Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография
.pdfчение упражнений пассивной артикуляционной гимнастики.
В логопедическом массаже использовались традиционные приемы, направленные на укрепление мускулатуры мышц лица, губ и языка.
Первично, наиболее важной являлась работа над ослаблением тугоподвижности челюстей. Упражнение включало чередующееся пассивное опускание/приподнимание нижней челюсти путем многократного мануального воздействия. После того как создавалась возможность беспрепятственного «доступа» к внутренней полости рта ребенка, проводилась работа, направленная на активизацию или расслабление мышц языка.
Применение элементов пассивной артикуляционной гимнастики способствовало активизации разных групп мышц артикуляции, обусловливающих в дальнейшем произвольность движений речевой мускулатуры.
Так, основными упражнениями для активизации движений языка являлись следующие: захват и его выведение из ротовой полости, вталкивание внутрь рта, опускание/ поднятие, боковые отведения, придавливания ко дну ротовой полости, покачивание из стороны в сторону.
Основные упражнения для активизации функций губ были направлены: на их «собирание»/сжимание путем многократного мануального воздействия движением указательных пальцев от углов губ к средней линии; в «трубочку»/«хоботок» движением пальцев к средней линии; растягивание в улыбку путем их фиксации пальцами в углах рта; поднятие/опускание; смыкание верхней и нижней губы («пельмени»); создание различных укладов, необходимых для произнесения гласных звуков («а», «о», «у» и т.д.).
Качественными характеристиками социального поведения ребенка на подготовительном этапе проводимой с ним коррекционно-педагогической работы были следующие:
— появлялся положительный настрой на эмоциональные способы общения с взрослым, выражавшийся в появлении слежения взглядом за действиями и движениями взрослого — педагога; элементов улыбки, акта закрывания глаз, поворотов головы в разные стороны от взрослого в ответ на простые стимулы (обращение по имени, просьбу и др.);
231
—увеличивался объем непроизвольных моторных актов, как на разнообразные внешние сенсорные стимулы, так и на вербальную инструкцию взрослого за счет восстановления возможностей чувствительности афферентных зон (слуховой, зрительной, кинестетической и др.), игравших важную роль в регуляции движений;
—наблюдался вектор целенаправленных движений взора и некоординированных движений одной из рук в сторону предъявляемого предмета.
Следует отметить, что для детей этой группы было характерным появление разной степени сложности вторичных клинических осложнений последствий черепномозговой травмы, что значительно ухудшало состояние их психофизической активности на фоне проведения систематических коррекционно-педагогических занятий. В этих случаях все коррекционные занятия приостанавливались
ивозобновлялись лишь при улучшении соматического состояния пациента. После такого периода «выжидания» коррекционная работа включала повтор ряда основных упражнений из подготовительного этапа и проводилась с учетом клинического состояния ребенка.
В случаях, когда осложнения вторичными последствиями ЧМТ были не ярко выраженными не было противопоказаний к коррекционным занятиям, педагогические воздействия были щадящими, с режимом занятий не более 3 раз в неделю по 15–20 мин. При условии решения задач подготовительного этапа плавно приступали к основному этапу коррекционной работы.
Следующий — основной этап коррекционно-педагоги- ческой работы с детьми.
Задачи социального развития:
—формировать невербальные средства общения, способствующие закреплению и формированию контакта с близкими взрослыми и персоналом отделения (жесты головой — да, нет, не хочу; пальцами рук — это, да, нет);
—восстанавливать элементарные навыки самообслуживания (самостоятельное питье из чашки, совместное пользование ложкой, самостоятельное откусывание продукта).
Задачи познавательного развития:
—формировать дифференцированное восприятие предметов (выбор из 2-х);
232
—активизировать моторную функцию пальцев рук (акт захвата/ удержание/произвольная отдача предмета/ продукта).
—формировать осознанное предметное действие.
Задача физического развития:
—продолжать формировать адекватные ситуации позово-тонические компоненты двигательных актов, готовность к выходу на четвереньки.
Методические аспекты коррекционно-педагогической работы
Раскроем содержание основного этапа. Коррекционно-педагогическая работа по формирова-
нию невербальных средств общения включала ряд эффективных приемов.
Взрослым проводились беседы о событиях дня, планах и др. Так, при ожидаемом ответе после небольшой паузы взрослый своими руками совершал движение головы ребенка (наклон к груди — «да», «согласен», «хочу»; легкие покачивания головой из стороны в стороны — «нет, не хочу, не будем) или закрывал глаза в знак согласия, после чего обязательно комментировал выполненное действие. В таком «диалоге» большую роль играли голосовая модуляция взролого, жестовая выразительность общения.
Приведем пример диалога, состоящего из вопросов, на которые требовалось получить ответ:
«Дима, ты хочешь пить? Если хочешь пить, закрой глаза, вот так (взрослый закрывает рукой глаза ребенка). Я тебя так лучше понимаю. Если хочешь пить, закрой еще раз глаза (снова зарывает глаза)».
«Рустам, мы пойдем гулять? Если хочешь идти гулять, закрой глаза, я буду знать, что ты хочешь идти гулять» и т.д.
После такого общения взрослый совершал необходимое действие, давал пить ребенку; собирал его на прогулку.
Отметим, что невербальные способы общения быстро восстанавливались при использовании бытовых, знакомых в прошлом опыте предметов (телефон, плеер, телевизор). Если ребенок начинал понимать обращенную речь, он вскоре охотно подавал сигналы о согласии или несогласии с «предложениями» взрослого к выбору ситуации («Хочешь кушать? Мы пойдем гулять? Кто-то звонит, ты будешь слушать телефон? Ты будешь смотреть фильм» и т.д.).
233
Восстановление элементарных навыков самообслуживания касалось, прежде всего, навыка питья из чашки, пользование ложкой, удержание хлеба в руке, вытирание рта после еды платком, вытирание лица после умывания. На начальном этапе основным приемом являлся прием совместных действий, когда взрослый помогал ребенку совершить необходимое действие, постепенно предоставляя ему возможность частично выполнять его самостоятельно.
Формированию дифференцированного восприятия предметов (выбор из 2-х) уделялось большое внимание. Сначала побуждали ребенка «выделять» предмет из множества — по аналогии: например, на столике чашка и ручка, расположены на расстоянии 25 см друг от друга; педагог просит найти аналогичный (такой же) предмет, который находился в его руке (например, ручку); затем предмет из пары, ориентируясь на его свойство (найди красный шар; найди большой кубик и т.д.), а затем «выделению» по его функциональной принадлежности (найди то, что катится; найди то, чем чистишь зубы, и т.д.). Основные способы «выделения» ребенком предмета — это поиск взглядом или движение рукой, повороты головы в сторону месторасположения предмета.
Появлению у детей пограничной группы четких дифференцировок в предметно-бытовой среде способствовала кропотливая работа. Во-первых, закреплялось умение находить взглядом предмет и следить за его перемещением. Использовались игры с ширмой, когда предмет предъявлялся из-за ширмы с разных сторон; игры; в которых совершалось предметно-игровое или бытовое действие, сопровождающееся перемещением предмета (машинка едет, мячик катится, звонит телефон и передается в руки другому взрослому и т.д.). Во-вторых, формировались различные дифференцировки (зрительные, слуховые, вкусовые и др.), предлагалось выбрать предмет по его названию, по форме, по функционалу. С целью формирования зрительной дифференциации применялись игрушки и предметы, отличающиеся друг от друга величиной (большая/маленькая); формой (кубик/шарик; мобильный телефон/ложка); цветом (желтая/красная; желтая/синяя, синяя/красная); функциональным назначением (ложка/чашка и др.). Формировались слуховые дифференцировки по мелодике звучания, способу извлечения звука и др. Педагогом использовались разнообразные приемы (покалывание, поглажи-
234
вание подошв и пальцев стоп, кистей и пальцев рук, лица и др. руками и различными стимулами), вызывавшие солидаризирующую ответную реакцию организма ребенка в проприоцептивном поле различных частей тела. Восстановление эпикритической чувствительности1 проводилось через использование контрастных по вкусу продуктов, температуре и фактуре предметов (апельсин/соленый огурец; мандарин/лимон; железная/пластмассовая ложка; горячая/холодная грелка и др.).
Закреплению дифференцированного восприятия предметов способствовали задания, направленные на соотнесение предмета с образцом. Использовались следующего рода инструкции: у меня красный мяч, найди такой же, красный мяч; у меня то, чем чистим зубы, — найди такой же предмет, которым чистим зубы, и т.д. При этом образец (предмет, сенсорный эталон) находился в руках педагога, а предметы на выбор (2 предмета) — на прикроватном столике, установленным перед грудью ребенка.
Коррекционная работа по активизации моторной функции пальцев рук включала восстановление у детей в первую очередь актов захвата/ удержания/произвольную отдачу предмета или продукта. Учитывая принудительность непроизвольного положения пальцев рук (спастичность; малоподвижность и др.) всем детям требовался комплекс массажа и пассивных упражнений, которые были направлены на снятие мышечного тонуса, повышение проприоцептивной и тактильной чувствительности.
Так, были использованы элементы методики массажа для пальцев рук, включавшие мануальные действия взрослого: покалывающие, перетирающие, спиралевидные, разминающие движения по пальцам от кончика к их основанию; прямое проведение «линий» (однократное поглаживание) по внутренней стороне каждого пальца с плавным переходом к спиралевидному поглаживанию в середине ладони; вращение пальцев (отдельно каждого); поочередное разгибание пальцев кисти, а затем их сгибание (большой палец располагался сверху).
На пальцы рук оказывалось воздействие с помощью массажных мячиков, «колющихся» шариков, щеточек. Использовались приемы касания, поглаживания, надавливания, похлопывания. Наряду с этим активно приме-
1 Дифференцированные осязательные рецепции прикосновения, трения, болевая, вибрационная и др. [Бернштейн Н.А., 2004].
235
нялись колечки «су-джок», воздействие которыми оказывалось на каждый палец от кончиков к их основанию и наоборот, по 3–4 раза.
Восстановление функции хватания начиналось с совместно производимых действий. Если у ребенка кисть была расслаблена, педагог, удерживая своей рукой на 1/3 кончики пальцев ребенка, совершал захват предмета, после чего фиксировал его «удержание» путем сжимания всех пальцев вокруг предмета. Если пальцы рук были в тонусе и собраны в кулак, то предмет вкладывался в руку ребенка после предварительного расслабления мышц всей кисти руки, словом фиксировался факт его удержания. Если у ребенка наблюдались непроизвольные движения пальцев руки, то педагог производил касательные действия предметом кончиков пальцев, побуждая к увеличению непроизвольной активности пальцев и руки относительно этого предмета.
Одним из первых признаков активных предметных действий являлось появление автоматических действий указательным пальцем (шевеление, почесывание, подергивание). При этом схватывание предмета чаще всего происходило неадекватным способом, а именно, одним свободным пальцем («крючочный» захват). Поэтому задача педагога состояла в том, чтобы своевременно «раскрыть» и включить остальные пальцы руки в схватывание предмета и предупредить закрепление удобного для ребенка, но по сути, «неправильного» способа захвата предмета. Использовалось «принудительное» раскрытие всех пальцев, после чего активным совместным действием «тренировался» прием правильного захвата предмета.
Высвобождению предмета из рук также уделялось много времени. Эффективными приемами являлись следующие: совместные действия (рука в руку); опускание руки с игрушкой в емкость с водой (холодной, теплой), с крупой; касание, постукивание пальцами руки взрослого по косточкам и кончикам пальцев ребенка; касание косточками пальцев рук ребенка по шероховатой, мокрой поверхности.
После того как появлялись активные осознанные действия «схватывания» и «высвобождения» предмета из руки, ребенка побуждали с помощью совместных действий через показ и речевую инструкцию совершать элементарные предметные действия: греметь (погремушкой, коло-
236
тушкой), стучать (молоточком, палочкой), опускать (шарик в коробочку), доставать (кубик из тарелки), сжимать (губку), нажимать (на кнопку), нанизывать (кольцо на стержень) и др.
В физическом развитии формирование адекватных ситуации позово-тонических компонентов двигательных актов и готовности к выходу на четвереньки происходило путем группового метода воздействия с участием педагога-дефектолога и методиста ЛФК, а также педагогавоспитателя.
Приведем пример упражнения из адаптивносенсомоторного комплекса с Русланом К. (9 лет, ТЧМТ).
Упражнение. Цель: формирование интереса к выполнению предметных действий; а также предпосылок к статическому удержанию вертикального положения.
Ход упражнения. Ребенок находился на животе, на мяче (слабой накачанности, диаметром 120 см), голова повернута в правую сторону, руки в опоре на предплечьях на мяче. Методист устанавливал стопы ребенка на полу, педагог привлекал внимание ребенка к предмету, перемещая его вверх относительно взора. Взрослые следили за тем, чтобы ребенок разгибал голову и спину, опирался на стопы. Далее педагог перемещал предмет вправо, затем влево на уровне глаз, при этом методист помогал удержать принятое положение 10–15 сек., после чего направлял сгибание головы в шейном отделе позвоночника и ребенок совершал активное возвращение в исходное положение.
Качественными характеристиками социального поведения ребенка после проведения основного этапа коррекционно-педагогической работы являлись следующие:
—возросла непроизвольная активность (некоординированные, размашистые движения конечностями);
—появились ориентировочно-поисковые реакции (сосредоточение внимания на игрушке (предмете), попытки совершить целенаправленное движение в сторону предмета); попытки «взять», «обхватить» предмет пальцами руки;
—наблюдались элементарные эмоции (гримасы удовольствия/неудовольствия);
—умение выбрать предмет (из 2-х) по просьбе взрослого;
—совершались попытки к подражанию взрослому орудийных, предметно-игровых и бытовых действий;
237
— появились невербальные средств общения: закрывание/открывание глаз на вопрос: хочешь / не хочешь (пить, есть); сжимание руки на просьбу (пожми руку), показ жеста «до-свидание» (пока); шевеление пальцами руки.
В сфере самообслуживания: сохранялся смешанный режим кормления (через зонд и с ложечки).
Режим нагрузок педагогических занятий определялся их систематичностью (3 раза в неделю, 15–30 мин); совместные с ЛФК обучающие занятия проводились 2 раза в неделю по 30 мин.
Коррекционно-восстановительная работа
сдетьми, имеющими экспансивный характер
иудовлетворительный темп восстановления
психической деятельности
Психолого-педагогические маркеры состояния психических функций:
—наличие эмоционально-личностного способа обще-
ния;
—попытки выполнения элементарных орудийных и предметных действий;
—способность действовать совместно со взрослым;
—понимание простой речевой инструкции взрослого, обращенной к ребенку;
—частичная зависимость от взрослого в навыках самообслуживания.
Коррекционно-педагогическая работа включала два этапа.
Цель подготовительного этапа — наладить ситуативно-деловые способы общения педагога с ребенком.
Цели основного этапа — восстановить познавательный интерес к окружающему миру; адекватное восприятие себя и своих возможностей, самостоятельность в навыках самообслуживания.
Созданная для достижения этих целей предметновосстанавливающая среда включала общеразвивающие и дидактические игрушки, пособия, предметы; укрепляющие и дополнительные средства коррекции, а также специфические предметы и профессинальное оборудование, относящееся к материально-технической оснащенности кабинета ЛФК.
238
Раскроем содержание подготовительного этапа.
Задача социального развития:
—активизировать чувствительность эмоциональноличностной сферы ребенка и близкого взрослого.
Задача познавательного развития:
—стимулировать непроизвольно-произвольную активность организма.
Задача физического развития:
—побуждать ребенка к активным движениям и действиям.
Методические аспекты подготовительного этапа
коррекционно-педагогической работы
Активизации чувствительности эмоционально-лич- ностной сферы ребенка и близкого взрослого способствовала коррекционная работа, направленная на вызывание у обоих участников процесса потребности к продуктивному общению.
Использовались следующие эффективные педагогические приемы:
—привлекали внимание ребенка к разным стимулам: через модулирование голосом его имени; комментировании игровых действий с ярким предметом (игрушкой), демонстрацию образца действия с ним; совместном выполнении игрового или бытового действия с предметом;
—ребенка побуждали к ответным (двигательным, а также голосовым) проявлениям на эмоциональные, голосовые, тактильно-двигательные стимулы воздействия со стороны педагога с помощью эмоциональной стимуляции
итактильных способов коммуникации (звали по имени, пожимали его руку, касались его рукой лица и волос педагога, близкого взрослого, собственного лица);
—совместно с производимыми действиями активизировали близкого взрослого к проявлению эмоциональных чувств и положительного отношения к ребенку в действиях (приближали его лицо к лицу ребенка, отдаляли; прижимали щеку к щеке; побуждали целовать, обнимать, произносить ласковые слова и др.);
—учили близкого взрослого беседовать с ребенком, проговаривать планы дня и обсуждать произошедшие события; использовать предметы быта для занятий;
—методом показа помогали близкому взрослому усвоить удобные позиции для «включения» ребенка в разно-
239
образные действия (поза рядом, поза — ребенок на коленях, совершение игрового или бытового действия — рука в руку).
Активизации непроизвольных движений и произвольных актов, направленных на взрослого, способствовало включение ребенка в режим дня, при этом важно было постоянно наблюдать за его состоянием при выполнении обучающих заданий, а именно за объемом педагогической нагрузки.
Задача физического развития на подготовительном этапе коррекционной работы с ребенком реализовывалась через изменение привычного способа дневного времяпрепровождения в положении — лежа в кровати, в позе на спине. Совместно с методистом ЛФК применялась дозированная поэтапная статическая нагрузка с профилактикой и коррекцией тонуса разных групп мышц тела, начиная с позы «эмбриона» (скручивание тела), его постепенного «распрямления», затем удержания на «вертикализаторе» с изменением градусов угла подъема/опускания, что в дальнейшем обусловливало увеличение непроизвольности, а затем произвольности двигательных актов. Наряду с этим близкому взрослому, ухаживающему за больным ребенком, были показаны способы изменения положения тела ребенка в кровати: с переворотами на живот, на бок, полусидя и включение этих положений тела в режимные моменты: кормления, переодевания, организации досуга и т.д.
На подготовительном этапе уделялось также внимание логопедической работе с ребенком, включавшей элементы пассивной гимнастики, которая предварялась мануальными касаниями в области его щек, лба, подбородка, ушей. Активизация артикуляционных укладов звуков не проводилась.
Важными достижениями ребенка на подготовительном этапе являлись следующие:
—активное слежение за взрослым и увеличение непроизвольности в двигательной сфере (сгибание ног, взмахивание руками, повороты головы, гримасы на лице и др.);
—попытки к удержанию взгляда на лице взрослого в момент «разговора»;
—принятие совместного выполнения игровых или бытовых действий;
—эмоциональное реагирование на комфортность ситуации обучения;
240