Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

Больной И. (10 лет). Вегетативное состояние более 6 мес.

При обращении по имени— не наблюдаются изменения в поведении. При резком звуке — закрывает глаза. При касании рукой педагога лица и ушей мальчика отмечаются реакции открывания/закрывания глаз. При касании лица предметом — гримасы «недовольного» лица, напряжение в мышцах губ и щек, «зажмуривание» глаз.

Больной С. (6 лет). Вегетативное состояние более 8 мес.

При обращении по имени и резком звуке — нет видимых изменений в поведении. При касании рукой педагога лица мальчика (поглаживание щек) наблюдаются реакции открывания/закрывания глаз.

При касании лица гладкой стороной предмета нет мимических реакций, при касании щек угловой стороной предмета — отмечаются покраснение кожи щек.

Таким образом, для группы детей II типа была характерна полная зависимость в социально-бытовой сфере. Питание осуществлялось в процессе принудительного режимного кормления с учетом суточных нормативов необходимой для жизнедеятельности пищи.

Вывод.

Результаты констатирующей фазы диагностического изучения психической деятельности детей показывают отличие показателей по их значимости в двух группах испытуемых, что может являться обоснованием к дифференцированию средств реабилитации уже на этапе диагностического обучения с целью осуществления контроля над темпом восстановления психической деятельности детей, выявления у них потенциальных возможностей к восстановительному обучению:

—в группе детей (I тип) (с более высокими средними показателями) могут быть использованы средства активизации физических, когнитивных и социально-эмоциональ- ных способностей с опорой на коммуникативные возможности детей.

—в группе детей (II тип) (с более низкими средними показателями) первоочередно могут быть использованы средства физической направленности (ЛФК) и педагогические средства активизации ориентировочно-поисковых действий как инструмент влияния на зону актуального уровня функционирования психической деятельности;

141

Рассмотрим следующую фазу изучения психической деятельности детей экспериментальной группы.

Вторая фаза — диагностико-обучающая

С целью определения положительных изменений в психической деятельности детей в процессе диагностического обучения было произведено изучение выделенных референтных показателей в динамическом аспекте, а именно до и после использования диагностико-обучающей программы.

Динамическое наблюдение за детьми проводилось в ходе комплексных мероприятий, включая медикаментозное лечение, физиотерапевтические назначения, занятия ЛФК, в том числе педагогические занятия. Цель наблюдения: выявление уровня потенциальных возможностей

развития детей и темпа восстановления их психической деятельности для дальнейшей оптимизации реабилитационных мероприятий (в том числе режима оптимальных восстановительных нагрузок). Предмет наблюдения — психическая деятельность детей и ее изменения в процессе диагностического обучения.

Наблюдение проводится в условиях нейрохирургического стационара, являющихся характерными для реабилитационных мероприятий. Наблюдение носит систематический характер. При этом учитывается ряд обстоятельств, которые сопутствуют диагностическому обучению:

—адекватное/неадекватное отношение близких взрослых к проведению диагностического обучения;

—проведение занятий с детьми на основе разработанной индивидуальной программы развития;

—место проведения (кровать, пол, коляска и др.);

—время суток (утро, день, послеобеденное время);

—режим систематичности (3–4 раза в неделю, 2–3 раза

внеделю, 1–2 раза в неделю).

Детализация результатов наблюдения

входе диагностического обучения детей, перенесших ТЧМТ.

Регистрации подлежат показатели, сопутствующие изменениям в поведении и деятельности детей в процессе обучения:

всостоянии физической линии развития — моторные акты в виде движений и действий обеих рук и ног, частей

142

тела (туловища, головы), артикуляторные акты; открывание/закрывание глаз;

всостоянии когнитивной линии развития — непроизвольность и произвольность ответных реакций чувствительной сферы (зрительные, слуховые и моторные реакции); сенсорно-перцепторной сферы: ориентировочная деятельность (зрительно-слухо-моторные координации), орудийнопредметные действия;

всостоянии социальной линии развития — способы коммуникации (невербальные, вербальные), появление понимания речи (ответные реакции); способы усвоения общественного опыта (совместные действия, действия по подражанию и образцу, по словесной инструкции); навыки самообслуживания.

Следует отметить, что для более точного описания показателей, регистрируемых в процессе наблюдения, подлежат дополнительному учету такие важные моменты в диагностическом обучении, как вторичные проявления в поведении ребенка, связанные с нарастающей в процессе обучения активизацией психической деятельности в целом: увеличением объема и качества сенсомоторных реакций и возросшей зрительно-слуховой активности и, как следствие, повышение общей чувствительности, сказывающейся на эмоциональном состоянии ребенка; появления зрительнослуховой и моторной координации и реакций на речь взрослого и, как следствие, интерес к окружающей среде и потребность в общении со взрослым; перевод на самостоятельное питание с ложки и питье из чашки — сказываются на укреплении пищевого интереса к разнообразным продуктам

ивызывают потребность к самостоятельности и появлению ручных действий с предметами быта (ложка, чашка, зубная щетка).

Особое влияние на такие изменения оказывает специально созданная предметно-бытовая и развивающая среда, подкрепленная мультимодальными сочетаниями стимулов как невербального, так и вербального характера.

Данные констатирующего эксперимента: фаза диагностического обучения.

В процессе активизации психической деятельности больного воздействие оказывалось, прежде всего, не на первично нарушенные высшие психические функции (речь, память, внимание, мышление, моторику и др.), а на их последствия, которые носят вторичный характер (нару-

143

шения произвольности психических процессов; потребности общения и взаимодействия с окружающими людьми; проприоцептивной чувствительности; активности сенсомоторной сферы и др.). При таком подходе в обучающих упражнениях большая роль отводилась приемам поэтапной активизации и стимулирования психической деятельности через воздействия эмоционально-голосового, тактиль- но-двигательного характера; предметно-орудийные, игровые действия, совершенствование физических возможностей и зрительно-двигательной координации тела ребенка.

Содержание диагностического обучения детей было разработано в нескольких направлениях:

—активизация анализаторных систем и формирование их межфункционального взаимодействия в целях восстановления типичных видов детской деятельности;

—стимуляция произвольности психических процес-

сов;

—реституция1 социально-бытовых навыков. Особенностью диагностического обучения детей явля-

лось его сочетание с упражнениями из ЛФК.

Приведем описание фрагмента хода упражнения.

Пример 1. Больной Рустам К. 8 лет.

Диагноз: ТЧМТ, спастический тетрапарез, состояние спастического подвывиха правой ключицы.

Суммарная оценка активности психической деятельности мальчика качественно оценена как активно-пассивная и количественно составила 10 баллов (см. табл. 1).

При начале диагностического обучения в психической сфере отмечалось наличие слуховых и нечетких зрительных реакций, фиксация взора — кратковременная, за предметом не прослеживал, самостоятельные движения отсутствовали (в правой верхней конечности мышечный тонус — 3 балла, правая нижняя конечность в эквинусной установке, голова повернута вправо); наличие патологического шейно-тонического рефлекса, снижение глазодвигательного рефлекса. Питание смешанное.

Цель упражнения: активизация сенсомоторных реакций.

Задачи: вызывание у ребенка ответных реакций на зрительный и слуховой раздражитель; укрепление функции шейных мышц.

1 Реституция — от лат.restitutio — восстановление.

144

Исходное положение: ребенок лежит на ровной поверхности на спине, руки расположены вдоль туловища, голова находится по средней линии — лицом вверх (под голову подложен валик маленького размера длина — 20 см, в диаметре — 10 см), ноги выпрямлены и зафиксированы.

Описание упражнения: взрослый демонстрирует ребенку игрушку строго по центру, добиваясь фиксации взора. Затем плавно перемещает предмет вправо. Снова привлекает внимание ребенка к игрушке из центрального положения, постепенно перемещает ее влево. Так же осуществляется побуждение ребенка смотреть вверх-вниз. Если ребенок не выполняет упражнение, педагог своими руками, дотронувшись до его лица, помогает ему осуществить поворот головы в сторону игрушки и подкрепляет положительный результат, коснувшись предметом до лица ребенка.

Игра повторяется при изменении методистом положения плоскости вертикализатора, поднимая его вверх до угла 90, затем снова возвращая в горизонтальное положение.

В конце занятия в протоколе отмечаются результаты выполнения ребенком упражнения, способы помощи (самостоятельно или совместно с педагогом), быстрота выполнения, количество повторов элементов обучения.

Результаты наблюдений за детьми в процессе диагностического обучения позволили засвидетельствовать особенности функционирования их психической деятельности и разный темп ее восстановления.

Этапы сбора и анализа результатов.

III этап исследования — выявление потенциальных возможностей детей к восстановительному обучению.

Результаты сравнительного анализа

Во втором замере общей выборки (Прил. 1, табл. 11) выявлена максимальная выраженность всех показателей в характеристике изучаемого объекта (психической деятельности) на момент окончания фазы диагностического обучения.

145

По результатам сравнительного анализа в данных общей выборки (Т-критерий Вилкоксона) (Прил. 1, табл.12) была выявлена положительная динамика в показателях развития детей с тяжелой черепно-мозговой травмой «до» и «после» диагностического обучения.

Минимальный процент ошибки в полученных данных (p<0,01) объясняется как малым объемом выборки, так и малой вариативностью оценочных баллов. Однако группа непараметрических критериев, к которым относится Т-критерий Вилкоксона, предназначена для подобных случаев, когда не соблюдается нормальность распределения данных и выборка является малочисленной. Руководства по статистике гласят, что данные, полученные на малых по численности выборках, все-таки дают возможность определенного прогнозирования.

Такая же картина, соответственно, прослеживается в отдельных выборках (в ходе второго замера). В состав первой выборки вошли 20 детей с черепно-мозговыми травмами (M=15,9, SD=5,8) (Прил. 1, табл. 13).

Таблица 13: группа 1 — во втором замере стандартное отклонение <0 зафиксировано по всем восьми показателям, что свидетельствует о максимальной значимости этих показателей в характеристике психической деятельности детей первой группы на момент констатации результатов по окончании фазы диагностического изучения (Прил. 1);

Таблица 14: данные, полученные по Т-критерию Вилкоксона, показали, что значимость показателей не ухудшилась и отмечена с минимальным процентом ошибки.

В состав второй выборки вошли 10 детей с черепномозговой травмой (M=21,8, SD=2,7) (Прил. 1, табл. 15).

Таблица 15: в группе 2 во втором замере стандартное отклонение <0 зафиксировано по всем восьми показателям, что свидетельствует о максимальной значимости этих показателей в характеристике изучаемого объекта (Прил. 1);

Таблица 16: сравнительный анализ результатов второго замера в группе 2 по T-критерию Вилкоксона показал, что значимость показателей не ухудшилась и отмечена с минимальным процентом ошибки.

146

IV этап — определение типов детей с тяжелой черепномозговой травмой после диагностического обучения.

Результаты корреляционного анализа

При вторичном обследовании (после диагностического обучения) отмечаются корреляции между всеми показателями (Прил. 1, табл. 17), что свидетельствует об их истинной выраженности, тесной межанализаторной психофизической связи. Результаты всех этих показателей могут быть использованы для оценки потенциальных возможностей детей к восстановительному обучению. Отметим, что полученные данные демонстрируют взаимосвязь психофизических функций в структуре психической деятельности.

Результаты кластерного анализа

Результаты кластерного анализа, полученные после диагностического обучения, подтверждают наличие потенциальных возможностей детей обоих типов к обучению, что

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

График 2. Результаты кластерного анализа показателей функционирования психической деятельности у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (после диагностического обучения)

147

вызывает наибольший интерес для практической работы, а также позволяют определить дальнейшую траекторию действий специалиста и обеспечить каждому ребенку индивидуализацию коррекционных воздействий с учетом особенностей восстановления его психической деятельности.

Итак, во втором замере по результатам кластерного анализа было выделено четыре типа групп детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (график 2). В качестве дифференцирующих составляющих выступили все изучаемые и наблюдаемые нами параметры функционирования психической деятельности (Прил. 1, табл. 18, график 2).

Примечание: P1 –общие движения; P2 — мелкая моторика рук; P3 — открытие глаз; P4 — ориентировочные реакции; P5 — действия с предметами; P6 — речь, коммуникации; P7 — способы усвоения общественного опыта; P8 — навыки самообслуживания.

2.4. Психолого-педагогические характеристики детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Результаты диагностико-обучающей фазы исследования. При оценке динамики восстановления психической деятельности выделено три варианта восстановления:

стагнирующий, пограничный и экспансивный Анализ клинических и психолого-педагогических данных, изучение динамики восстановительного процесса указывали на стабильное тяжелое состояние детей в ближайшие 6 месяцев после травмы и на разный уровень их потенциальных возможностей и темп восстановления психической деятельности.

Характеристика типов групп детей.

Первый тип — это два подтипа с экспансивным характером восстановления психической деятельности, с удовлетворительным темпом восстановления нарушенных функций:

—подтип с достаточным уровнем физического, ког-

нитивного и речевого развития, но с недостаточно сформированными социальными навыками (n=9) (Прил. 1, табл. 21);

—подтип оптимально прогностичный. Эта группа детей наиболее адаптируема в социум по всем параметрам (n=5) (Прил. 1, табл. 22).

148

По данным констатирующего эксперимента: при анализе клинического течения тяжелой сочетанной травмы детей, попавших в третью группу (экспансивная), средний балл ШКГ составил 5±1,0; выявлено, что вторичные повреждающие факторы в меньшей степени оказывали неблагоприятное воздействие на головной мозг. Септические проявления в клинике были не столь яркими и регрессировали в ближайшие недели после травмы. Динамика течения травматического процесса этой группы детей характеризовалась удовлетворительным темпом восстановления их психики.

Психическая деятельность детей третьей группы с выраженными нарушениями в познавательной сфере оценивалась на уровне понимания элементарной инструкции: было снижено восприятие, мышление, отсутствовала активная фразовая речь и др. В показателях основных линий детского развития отмечались более качественные достижения в коммуникативной, сенсорной, моторной сферах и самообслуживании по сравнению с детьми первой и второй групп.

Всостоянии физической линии развития фиксировалось улучшение глазодвигательного и лабиринтных рефлексов и статического удержания головы, укрепление мышц спины, формирование рефлекторных связей и опоры на локти, кисти, колени, появилось активное желание

кпередвижению.

Всостоянии когнитивной линии развития отмечалось появление адекватных форм общения со взрослыми (отзывались на свое имя; здоровались пожатием рук; действовали по инструкции взрослого и др.); устойчивой ориентировочно-поисковой деятельности на свойства предметов (умели выполнять действия с предметами и орудиями: стучать молоточком, есть ложкой, играть на металлофоне, пытаться рисовать карандашом и др.). При выполнении игровых действий дети действовали путем метода проб и ошибок, по подражанию и инструкции взрослого и др.

Характерным для этой группы детей являлось восстановление активной речи, предметных действий и некоторых учебных навыков чтение задач (5–6 строк), решение простых примеров, появлялся интерес к продуктивным видам деятельности — обведение контура предметов, лепка из пластилина, конструирование из палочек по образцу).

149

Всостоянии социальной линии развития отмечалось наличие невербальных и вербальных средств общения, элементов собственной активной речи (голосовые вокали- зации,отдельныеслоги,простыеслова,слова-требования— дай, нет, не хочу и др.). У детей появилось представление о собственном «Я». Они стали узнавать разных людей, выражать свое отношение к ним (грустили, когда близкий взрослый выходил из палаты; отворачивались, когда приходила медсестра делать укол; рассматривали человека, когда к ним обращались по имени, принимали охотно угощение и др.).

Всоциально-бытовой сфере характерными и важными свойствами было появление навыка опрятности, самостоятельности в еде, умения пользоваться предметами быта (полотенцем, расческой, ложкой, телефоном, плеером и др.).

Режим нагрузок педагогических занятий определялся их систематичностью (каждый день, от 15 до 30 минут); совместно с ЛФК — 2–3 раза в неделю по 30 мин.

Второй тип — с достаточным уровнем состояния

физической и когнитивной линии развития, но с низкими показателями по социальному развитию; с пограничным характером восстановления психической деятельности, с замедленным темпом восстановления (n=8) (Прил. 1, табл. 20).

По данным констатирующего эксперимента, клинические сведения: у детей этой группы — пограничной, с замедленным темпом восстановления средний балл по ШКГ составил 4,75±0,5. В клинической картине отмечались преимущественно диффузные первичные повреждения мозга, а септические и гипоксические факторы были менее выражены, чем у детей третьей группы со стагнирующим характером психической деятельности.

Динамика восстановления детей второй группы характеризовалась его замедленным темпом. Режим обучающих занятий с дефектологом определен — через день по 15–20 мин, совместных занятий с методистом ЛФК через 2 дня по 30 мин.

Всостоянии физической линии развития наблюдались четкие повороты головы в сторону стимула по инструкции взрослого, опоры на предплечья, опорной функции нижних конечностей, опоры на стопы; увеличение силы мышц нижних конечностей.

Всостоянии когнитивной линии развития отмечались возросшая непроизвольная активность и появление

150