стимуляторов (проекторы спецэффектов, световые трубки, фиброоптические волокна, сухой бассейн, мягкое покрытие, разгрузочные сиденья, генераторы запахов, специальная музыка);

—«мобильный» модуль комнаты для коротких занятий, который является конструируемым элементом и может использоваться в узком помещении при отсутствии возможности его изоляции; наполнение модуля: переносная ширма, мат размером 1,51,5 (2,5) м; ящик с крышкой для предметов-стимулов;

—средства передвижения (пандусы, дополнительные поручни, коляски и др.).

Правильное использование функционала создаваемой предметно-игровой и материально-технической среды в условиях стационара в целях восстановления нарушенных психофизических функций у пациентов, перенесших

192

ТЧМТ, качественно сказывается на реабилитационном процессе уже на ранних этапах организации, а в дальнейшем позволяет его направить в русло создания адекватной восстанавливающей среды в условиях семейного воспитания.

3. Разработка индивидуальной программы реабилитации для детей, перенесших ТЧМТ; дифференцированный подбор базисного варианта методики коррекционновосстановительного обучения.

В специальной педагогике уделяется особое внимание разработке содержания индивидуальной программы обучения и воспитания ребенка, имеющего проблемы в развитии, что обеспечивает четкость планирования и понимание коррекционно-развивающих задач в образовательном процессе. В практике восстановительного обучения детей, перенесших ТЧМТ, индивидуальные программы развития являются необходимой частью реабилитационного процесса и обеспечивают комплексность, дифференцированность, адаптивность педагогических задач условиям, в которых традиционно используются методы лечебной и педагогической терапии (ЛФК, логопедические упражнения).

Главная цель составления индивидуальной программы — разработка содержания коррекционно-восстанови- тельной работы, направленной на активизацию психофизического состояния организма ребенка в целом. В связи с этим индивидуальная программа представляет собой описание комплекса взаимосвязанных задач и направлений работы, охватывающих многопланово все аспекты развития ребенка, сохраняет элементы его продуктивного взаимодействия с окружающей средой, начиная с появления самых простых поведенческих проявлений (реакций) при обучении.

Содержание программы разрабатывается всеми специалистами, участвующими в процессе восстановительного обучения. Каждый из специалистов подходит ответственно к формулированию задач, соответсвующих его компетенции (методист ЛФК — относительно двигательной сферы, педагог-дефектолог — познавательной, когнитивной и социальной сферы; педагог-воспитатель — организации досуга ребенка и восстановления у него ведущего типа деятельности).

Индивидуальная программа используется педагогамидефектологами, которые проводят занятия с ребенком. На

193

основе этой программы разрабатываются подробные рекомендации для родителей, а также методические рекомендации для работы педагога-воспитателя.

Рассмотрим структуру индивидуальной программы реабилитации.

Индивидуальная программа состоит из 3-х частей.

Впервой части даются краткие сведения о ребенке: диагноз; возраст; результаты первичного психологопедагогического обследования состояния психофизической сферы в оценке статуса ее активности с акцентом на понимание обращенной речи взрослого.

Во второй части формулируются общие требования к проведению занятий с ребенком (педагогические условия): время, место; подбор игрового материала, способы продуктивного взаимодействия с ребенком.

Втретьей части отражаются направления, блоки задач коррекционной работы с ребенком, предлагаются дидактические упражнения с использованием методик адаптивно-сенсомоторного комплекса (основного, первого

ивторого адаптированных вариантов). Все содержание работы выстраивается по трем направлениям, ориентированным на основные линии развития психики детей в норме: социальную, физическую ипознавательную.

Так, содержание работы по социальному развитию направлено на восстановление у детей эмоциональноположительного взаимодействия со взрослым, коммуникативного поведения (понимание речи); способов усвоения общественного опыта и бытовых навыков.

Задачи по восстановлению коммуникативных навыков решаются поэтапно: сначала важно вызывать непроизвольные ориентировочные вегетативные и моторные реакции на воздействия разной модальности, включая голос взрослого; далее — закреплять и поддерживать вегета- тивно-моторную активность путем тренировочных упражнений, используя инструкцию взрослого; затем побуждать ребенка к выполнению элементарных действии по инструкции, связанных с бытовыми потребностями (пить, есть, спать) через совместные действия, а затем по подражанию взрослому или самостоятельно.

Восстановление коммуникативных навыков у ребенка на ранних этапах реабилитации связано с его комфортным состоянием, появлением ответных эмоций на обращение ухаживающего взрослого, фиксацией и прослеживанием

194

взглядом за его действиями. На более поздних этапах — появлением артикуляционных актов мимического характера (подняты/опущены уголки губ), четких двигательных реакций на желания и потребности, т.е. того, что определяет самосознание, собственное «Я» среди окружающих людей.

Задачи по восстановлению способов усвоения общественного опыта решаются совместно со взрослым в производимых действиях, а затем по подражанию или по просьбе или самостоятельно.

Задачи восстановления навыков самообслуживания

включают работу по обучению ребенка самостоятельно есть, одеваться/раздеваться, быть опрятным (умываться, причесываться, просится в туалет и др.). Одним из первых результатов в восстановлении бытовых навыков является перевод ребенка на самостоятельное употребление пищи; вызывание желания самостоятельно одеваться, с помощью взрослого снимать с себя одежду, отстегивать лангеты и др.

Физическое воспитание направлено на восстановление общих движений и мелкой моторики рук.

Задачи лечебно-физкультурной направленности (ЛФК) по восстановлению общих движений реализуются в выстраивании рефлекторных поз тела ребенка, координированности разного рода двигательных рефлексов, поддержание моторной активности организма, вызывание внешней траектории движений рук, ног и головы путем совместно производимых со взрослым действий, а затем по его инструкции.

Коррекционно-педагогическая направленность обучения обеспечивает активизацию психики и двигательной активности ребенка через привлечение внимания к соответствующим предметам и дидактическим игрушкам; адекватность способов усвоения общественного опыта поставленным задачам обучения с учетом состояния тяжести его психофизической сферы.

Задачи на восстановление мелкой моторики рук решаются поэтапно: сначала вызываются и активизируются «хваточные», «оборонительные» действия пальцев, кисти рук; затем ребенка побуждают к действиям по инструкции взрослого (взять, держать, отдать, расслабить пальцы и др.).

Содержание познавательного развития отражается в программе по следующим направлениям: восстановление

195

поисково-ориентировочной деятельности; восстановление действий с предметами.

Задачи по восстановлению ориентировочной деятельности реализуются поэтапно и тесно связаны с вызыванием и формированием интереса к окружающей предметнобытовой среде и с адекватными действиями в ней. Сначала важно активизировать у ребенка непроизвольные реакции на разного рода раздражители (побуждать моргать, закрывать глаза, вздрагивать, отворачивать голову в сторону от раздражителя, морщится и др.); далее вызывать элементы фиксации взора на раздражитель; далее способствовать удержанию его в поле зрения (слежение), поворачивать голову в сторону раздражителя. Хорошим результатом является способность находить взором перемещающийся предмет, выделять его из 2-х предметов, предъявляемых взрослым, пытаться дотянуться или взять (захватить) предмет рукой.

Задачи по восстановлению действий с предметами

реализуются в манипулятивной, предметной и предметноигровой деятельности при использовании предметов быта, а также игрушек в соответствии с уровнем психофизического функционирования организма пациента; в более отдаленном периоде при ясном сознании и понимании обращенной речи с ориентировкой на возраст ребенка.

Рекомендации для родителей разрабатываются на основе индивидуальной программы. В них содержатся общие требования к проведению занятий с ребенком и конкретные приемы, которые направлены на решение определенных задач и могут применяться близкими взрослыми в процессе общения с ребенком между терапевтическими процедурами.

Цели их разработки:

—сориентировать близких взрослых на те жизненноважные задачи, которые необходимо решать в ходе лечения и реабилитации ребенка в стационаре: уход, соблюдение режима дня, участие в восстановительно-обучающих занятиях, проводимых специалистами; выполнение заданий с ребенком вне специальных занятий и др.

—включить близких взрослых в процесс реабилитации своего ребенка;

—сформировать готовность к проведению реабилитационных мероприятий с ребенком в отдаленном периоде травмы в условиях семьи (семейная реабилитация).

196

Так, большую значимость имеют рекомендации к налаживанию режима дня и адекватных взаимоотношений близкого взрослого с ребенком.

Наряду с этим предлагаются конкретные приемы для активизации ориентировочно-поисковой деятельности ребенка, когда взрослый совершает необходимое за него действие (побуждает к проявлению ответных реакций путем поворота головы в сторону звука или предмета; помогает удержать предмет, обхватив руку ребенка, и др.).

Врекомендациях для взрослых дается переченьнапоминание упражнений из комплекса массажа лица, который они могут выполнять в течение дня, а также массаж пальцев рук ребенка. Педагоги отводят специальное время для демонстрации и обучения взрослого приемам массажа.

Весьма значимыми рекомендациями для взрослых являются те, которые облегчают маленькому пациенту самообслуживание, например, при одевании/переодевании одежды, приеме пищи, передвижении в помещении (по палате, коридору) и др. Взрослым настоятельно рекомендуется сначала активно помогать, выполняя действие за ребенка, а затем все больше предоставлять ему самостоятельности, подстраховывая выполняемое действие. Не всем родителям удается наладить адекватную помощь ребенку

всамообслуживании, поскольку требуется терпение и наблюдательность, чтобы почувствовать, когда он действительно устал и не может сам действовать, а в других случаях не желает или не хочет выполнять то, что требует от него взрослый.

Вметодических рекомендациях для педагогавоспитателя содержатся конкретные игры и упражнения, направленные на активизацию, закрепление и совершенствование усвоенных знаний и умений в процессе коррек- ционно-восстановительных занятий с ребенком. Основные направления в работе, которые включает педагог-воспи- татель в свою деятельность, охватывают следующее: создание эмоционально-положительного настроения у ребенка в контакте со взрослыми; вызывание интереса к игровой ситуации; восстановление и закрепление предметных действий; восстановление продуктивных видов деятельности (рисование, аппликации, конструирование), восстановление ручной умелости (работа с бумагой, картоном, природным материалом, тканями).

197

Дифференцированный подбор базисного варианта методики коррекционно-восстановительного обучения (АСК-1, АСК — основной вариант, АСК-2) является важным педагогическим условием для организации восстановительных занятий, так как способствует четкому определению коррекционно-дидактических задач в процессе работы с каждым пациентом. Использование готового содержательного материала методик позволяет не только учитывать тяжесть психофизического состояния и сохранность психофизических функций ребенка, но и системно подойти к процессу его реабилитации.

В методике восстановительного обучения рассматриваются три варианта адаптивно-сенсомоторного комплекса. Первый адаптированный вариант сенсомоторного комплекса (АСК-1) предназначен для занятий с детьми, имеющими стагнирующий характер восстановления психической деятельности и очень низкий темп восстановления нарушенных функций. Упражнения комплекса направлены на вызывание ориентировочных реакций и сенсомоторных координаций, что в целом активизирует психическую деятельность больного ребенка, расширяет его потенциальные возможности в непроизвольной сфере.

Основной адаптивно-сенсомоторный комплекс (АСК) определен для работы с детьми, имеющими пограничный характер восстановления психической деятельности и замедленный тем восстановления. Особенности его использования на начальном этапе состоят во внешнем выстраивании ориентировочно-поисковых координаций тела ребенка путем совместно производимых действий со взрослым, а затем постепенный перевод «отработанных» движений в самостоятельное воспроизведение по показу или инструкции взрослого. Этот комплекс расширяет потенциальные возможности ребенка в момент появления элементарных актов произвольной сферы.

Второй адаптированный вариант сенсомоторного комплекса (АСК-2) используется в работе с детьми, имеющими экспансивный характер восстановления психофизического функционирования организма и удовлетворительный темп восстановления нарушенных функций. Все упражнения комплекса выполняются ребенком сознательно по подражанию, по показу или инструкции взрослого. В методику включены упражнения с использованием разных видов деятельности, которые направлены на восстановление сенсорного восприя-

198

тия, зрительно-двигательной координации, цельного восприятия предметов окружающей среды. Сочетание методики АСК с индивидуальной программой реабилитации позволяет создавать адекватную предметно-восстанавливающую среду в процессе занятий и формировать мотивацию пациента к сознательной деятельности в процессе обучения.

4. Налаживание адекватных форм взаимодействия близких родственников с ребенком в условиях нейрохирургического стационара.

Учитывая, что для вызывания активности психофизической сферы ребенка является необходимым систематическое стимулирование функций его организма, роль взрослого реализуется как в функциях ухода и кормления, так и является источником информационно-познаватель- ного и бытового пространства. Это становится возможным при налаживании адекватных способов общения с ребенком; способствует активизации и проявлению его способностей к принятию помощи взрослого.

Для налаживания эмоционально положительного взаимодействия с ребенком взрослому важно понимать уровень активности его психофизической сферы. Основным требованием к общению является соответствие предъявляемых коммуникационных средств возможностям ребенка. Так, в условиях отсутствия элементарной психической деятельности (ребенок не реагирует на обращение по имени, у него нет движений, не понимает обращенную речь и др.) сочетание невербальных и вербальных средств общения является основным способом общения. Так, близкому взрослому рекомендовано разговаривать с ребенком о событиях прошедшего, текущего и будущего дня, обращаться к нему по имени, задавать короткие вопросы (например, как ты думаешь, ты согласен, ты знаешь, а помнишь? и др.). С помощью тактильных, зрительных и слуховых стимулов (речевых и неречевых) вызываются сначала ответные вегетативные, а затем ориентировочные реакции, т.е. сначала непроизвольные, а затем все более адекватные ситуации. Если взрослый замечает появившиеся ответные реакции у ребенка, он воодушевляется, у него улучшается настроение, он с радостью ищет способы продолжения положительных контактов с ребенком.

Если у ребенка психофизическая сфера функционирует непроизвольно, он реагирует на инструкции взрослого

199

некоординированными движениями, не выполняет инструкции, то взрослому рекомендована другая тактика общения. Сначала он «предваряет» комментарием движение или действие (т.е. дает простую инструкцию). Затем совместными действиями несколько раз воспроизводит необходимое движение. После некоторой отсрочки по времени помогает ребенку завершить начатое движение или действие. В общении с этими детьми показаны беседы, чтение коротких стихов и сказок; игры с предметами (катать, ставить, соединять детали, прятать, искать и др.). Общение продолжается при приеме пищи, умывании и др. Взрослый помогает ребенку удерживать предмет бытового назначения, направляет траекторию непроизвольного движения в нужном направлении. Взрослый вслух рассуждает на прочитанную тему, задает короткие вопросы и сам, отвечая на них, лишь помогает ребенку совершить движение согласия или несогласия (рукой или кивком головой). При произнесении коротких потешек полезно создавать ребенку моторные уклады звуков (а, и, у, м, п и др.), обыгрывая ситуацию.

Налаживание общения с детьми, у которых психофизическая сфера работает произвольно (осознают свои действия, ситуацию; понимают обращенную речь, выполняют простые инструкции взрослого), происходит в ситуативно-деловой форме общения. Взрослый путем показа и краткой инструкцией обучает ребенка совершать направленные движения конечностями и адекватно действовать с предметами. В этом процессе взрослый, ухаживающий за ребенком в стационаре, должен быть одновременно требовательным и чувствительным к достижениям ребенка: с одной стороны, хвалить его, ободрять и побуждать к действиям; с другой стороны — быть строгим и объективно оценивать его возможности, помогая или предоставляя все большую самостоятельность в действиях.

Наблюдения показывают, что в ситуации адекватного общения взрослого и ребенка у последнего появляется мотивация к познавательной деятельности, закрепляется интерес к окружающему миру, появляется положительный эмоциональный настрой на педагогические меры воздействия. Очевидно, что все это способствует эффективности реабилитационных мероприятий в целом.

200