Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

Статистическая обработка результатов осуществлялась посредством программного пакета Statistica7,0 для компьютерной среды Windows. С целью сравнения показателей двух зависимых выборок применялся Т-критерий Вилкоксона. Для изучения взаимосвязей показателей — корреляционный анализ Спирмена. Выделение типов детей с тяжелой черепно-мозговой травмой осуществлялось процедурой кластерного анализа (k-means).

Этапы сбора и анализа результатов.

I этап — выявление особенностей психической деятельности детей в оценке актуального уровня состояния их психической деятельности.

Первоначально проводилась оценка данных на нормальность распределения. С этой целью высчитывались показатели асимметрии и эксцесса и их стандартные ошибки. Если ориентироваться на то, что |As| < 0,1 и |Ex| < 0,1 наблюдаются при нормальном распределении данных, большинство параметров данного эмпирического исследования не соответствует закону нормального распределения, как в случае констатирующего эксперимента, так и при повторном измерении. Закономерно, без вычисления мер распределения (асимметрии и эксцесса), предположить, что малочисленные выборки еще в меньшей мере будут близки к нормальному распределению данных. Все это обусловливает применение непараметрических критериев статистики.

Результаты описательной статистики

Общая выборка. Результаты описательной статистики в общей выборке (Приложение 1, таблица 4) показывают максимальную выраженность по пяти показателям (общие движения, мелкая моторика рук, открытие глаз, ориентировочные реакции, действия с предметами) и минимальную по трем показателям (речь, способы усвоения общественного опыта, навыки самообслуживания) на момент начала констатирующей фазы исследования. Средний показатель возраста детей в общей выборке 9,21+3,94 (Прил. 1, табл. 4.1.)

Соответствующая картина выраженности показателей прослеживается и в отдельных выборках, выделенных в зависимости от уровня активности психической деятельности детей с ТЧМТ (пассивной, активно-пассивной).

132

Данные по отдельным выборкам.

Всостав первой выборки вошли 20 детей с черепномозговой травмой (M=9,7, SD=6,8) (Прил. 1, табл. 5).

Таблица 5: в первом замере стандартное отклонение <0 зафиксировано по четырем показателям (общие движения, мелкая моторика рук, открытие глаз, ориентировочные реакции); >0 — также по четырем показателям (действия с предметами, речь, способы усвоения общественного опыта, навыки самообслуживания), что свидетельствует в первом случае о max. значимости, и во втором случае, о min. значимости указанных показателей в характеристике психической деятельности детей 1 группы на момент начала констатирующей фазы исследования (Прил. 1).

Всостав второй выборки вошли 10 детей с черепномозговой травмой (M=11,1, SD=2,8) (Прил. 1, табл. 6).

Таблица 6: результаты описательной статистики в первом замере группы 2 свидетельствуют о максимальной значимости семи указанных показателей в характеристике изучаемого объекта (психической деятельности) на момент начала констатирующей фазы исследования.

Результаты корреляционного анализа (Приложение 1, таблица 7)

Данные первичного обследования: очевидны выраженные корреляции между следующими показателями — общих движений с ориентировочными реакциями (0,492), предметными действиями (0,504), речью и коммуникацией (0,523), способами усвоения общественного опыта (0,566), навыками самообслуживания (0,618); открытие глаз с ориентировочными реакциями (0,579); ориентировочных реакций с предметными действиями (0,630), речью и коммуникацией (0,534), способами усвоения общественного опыта (0,466); предметных действий со способами усвоения общественного опыта (0,486) и навыками самообслуживания (0,669); речи и коммуникации со способами усвоения общественного опыта (0,668) и навыками самообслуживания (0,578); способов усвоения общественного опыта с навыками самообслуживания (0,498).

II этап — определение типов детей с тяжелой черепно-мозговой травмой относительно активности их психической деятельности.

133

Результаты кластерного анализа в общей выборке (Приложение 1, таблица 8). По результатам кластерного анализа до проведения диагностического обучения было определено два типа групп детей с тяжелой черепномозговой травмой:

—группа детей 1 типа с минимальными проявлениями психической деятельности, с наличием минимальных произвольных действий (от 9 до 24 баллов);

—группа детей 2 типа с отсутствием минимальных признаков активной психической деятельности (0–8 баллов).

Различия между выделенными типами групп детей были определены относительно характера проявления познавательно-ориентировочной деятельности, реализующейся, прежде всего, в моторной функции (непроизвольной или произвольной на основе понимания речевой инструкции (условия задания), способах выполнения (самостоятельно или при помощи взрослого).

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

–0,5

График 1. Результаты кластерного анализа показателей функционирования психической деятельности у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

134

Критерием разделения групп детей на типы служила суммарная оценка активности их психической деятельности, качественно характеризуемая как активно-пассивная (у группы детей I типа) и пассивная (у группы детей

IIтипа).

Вкачестве основных дифференцирующих признаков выступили следующие показатели: общие движения, ориентировочные реакции, действия с предметами, речь, способы усвоения социального опыта и навыки самообслуживания. «Мелкая моторика рук» и «открытие глаз» как переменные приблизительно одинаково проявляются у данных типов.

Примечание: P1 — общие движения; P2 — мелкая моторика рук; P3 — открытие глаз; P4 — ориентировочные реакции; P5 — действия с предметами; P6 — речь, коммуникации; P 7 — способы усвоения общественного опыта; P8 — навыки самообслуживания.

На основании данных кластеризации раскроем характеристики данных типов детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

I тип условно обозначим как более оптимистичный для реабилитации. Данный тип является более благоприятным для социализации и реабилитации, а соответственно для коррекционного обучения. Данный тип включал 10 детей (Прил. 1, табл. 9).

Для группы детей I типа характерным была невербально/вербальная активность, проявлявшаяся в коммуникативных процессах (ответные реакции на обращение взрослого, слежение взором за предметом, а также в ответ на обращение по имени; пожатие рук и др.); минимальная активность в двигательной сфере (непроизвольность и произвольность движений), а также наличие навыков самообслуживания (питание смешанное — через зонд и естественным образом), самостоятельность актов глотания и пережевывания пищи, умение пить с ложки, из чашки).

Суммарная оценка активности психической деятельности у группы детей I типа качественно характеризовалась как активно-пассивная и количественно составила более 8 баллов (от 9 до 24) (см. гл. 2, табл. 1).

Актуальный уровень психического функционирования у детей был выявлен в виде элементарных произвольных ответных реакций и определялся, преимущественно,

135

в зоне активных социальных воздействий со стороны взрослого.

Психолого-педагогическая характеристика группы детей I типа (активно-пассивный тип) имела существенные качественные отличия в показателях нервнопсихического развития по сравнению с группой детей II типа. Особенно эти отличия касались состояния когнитивных функций, характеризующихся активизацией и увеличением количества патологических моторных актов на основе сохранных областей чувственной сферы. Наряду с этим следует отметить относительную стабильность функционирования витальных функций (работу сердца, легких, почек и др.), отражавших этап органического «благополучия».

Состояние физической линии развития

Поза тела и лицо имели важное диагностическое значение. Отмечалось как вынужденное патологическое положение тела, когда конечности находились в «приведенном» состоянии, или расслабленном, принимающим заданную позу, так и относительно «нормальное», при котором сохранялась подвижность суставов, не вызывавшая у ребенка «неприятных» ощущений, а у взрослого трудности ухода за ним в период переодевания, кормления и др.

Лицо у этих детей чаще амимично и в большинстве случаев маскообразно. При пальцевом обследовании артикуляционного аппарата отмечались ярко выраженные явления бульбарного происхождения («жевание», неповоротливость языка). Эти же явления наблюдались при болевых и тактильных воздействиях. При изменении позы (из положения лежа в приподнятое на 45–50% положение, сидя) все тело сохраняло напряженность, а при возврате в лежачее положение наблюдались отдельные подергивания частями, в том числе мышц лица.

Состояние когнитивной линии развития

При воздействиях стимулами разного характера у группы детей I типа отмечалось небольшое количество непроизвольных актов: от вазомоторных реакций до реакций на обращенную речь. При неоднократном воздействии сен-

136

сорными стимулами предметно-орудийного характера (мобильный телефон, колокольчики, ложка в стакане и др.) наблюдались стойкие ограниченные непроизвольные психические акты: повороты головы в сторону видимого предмета и звука, фиксация предмета и прослеживание взором (иногда ступенчатое, иногда кратковременное) за его перемещением. Были доступны и невербальные способы контакта — пожатие руки, показ указательного жеста, удержание пальцами рук предмета и при отсутствии тонуса в кисти рук — попытки его «отдать».

Весьма сложным представлялась объективная оценка степени осознания ребенком обращенной речи. Однако на фоне фиксации некоторых непроизвольных движений, зрительно-слуховой реакции и выполнения простых инструкций были зафиксированы разнообразные реакции на слово, сопряженные с увеличением объема общей двигательной непроизвольной активности (наблюдались вздрагивания всем телом, подергивания головой, покраснения лица и сжатие губ, движения рук); а также способности к переключению внимания с тактильного на звуковой раздражитель.

Состояние социальной линии развития

При активном контакте со стороны взрослого у некоторых детей отмечался ряд элементарных актов со стороны сознательной сферы. Это проявлялось в специфичности социального контакта и поведения ребенка, которые обнаруживались моментально, как только создавалась ситуация обращенной речи. Доказательством этому служат и те свидетельства родителей, осуществляющих уход за детьми в стационаре, которые наблюдали изменения в поведении ребенка при обращении к нему (он напрягался, начинал подергивать разными частями тела или в момент кормления отказывался проглатывать непонравившуюся еду; не пил, когда ему не хотелось, и др.).

В социально-бытовой сфере у детей наблюдались попытки к самостоятельному употреблению пищи. Еще некоторое время они находились на смешанном режиме кормления, затем переводились на питание с ложки, питье из чашки. В меню детского «стола» все чаще появлялись продукты традиционные, фрукты, соки, перетертое мясо и др.

137

Приведем примеры из наблюдений за поведением детей в ходе первичного обследования.

Больная В. (9 лет). Вегетативное состояние около 3 мес.

При обращении по имени — широко раскрывает глаза, взгляд — не фиксирует, не следит за взрослым. При зрительном и звуковом предъявлении предмета — не фиксирует взор, не поворачивает голову на звук. Вместе с тем, отмечаются непроизвольные многократные повороты головы из стороны в сторону после воздействия раздражителей. При касании рукой лица девочки — наблюдается прекращение самопроизвольного моргания. При касании лица гладкой стороной предмета — пытается отвернуть голову от предмета.

Больная А. (10 лет). Вегетативное состояние около 2 мес.

При появлении в палате педагога и обращении по имени— пытается следить взором за его перемещением около кровати, на обращение к ней по имени не проявляет ответных реакций. При резком звуке — резко отмахивается правой рукой.

При касании рукой педагога руки девочки отмечаются движения отталкивания. При дотрагивании до щеки — отворачивает лицо от педагога. Закрывает глаза. При касании руки девочки игрушкой (колечками) снова делает резкий взмах рукой и «отбрасывает» игрушку в сторону.

Больной Д. (14 лет). Вегетативное состояние около 5 мес.

При обращении по имени — не проявляет ответных реакций. При зрительном предъявлении предмета — фиксирует взор, отмечается ступенчатое (нечеткое) прослеживание за перемещением предмета. При касании рукой лица мальчика (поглаживание щеки) наблюдаются некоординированные двигательные акты руками и ногами. При касании лица гладкой стороной предмета — пытает повернуть голову в противоположную касанию сторону.

II тип условно квантифицируем как пессимистический вариант. Данный тип в прогностическом плане имеет меньший «внутренний» ресурс для развития и реабилитационных (обучающих) процедур. Этот тип объединяет группу из 20 детей (Приложение 1, таблица 10).

Для группы детей II типа было характерно следующее: отсутствие как отчетливых коммуникативных реакций на невербальные и вербальные раздражители, так и непроизвольных и произвольных движений, навыков са-

138

мообслуживания. У всех детей в первые месяцы после травмы прием пищи осуществлялся через зонд, у 8 детей — дыхание через трахеостомическую трубку. Суммарная оценка активности психической деятельности качественно характеризовалась как пассивная и количественно составила не более 8 баллов (см. гл. 2, табл. 1).

Анализируя данные первичного психологопедагогического обследования, отметим, что у детей II типа — актуальный уровень психического функционирования соотносится с его минимальным значением, для которого характерным является наличие вегетативных ответных функций на разнообразные методы воздействия. Мы определяем его как зону активных социальных воз- действийсосторонывзрослогоибезусловно-рефлекторных ответных реакций ребенка.

Психолого-педагогическая характеристика детей II типа (пассивный тип) имела ярко выраженную специфику в показателях нервно-психического развития, используемых в объективной диагностике клинической практики, которые были соотнесены с основными линиями развития психики детей.

Состояние физической линии развития

В общем предварительном осмотре группы детей II типа особое внимание обращалось на позу тела и лицо (артикуляционный аппарат). У многих из них поза тела имела вынужденное патологическое положение, при котором наблюдались повышенный или пониженный тонус в конечностях и др. Отмечался неподвижный взгляд, часто при широко открытых глазах, иногда имело место косоглазие, некоординированность содружественных движений глазных яблок и др. Выражение лица имело застывшее, маскообразное состояние, была характерна амимичность. Во многих случаях при тактильном внешнем воздействии поза тела не претерпевала существенных изменений, однако при болевых, а иногда и при температурных воздействиях наблюдались патологические тонические движения в сгибательных и разгибательных мышцах рук и ног, лицо принимало «рабочее» состояние — появлялись подобие жевательных движений; на коже тела отдельные бледнорозовые пятна. При изменении позы тела (из положения лежа, в приподнятое на 45–50%, в положение сидя) голова

139

могла откидываться назад или «падать» вперед так, что язык непроизвольно «выпадал» изо рта, слегка прикусывался зубами; появлялась обильная саливация.

При пальцевом обследовании артикуляционного аппарата часто отмечались его малоподвижность, рефлекторное смыкание челюстей и сжатие губ, при которых было трудным раскрыть ребенку рот. В случаях, когда рот становился доступен для обследования, отмечались расслабленность мышц губ, вялость щечных мышц, язык в виде «большого кома» занимал всю полость рта. При обследовании артикуляционного аппарата часто наблюдались сопутствующие непроизвольные отдельные акты в двигательной сфере (сгибания рук), мочеполовой системы и вазомоторные признаки (покраснение/побледнение участков кожи).

Состояние когнитивной линии развития

Наиболее чувствительной эта группа детей оказывалась к тактильным воздействиям, результатом которых, по всей видимости, являлись реакции на боль. У некоторых из детей отмечались моторные реакции на резкие слуховые раздражители (громкий писк, хлопок), а также на раздражители тактильного характера, при воздействии которых наблюдались непроизвольные открывания/закрывания глаз; сжатие кистей рук; сгибание руки в предплечье и др.

Непроизвольные и произвольные реакции на обращенную речь, как правило, отсутствовали.

Состояние социальной линии развития

При одностороннем контакте взрослого с ребенком не отмечалось активных психических процессов со стороны последнего. Вместе с тем наблюдались некоторые рефлекторные реакции, которые свидетельствовали о минимальной психической активности на самом примитивном ее уровне — часто это неощущаемые моторные и вегетативные реакции в виде подергиваний частями тела, вздрагиваний, покраснений кожи щек и др. Кормление таких детей осуществлялось, преимущественно, через зонд.

Приведем пример из видеопротокола наблюдения за поведением пациентов при первичном обследовании их физической и когнитивной сферы на предмет характера ответных реакций на стимулы разного характера.

140