Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

ориентировочно-поисковых реакций (сосредоточение внимания на игрушке, попытка совершить целенаправленное движение в сторону предмета); эмоциональных реакций. Ориентировочные реакции, которые восстанавливались у детей в ходе диагностического обучения, принимали вид сенсомоторных координаций. При тактильном и зрительномпредъявлениипредметанаблюдалисьпопытки«взять», «обхватить» предмет пальцами руки. Особенно активны эти движения были при «обыгрывании» ситуации. Однако на просьбу «отдать игрушку» — предмет оставался в руке, и достичь результата было возможно лишь при совместном действии взрослым (разжимались пальцы ребенка).

Следует отметить следующее: у детей второй группы особую проблему составляли трудности совершения предметных действий, тесно связанных с подражательным навыком. Несмотря на то, что многие из них могли самостоятельно захватывать пальцами предмет, лежащий на ладони взрослого; производить выбор предмета из 2-х по просьбе (например, на столе шарик и колокольчик, нужно взять колокольчик); неимоверную сложность представляло выполнение действия по подражанию взрослому (инструкция: делай как я: постучи, погреми, др.). А после обучения (2–3 попытки) интерес к игрушке угасал вовсе. Эта особенность сказывалась на общей активности психической деятельности ребенка, он быстро уставал, становился вялым, амимичным, с «потухшим» взором. Все это в дальнейшем производило впечатление некоторой «бесполезности» обучающих воздействий и требовало специального подбора стимулирующих приемов.

Всостоянии социальной линии развития наблюдалось появление невербальных средств общения: закрывание/открывание глаз на вопрос: хочешь / не хочешь (пить, есть), сжимание руки на просьбу (пожми руку), покажи жест до свидания (пока). Дети этой группы при включении их в совместные действия со взрослым чаще выражали мимикой неудовольствие или отказ. Можно сказать, что им было доступно понимание простейших речевых инструкций.

Всфере самообслуживания: сохранялся смешанный режим кормления (через зонд и с ложечки). Режим нагрузок педагогических занятий определялся их систематичностью (через день, от 5 до 15–30 минут); совместные с ЛФК обучающие занятия проводились 2 раза в неделю по 30 мин.

151

Третий тип — с низкими потенциальными возможностями к обучению в процессе реабилитации, со стагнирующим характером восстановления психической деятельности, с очень низким темпом восстановления (n=8) (Прил. 1, табл. 19).

По данным констатирующего эксперимента, клинические сведения: дети с стагнирующим характером восстановления психической деятельности и очень низким темпом восстановления составили наиболее тяжелую клиническую группу. Средний балл ШКГ составил 5,3±0,9. При анализе клинической картины у всех детей этой группы отмечались тяжелые септические осложнения и гипоксия, обусловленные развитием тяжело протекавшей длительной пневмонией и дыхательными нарушениями. Эти факторы, на фоне тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, значительно ухудшили исход ТЧМТ у этой группы и в последующем привели к выраженной церебральной атрофии.

Данные наблюдений за поведением детей в ходе диагностического обучения показали ряд позитивных изменений в их психической деятельности.

Всостоянии физической линии развития, по-преж- нему, оставались явления повышенного тонуса (или наоборот, пониженного) в сгибателях и разгибателях мышц рук, рефлекторных «одергиваний» конечностей на болевые воздействия. Однако выраженные изменения происходили в чувствительной сфере: все четче отмечались непроизвольные моторные акты в ответ на воздействия разной модальности (холод, горячее, колючее, гладкое и др.),

атакже изменение положения тела в пространстве (при изменении позы — на боку, на животе, сидя) в сочетании с вазомоторными реакциями (покраснение кожи, напряжение в мышцах, увлажнение поверхности кожи ладоней рук).

Всостоянии когнитивной линии развития для всех детей характерным было появление устойчивых ориентировочных реакций: зрительных — на яркий большой предмет (красный шар, желтый конверт); отмечалось кратковременное прослеживание взором за перемещающимся вдоль лица предметом, а также слуховых реакций — в виде попыток (перемещение взора в сторону звука) найти звуковой раздражитель (громкий писк игрушки). Ориентировочные реакции на звук игрушки, голос и предъявление предмета особенно четко проявлялись при изменении пло-

152

скости вертикализатора, а также при смене позы (в положении сидя, стоя). У некоторых детей наиболее отчетливые однократные реакции наблюдались на голос близкого взрослого (повороты головы).

Способы усвоения общественного опыта носили преимущественно характер совместных действий, требовалась помощь и контроль со стороны взрослого и применение метода пассивных воздействий (руками взрослого). Те сенсомоторные реакции, появлявшиеся у детей непроизвольно в ходе обучения, носили самостоятельный характер лишь однократно, и при повторном их вызывании требовалась качественная «смена» стимула (например, звук колокольчика, заменялся звуком бубна).

Всостоянии социальной линии развития отмечались мимические реакции коммуникативного характера — страдания, удовольствия. При обращении взрослого к ребенку по имени, при «обсуждении» событий предстоящего дня наблюдались непроизвольные выраженные реакции «возбуждения» — подергивания плечами, движения мышц щек, «похрипывания» голосом.

Всфере самообслуживания важным этапом являлся перевод ребенка на самостоятельное дыхание, питье из ложки и чашки, смешанное питание с ложечки и через зонд. Режим нагрузок педагогических занятий для этих детей определялся их систематичностью (2 раза в нелед, от 5 до 15–20 минут); совместные с ЛФК обучающие занятия проводились 2 раза в неделю по 30 мин.

Выводы:

Итак, определен основной подход к изучению психофизического состояния детей, перенесших ТЧМТ —

историко-генетический.

Использование статистического инструментария в анализе данных о детях позволило объективизировать фазу диагностичского обучения, как необходимый этап в определении потенциальных возможностей детей к восстановительному обучению. По нашему мнению, это отличает характер подхода в изучении психической деятельности детей с ЧМТ от других нозологических групп (например, детей с задержкой психического развития, умственно отсталых детей, когда диагностическое обучение характеризуется краткосрочностью, в пределах выполнения конкретного задания), что требует многократности не заданий,

асамих занятий с пациентом.

153

В ходе объективного наблюдения за психической деятельностью детей были выявлены различия в потенциальных возможностях организма детей к восстановлению: на уровне физических отправлений при наличии у ребенка безусловныхреакций,втомчислев ответнаболевые воздействия; на уровне сенсомоторных реакций без понимания обращенной речи; на уровне стабильных сенсорно-перцепторных актов с элементарным пониманием обращенной речи.

Оценка психического функционирования организма детей, перенесших ТЧМТ, проводилась с опорой на понятие психическая деятельность с позиции проявления в ней активных процессов и, в частности, двигательных функций (как непроизвольных, так и произвольных), а также восприятия и познавательного интереса. Эти процессы определяют основу жизнедеятельности человеческого организма, начиная с простейших ориентировочных (рефлекторных) реакций, они связаны с центральной переработкой средовой информации в головном мозге, обеспечивают наиболее рациональный путь приспособления и адаптации его в окружающей среде.

Опора на теорию чувственного созревания психических функций позволила определить важные компоненты сознательной деятельности, реализующейся в чувственном опыте, который накапливается опосредованно через внешние, а затем внутренние условия, тем самым обеспечивая активность психической деятельности.

Педагогический аспект изучения позволил выделить в нем обучающую составляющую, реализуемую в познава- тельно-ориентировочной деятельности и понимании обращенной речи, что позволило учитывать их в качестве ведущей оценки психического функционирования организма.

Таким образом, при оценке состояния психической деятельности детей в промежуточном и отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы с длительным нарушением сознания выделены две группы (два типа):

—оптимистический тип: с минимальными проявлениями психической деятельности (наблюдались слабые ориентировочные реакции на слуховые и зрительные воздействия, в том числе на слово);

—пессимистический тип: с отсутствием минимальных признаков психической деятельности (наблюдались безусловно-рефлекторные реакции на слуховые и зрительные воздействия).

154

В ходе диагностического обучения зафиксированы соответствующие изменения в статусе активности психической деятельности детей. На основании анализа наблюдений за темпом и динамикой восстановления у детей нарушенных функций в ходе проведения диагностического обучения, данных клинических эпикризных заключений о неврологическом статусе состояния их здоровья определены три варианта восстановления психической деятельности: стагнирующего, пограничного и экспансивного характера.

При оценке темпа восстановления психической деятельности детей зафиксированы три его вида:

—удовлетворительный темп восстановления нарушенных функций (у детей группы первого типа с экспансивным характером психической деятельности: это подтип с достаточным уровнем физического, когнитивного и речевого развития, но с недостаточно сформированными социальными навыками; и подтип оптимально прогностичный, характеный для детей с наибольшим потенциалом к адаптации и реинтеграции в социум по всем параметрам);

—замедленный темп восстановления (у детей группы второго типа — с достаточным уровнем состояния физической и когнитивной линии развития, но с низкими показателями по социальному развитию; с пограничным характером восстановления психической деятельности);

—очень низкий темп восстановления (у детей группы третьего типа — с низкими потенциальными возможностями к обучению в процессе восстановления).

Отметим, что у детей, перенесших ТЧМТ, показатели очень низкого и замедленного темпа психофизического восстановления, а также качество психического функционирования организма в значительной степени взаимосвязаны с фактами воздействия тяжелых септических осложнений и длительной гипоксии на фоне тяжелого первичного повреждения головного мозга. Изучение психологопедагогическими методами этих групп детей позволило оценивать прогноз к их восстановлению на основе сочетания методов коррекционно-педагогической направленности и методов ЛФК как менее благоприятный. Состояние их психической деятельности в отдаленном этапе реабилитации часто усугублялось в сторону нарастания выраженности психофизических отклонений, которые с течением времени принимали затяжной характер.

155

Для группы детей с удовлетворительным темпом восстановления прогноз к реабилитации констатировался как более благоприятный. Однако зависел как от своевременной коррекции режима лечения, так и от объема психологопедагогических мероприятий комплексной реабилитации, применявшихся в отдаленном периоде восстановления, а также адекватной помощи близких взрослых и создания специальных условий для семейной реабилитации.

Использование статистического инструментария в анализе данных о детях позволило объективизировать фазу диагностического обучения, как необходимый этап в определении потенциальных возможностей детей к восстановительному обучению. По нашему мнению, это отличает характер подхода в изучении психической деятельности детей с ЧМТ от других нозологических групп. Например, момент диагностического обучения умственно отсталых детей характеризуется краткосрочностью и повторением действий педагога (1–3 раза) в пределах выполнения конкретного задания, а диагностическое обучение детей с ЧМТ требует многократности повторений не только заданий, но проведения самих занятий (не менее 10).

По всей видимости, это связано со спецификой динамики протекания травматического процесса у детей, который по утверждению клиницистов характеризуется быстротечностью и качественными изменениями в небольшой период времени.

Таким образом, с одной стороны: у детей с ТЧМТ невозможно получить обучающий результат в конкретный момент времени обследования (в отличие от умственно отсталых детей), но можно определить особенности функционирования их психической деятельности. С другой стороны, обучающий результат можно получить в более короткие сроки (например, в течение 1–1,5 мес.), тогда как детям, например с умственной отсталостью (F — 71; F — 72 по МКБ — 10), требуются годы для достижений в интеллектуальной сфере и навыках самообслуживания. Поэтому диагностическая фаза изучения психики детей с ЧМТ в этом плане является весьма показательной для выстраивания с ними дальнейших реабилитационных мероприятий, а для детей с умственной отсталостью теряет свое диагностическое назначение и все обучение приобретает коррекционно-развивающий характер.

156

ГЛАВА 3. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ТЯЖЕЛУЮ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

(организация работы в условиях стационара)

3.1. Дифференцированно-адаптивный подход как методологическая основа реабилитации детей, перенесших тяжелую

черепно-мозговую травму

Проблема восстановления психической деятельности детей после перенесенной травмы мозга традиционно рассматривается в комплексе медико-психолого-педагогических мер помощи и активных социальных воздействий. Многообразие клинических проявлений ЧМТ, приводящих к инвалидизации пациентов, требует определения концептуального подхода к реабилитации, а также необходимость выбора средств, методов коррекции и компенсации выявленных нарушений с использованием педагогических условий для эффективного воздействия.

Важными факторами, оказывающими влияние на восстановление здоровья детей и создание условий для функционирования эффективной педагогической реабилитации, выступают диагностико-прогностические аспекты, обусловливающие качество оценки психического состояния детей, после перенесенных травм мозга. При этом учитывается тяжесть первичного нарушения и его сочетанность с разной патологией с точки зрения клинико-психо- и нейродиагностики, а также анализ проявлений вторичных сопутствующих нарушений в развитии, усугубляющих восстановительные процессы в отдаленном периоде реабилитации детей.

Наряду с этим большое значение приобретает собственно образовательный ресурс, в котором определяются элементы управления восстановительной реабилитации, адекватный подбор технологий и средств коррекции в процессе оказания педагогических воздействий, анализ динамических результатов в ходе функционирования реабилитационных воздействий, а также качество квалификации педагогического персонала.

157

Очевидность того, что дети, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, в большинстве случаев это детиинвалиды, свидетельствует о «трудности» их жизненной ситуации, которую они не могут преодолеть самостоятельно. Субъективный контекст такого положения определяется патогенностью сферы взаимоотношений больного ребенка с окружающей средой, и в остром периоде ТЧМТ фиксируется в виде отсутствия или минимального проявления у него признаков психической деятельности.

Результаты диагностического этапа изучения функционирования психической деятельности больных детей показали необходимость поиска и определения педагогических технологий реабилитации.

Исходной позицией, определившей исследовательский путь разрешения проблемы относительно поставленной цели, явился дифференцированно-адаптивный подход.

Синергия смысла понятий дифференцированный и адаптивный в педагогическом аспекте отражает идею коррекционного воздействия, т.е. то, что для ребенка, имеющего трудности психического и физического развития, весьма значимым является своевременное создание благоприятных условий образовательной среды для восстановительного обучения с учетом потенциальных возможностей организма.

Опора на понятие дифференцированный определена в связи существующими в педагогической практике подходами к воспитанию и обучению детей:

—относительно воспитания — «один из способов решения педагогических задач с учетом социальнопсихологических особенностей групп воспитания, которые существуют в сообществе детей…»; определяет его содержание и форму для определенной категории учащихся1;

—относительно обучения реализует «неодинаковый, вариативный подход к отдельным учащимся… к группам учащихся», на основании определенных уровней усвоения учебного материала, здоровья и др. (уровневая дифференциация) либо «по существенным признакам: тип мышления, работоспособность и т.д. (типологическая дифференциация)2.

1 Педагогический энциклопедический словарь / гл. ред. Б.М. Бин-Бад. — М.: Большая Российская энциклопедия. 2002. 528 с. — с. 74.

2 Педагогический словарь: учебное пособие для студентов высш.учеб.заведений/ В.И. Загвязинский и др. под ред. В.И. Загвязинского, А.Ф. Закировой. — М.: Издательский центр «Академия», 2008. 352 с. С. 60.

158

Понятие «адаптивный» раскрывает суть адаптивной системы, в которой одной из важных составляющих является реабилитация физического и психического здоровья детей средствами образования [Ямбург Е.А., 1996]. Внедренная в систему образования модель адаптивной школы отражает ценность принципов, на основе которых реализуются коррекционные и образовательные задачи обучения и воспитания детей, имеющих разный уровень возможностей и способностей. Это принципы модификации, гибкости, вариативности, единства академических знаний и чувственно-предметного освоения мира и т.д. Задача адаптивной модели — «сохранение личности воспитанника в весьма не простых, подчас драматических обстоятельствах жизни» [Ямбург Е.А., 1996. С. 19]; функции педагога — «профессионально помочь ребенку выстоять» (там же, С. 20); вся адаптивная система направлена на «стремление максимально адаптироваться к ребенку, к его самости, неординарности и даже девиациям…(там же, с. 24). В адаптивной школе — это становится возможным при создании специальных условий, направленных на «адаптацию школьной системы к возможностям и особенностям учащихся…» [ПЭС. С. 12].

Для нашего исследования существенным является учет индивидуальных особенностей и возможностей организма детей к восстановлению, которые проявляются в динамике, а именно скоротечности черепно-мозговой травмы, а также оригинального принципа адаптивной школы «быстрого и гибкого реагирования на стремительно изменяющуюся социально-педагогическую ситуацию…» [ПС. С. 76].

Учитывая вышесказанное, определены основополагающие принципы дифференцированно-адаптивного подхода: организационные и педагогические.

Организационные: учет неоднородности и своеобразия психофизического функционирования организма каждого ребенка; индивидуальный подход, основанный на учете особенностей овладения ребенком социальными средствами общения и способами взаимодействия с окружающими людьми; дифференциация и модификация, гибкость и вариативность использования образовательных средств реабилитации; систематичность и последовательность, предусматривающие адекватность методов и приемов формирования социальной компетентности у детей в ходе

159

совместной деятельности со взрослым; использование наглядности и организации практического и чувственного опыта ребенка; поиск и сочетание традиционных и инновационных средств воздействия.

Педагогические: опора на восстановление личности ребенка, а не на отдельно пострадавшие от травмы психофизические функции (восприятие, речь, мышление и др.); учет единства сохранных элементов при восстановлении сознательной деятельности, а не сохранности отдельных сознательных функций (восприятия, внимания, памяти, речи и др.); ориентация на онтогенетический подход к психофизическому функционированию организма; приоритетность потенциального уровня развития психики; вторично — учет актуальных достижений в ходе восстановительных занятий.

Дифференцированная часть подхода к реабилитации детей (условно выделенных трех групп) реализуется в следующих блоках:

—«психолого-педагогическая диагностика», а именно — констатирующе-обучающая фаза изучения психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ;

—«коррекционно-развивающее обучение», в котором используются педагогические технологии в сочетании с междисциплинарными видами терапий (медикаментозной, физиотерапией, кинезотерапией, эрготерапией и др.);

—«мониторинг» с целью оценки динамики восстановления больного ребенка в ходе проведения реабилитационных мероприятий и разработки рекомендаций для родителей.

Адаптивная часть включает следующие блоки: Аналитическая программа, состоит из промежуточной

психолого-педагогической диагностики ребенка и оценки динамики восстановления психической деятельности на основе анализа данных психолого-педагогического обследования;

Адаптивно-коррекционная программа, включает уточнение поставленных задач на основе полученных аналитических данных, а также адаптацию условий для коррекционно-обучающих занятий с детьми с учетом качественных достижений их психофизического развития.

Синергия дифференцированной и адаптивной составляющих заявленного подхода реализуется поэтапно (Прил. 2, табл. 23).

160