Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

но посильного ухода за ним и возможности восстановления бытовых навыков. Поэтому специалисты показывают ухаживающим взрослым некоторые простые, но эффективные приемы, например, облегчающие акты кормления пациента, переодевания, организации досуга и др.

Этот подготовительный этап является важным в работе команды, так как решается одна из важных задач — включение близкого взрослого в процесс реабилитации ребенка. Близкий взрослый становится заинтересованным участником всех мероприятий по восстановлению его здоровья: именно он организует режим дня, соблюдает единые требования к реабилитационным нагрузкам, является «проводником» настроения ребенка к восстановительной практике.

При поступлении ребенка в палату интенсивной терапии каждый специалист команды в течение 3–5 дней проводит функциональную диагностику состояния здоровья пациента, результаты выносятся на междисциплинарное обсуждение. Анализ мнений каждого специалиста по результатам диагностического обследования позволяет выделить приоритетные задачи на данном этапе реабилитации: клинические (хирургические, терапевтические и т.д.), психолого-педагогические, социальные.

На третьем этапе — проводится реабилитационный курс с пациентом (от 1,5 до 2–3-х мес.), в котором четко определены и спланированы задачи каждым специалистом. На данном этапе активно используются современные методы кинезо- и механотерапии с применением сложной робототизированной техники с биологически обратной связью. Таким образом, реабилитационный курс сопровождается четким планированием мероприятий, включающих хирургические, лечебно-физические, нейропсихологические, психологопедагогические средства восстановления. Режим занятий организуется как в нейрохирургическом отделении, так и в реабилитационном центре с использованием оборудований заловЛФК,кинезо-имеханотерапии,эрготерапии,сенсорно- игровой комнаты, кабинетов нейропсихологической реабилитации и психотерапии, массажа и физиотерапии.

Накопленный опыт организации и функционирования междисциплинарной команды в НИИ НДХ и Т можно охарактеризовать как «прогрессивный подход» к реабилитации пациентов, перенесших ТЧМТ. С одной стороны, сохраняется традиционная форма помощи пострадавшим от черепномозговых травм, в которой каждый специалист действует с

101

помощью конкретных методов и приемов для достижения результата и решения частных задач в своей области. С другой стороны, создаются условия для постановки единой цели в реабилитации пациентов, перенесших ТЧМТ, и каждый специалист, владеющий уникальными знаниями, становится одновременно участником общего процесса. Истоки прогрессивности междисциплинарного подхода находим в стратегической идее восстановительного обучения пациентов, перенесших травмы военного времени, сформулированной А.Н. Леонтьевым и А.В. Запорожцем в 1945 году «о функциональном лечении не травмированной руки, а человека с травмированной рукой». В отношении детей, перенесших черепно-мозговые травмы, эта идея представляется настолько актуальной, насколько становится возможным восстановить в целом их психофизическое здоровье для адекватной дальнейшей реаинтеграции в общество.

1.5.Выводы, постановка проблемы

изадачи исследования

Теоретический блок

Вывод 1. Изучение естественнонаучной литературы в области исследований физиологических и нейрофизиологических процессов в работе человеческого мозга позволило выделить его интегрирующую особенность, обусловливающую как работу высших отделов, так и деятельность нервной системы в целом. Синергия естественно приобретенных и культурно-обусловленных функций организма закономерно проявляется в зависимости анализаторных компонентов от воздействий различных стимулов, что позволило рассматривать мозговой субстрат как аппарат обучения. Доказано, что психическая деятельность, являющаяся отражением преобразований корковой организации структуры мозга посредством второй сигнальной системы, оказывает существенное влияние на ориентировку человека в окружающей среде, на процессы его самосознания и сложных форм поведения; а процесс обучения, в этом случае, выступает важным мотивирующим условием для реализации происходящих изменений.

Вывод 2. Анализ психолого-педагогической литературы, посвященной истории вопроса реабилитации лиц, пе-

102

ренесших черепно-мозговую травму, а также основным подходам к восстановлению и педагогической коррекции нарушенного развития у пациентов с ЧМТ, показал важность комплекса мер лечебно-восстановительной терапии, медико-социальной реабилитации; психо- и социотерапевтических методов воздействия и др., а также «командного» подхода, используемого в зарубежной и отечественной практике реабилитации пациентов с ТЧМТ.

Подчеркивается, что на этапе становления специальной системы образования дети, развитие которых искажалось приобретенными неблагоприятными факторами, в том числе обусловленными травмой, а в дальнейшем болезненным процессом, относились часто к категории «дефективных», «психически ненормальных», «трудных» детей, которым требовались лечебные и педагогические методы коррекционной помощи. Поэтому закономерным явилось в психиатрической практике 50-х годов выделение детей, перенесших ЧМТ, в отдельную нозологическую группу для ее изучения [Сухарева Г.Е., 1955; и др.].

Показано, что более благоприятный исход после травм у детей связывают с высокими компенсаторными возможностями, пластичностью детского мозга. Менее благоприятный исход обусловлен наличием тяжелых, длительно существующих вторичных факторов. Как правило, во многом эти процессы зависят от рационального ведения восстановительного лечения и адекватных методик реабилитации.

Доказано, что в основе реабилитационных технологий восстановительной терапии больных, перенесших ЧМТ, рассматриваются комплексные технологии, сочетающие как медикаментозные, так и психолого-педагогические методы коррекции нарушенных психических функций. Использование медикаментозной терапии направлено на получение восстановительного и оздоровляющего эффекта; использование педагогических методов коррекции обосновано спецификой влияний обучающего характера на психику больного, что улучшает лечебный эффект в целом.

Вместе с тем следует отметить, что данных относительно коррекционно-педагогических методик изучения и восстановления нарушенной психической деятельности у детей с ТЧМТ недостаточно.

Выводы теоретического блока исследования (гл. 1) явились основанием для постановки проблемы исследования.

103

Учитывая междисциплинарный характер темы, затрагивающей клинические и психолого-педагогические аспекты личности больного ребенка, принимая аксиоматичность взаимосвязи деятельности головного мозга и психики от социальных факторов, оказывающих влияние на развитие высших форм поведения, была определена ключевая позиция исследования — ориентирование на технологии, основанные на обучающем характере воздействий. Ссылаясь на высказывание Л.С.Выготского о том, что «линия дефект — компенсация и есть лейтлиния развития ребенка с дефектом какого-либо органа или функции»1, замысел исследования был сконцентрирован в области поиска и разработки путей восстановления нарушенной психической деятельности у детей, перенесших тяжелые ЧМТ, через включение средств образования в комплекс медицинских технологий.

Итак, выделим задачи блока психолого-педагогического изучения (гл. 2):

—определить методы к психолого-педагогическому изучению психической деятельности детей, перенесших тяжелые ЧМТ;

—изучить и выявить особенности психической деятельности детей (представить психолого-педагогические характеристики).

Определим задачи моделирующего блока исследования (гл. 3):

—научно обосновать подход к реабилитации средствами образования детей, перенесших тяжелые ЧМТ;

—раскрыть педагогические условия для проведения восстановительных занятий с детьми;

—разработать содержание коррекционно-педагоги- ческой работы педагога-дефектолога с детьми изучаемой категории с учетом их потенциальных возможностей к обучению и темпа восстановления;

—проанализировать отдельные сведения катамнестического характера о «качестве» жизни детей после выписки из стационара в аспекте создания адекватных условий для дальнейшей реабилитации в семье средствами образования и воспитания.

1 Л.С. Выготский, Т. 5. 1983. С. 12.

104

Глава 2

ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

2.1. Методологические основы изучения психофизического состояния детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму

Дети, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, составляют нозологическую группу пациентов, психологопедагогическое изучение которой представляет особые трудности. У многих, особенно в остром периоде травмы, отмечаются серьезные нарушения здоровья: основных жизнеобеспечивающих функций (дыхания, глотания и др.); психической деятельности, проявляющейся в отсутствии, снижении ее активности, а также адекватности ответных реакций больного на внешние раздражители; коммуникации с близкими родственниками; навыков самообслуживания.

В клинической практике выделяется один из ведущих симптомов при ЧМТ, позволяющий оценить ее тяжесть, — степень нарушений (или сохранности) сознания. Для правильной и достоверной оценки тяжести травмы в остром периоде, а также в случаях коматозных состояний разного генеза традиционно используются Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale)1 и Шкала нарушений сознания2.

Состояние больного по Шкале Комы Глазго оценивается по трем параметрам: открывание глаз, двигательные и речевые реакции. Использование суммарной оценки позволяет количественно засвидетельствовать степень нарушения сознания: ясное — до 15 баллов; оглушенное — 13– 14 баллов; сопор — 9–12 баллов; кома — 4–8 баллов; смерть мозга — 3 балла. К отрицательным прогностическим критериям в отношении жизни больного относится оценка менее 7 баллов.

На основе оценки последствий травмы по Шкале нарушений сознания клиницистами составляется неврологическая характеристика общего состояния пациента. Методика оценки степени тяжести травмы в аспекте изучения на-

1 По: [Teasdale G., Jennet B., 1974].

2 Шахнович А.Р. и др. 1982.

105

рушений сознания построена с учетом важного принципа функционирования нервной системы стимул-реакция (S — R), в связи с чем, используемые в тестах простые невербальные и вербальные стимулы имеют назначение комплексных раздражителей.

На этапе клинического сбора данных о состоянии здоровья пациента в остром периоде травмы такая оценка является информативной, что позволяет провести назначения хирургической и медикаментозной терапии. Вместе с тем, для определения содержания педагогического воздействия, выстраиваемого на основе обучающих технологий, является недостаточной. Это связано с тем, что проблема оценки состояния сознания больного, а с ним и его дееспособности, встает перед клиницистами, когда диагностируется степень тяжести черепно-мозговой травмы. Количественная оценка уровня сознательной деятельности больного касается, прежде всего, факта восприятия внешних объектов. Она используется в определении степени выраженности повышения порога восприятия раздражителей из внешней среды: от относительно легкой степени, когда наблюдаются разного рода ответные непроизвольные и произвольные двигательные реакции, до тяжелых форм угнетения сознания (как в случаях коматозных состояний), при которых больной не реагирует на внешние воздействия (на просьбу, укол, пощипывание и др.).

Проблема сознания в педагогическом аспекте рассматривается в связи с проявлением потенциальных возможностей психического функционирования организма пациента в процессе обучения. В период восстановительных занятий происходит реализация сохранных психических функций и формируются компенсаторные механизмы адаптации в окружающей среде.

В специальной педагогике процессы реабилитации и социальной адаптации детей, имеющих нарушения в развитии, представлены в аспекте коррекционного обучения, основанного на психолого-педагогическом подходе, в котором учитывается единство закономерностей становления психики как в отношении нормально развивающегося ребенка, так и ребенка, имеющего нарушения в развитии.

Л.С. Выготским сформулирована концепция динамического подхода к пониманию структуры дефекта и перспектив развития детей с нарушениями в развитии, ориен-

106

тированная на комплексное изучение каждого ребенка клиническими, психологическими и педагогическими методами. Это, в свою очередь, служит обоснованием для адекватного выбора обучающих методов коррекционного воздействия, широко используемых в области помощи детям с отклонениями в развитии.

Данных относительно психолого-педагогического подхода к изучению детей, перенесших ТЧМТ, недостаточно. В литературных источниках не представлены исследования, посвященные изучению особенностей психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ на раннем этапе реабилитации, в период интенсивного восстановления после травмы. Не определены педагогические методы коррекционного воздействия на начальном этапе реабилитации этих детей в период стабилизации их соматического состояния и т.д.

Все вышесказанное подтверждает необходимость психолого-педагогического изучения детей, перенесших ЧМТ, а также научной обоснованности подхода к использованию педагогических методов в их комплексной реабилитации детей, в период лечения в стационаре.

Дляобоснованияконцептуальногоподходакпсихологопедагогическому изучению детей, перенесших ТЧМТ, возникает необходимость определения исходных теоретических положений и принципов.

Стратегия исследования ориентируется на диалектический метод, выделенный в исторической психологии в целях изучения системы поведения человека в движении (динамике). Специфика диалектического метода состоит в поиске своеобразия человеческого поведения, заключающегося в социальной природе человека и ином способе его приспособления к окружающей среде в отличие от животного мира.

Поиск сочетанных параметров, отражающих как органическую, так и социально-детерминированную сторону происхождения высших психических функций, позволил выделить одно из важных положений о соотношении биологического и социального факторов в психическом развитии ребенка и, прежде всего, его сознательной деятельности, которая оказывает влияние на протекание биологических процессов в организме. Выделение в каждой психической функции биологического начала и индивидуальности выступает на начальных этапах необходимым

107

условием развития: сначала в виде своеобразной формы сотрудничества, а затем в ходе преобразований превращается в индивидуальный способ поведения. Детерминированность этих явлений социальными условиями и опосредованность знаковой системой характера высших психических функций требует на каждом возрастном этапе развития специфических предпосылок, которые определяют степень структуры органического созревания организма. При отсутствии или недостаточном развитии этих предпосылок сложный процесс «врастания» ребенка в культуру видоизменяется, изменяются и формы его поведения. Таким образом, весь процесс «врастания» ребенка в цивилизацию «представляет … единый сплав с процессами его органического созревания…», единый ряд социальнобиологического созревания личности [Выготский Л.С., 1983. Т. 3. С. 31].

Историческим подходом выделены условия для этих преобразований, реализующиеся в сознательной деятельности человека.

Положение о системном и смысловом строении сознания определено на основе важнейшего методологического принципа изучения психических функций — принципа системного анализа психических явлений, рассматриваемых в целом как системные образования. Л.С. Выготский указывал на три момента, которые определяют особенности продуктивной сознательной деятельности человека. Это изменчивость функциональных связей и отношений; образование сложных динамических систем, интегрирующих ряд элементарных функций; обобщенное отражение действительности [Выготский Л.С. Т. 1 С. 169]. Является очевидным подлинный источник сложнейших форм сознательной деятельности человека — его общественная жизнь и деятельность, реальные отношения с окружающей действительностью, а смысловое устройство сознания связывается, прежде всего, с ролью слова как функцией отражения действительности, функцией регулятора поведения человека, побуждения его к деятельности [Лурия А.Р., 1955].

Опора на историко-генетический метод исследования по линии изучения патологических случаев позволили выделить положение о закономерности влияния поражения головного мозга на психику ребенка: полученное в детстве поражение сказывается на развитии надстраивающихся

108

(высших) зон коры (Л.С. Выготский). Идея такова, что при расстройствах развития больше страдает в функциональном отношении ближайший высший к пораженному участку центр и меньше — ближайший низший по отношению к нему, а компенсаторную функцию в развивающем мозге часто берут на себя, именно, низшие центры по отношению к пораженному участку.

На основе высказанных положений для объективного изучения психофизического состояния детей, перенесших ТЧМТ, определена стратегическая линия изучения — это охват системных отношений между разными функциями, которые характеризуют своеобразием складывающихся межфункциональных связей сохранных областей мозга.

Методологической основой послужили принципы научного анализа психологических фактов [Выготский Л.С., 1983. Т. 3]: принцип изучения целостных процессов; принцип экспериментально-генетического исследования и принцип перехода от феноменологического анализа к каузально-динамическому изучению. По мнению Л.С. Выготского, задачи исследования должны быть направлены на то, чтобы в процессе динамического анализа обратить «вещь» в движение, из которого она возникла. Представления о природе движения складываются из его низших, простейших форм и требуют такого понимания, которое будет положено в основу объяснения высших и более сложных его форм.

Одним из важных инструментов изучения определен метод наблюдения, который по утверждению А.Н. Леонтьева (1981), открывает обусловленность явлений человеческого сознания внешней предметной действительностью, а именно процесса взаимодействия психики с окружающим миром, а также условия ее жизни.

Исходя из рассмотренных выше положений и принципов, определен основной подход к психолого-педагоги- ческому изучению психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ — историко-генетический. Естественнонаучная составляющая этого подхода реализуется в двойственной роли использования инструментов для изучения психики детей. С одной стороны, не исключающих констатации акта взаимодействия организма с окружающей средой в цепи — стимул — реакция (S—R), с другой— констатация и анализ фактов образования элементарных психических актов.

109

В изучении психической деятельности исторический аспект усматривается в диалектике развития психики и ее связи с высшими формами человеческого поведения, реализующимися в сознательной жизнедеятельности и использовании опыта прежних поколений. В генетическом аспекте стратегия психолого-педагогического изучения ориентирована на онтогенез ведущих показателей нервно-психического и физического развития (сенсомоторные функции), а также на социальные показатели жизненной компетенции детей, связанные с пониманием обращенной речи, инструкции, принятием помощи взрослого, специфики усвоения ребенком способов общественного опыта и др. с учетом его соматического и психического здоровья.

2.2. Психолого-педагогическое изучение психической деятельности детей,

перенесших тяжелую черепно-мозговую травму

Для психологии и педагогики область изучения психики, имеющей нарушения посттравматического генеза, связана, прежде всего, с процессами восстановления сознательной деятельности, обусловливающей осмысленное поведение больного, а также его психофизического потенциала к реабилитации, а именно, восстановительному обучению.

И в этом аспекте мы опираемся на фундаментальные психологические исследования о развитии человеческой психики и становлении высших форм поведения, которые определены, с одной стороны, органическими процессами, а с другой стороны, закономерностями общественноисторического порядка, являющимися одновременно источником движущих сил и условиями для развития.

Л.С. Выготский дает обоснование психологическому изучению именно человеческого поведения, а не рефлексов, так как «в сущности, мы исследуем всякий раз поведение, потому что мы непременно организуем заранее известным образом поведение испытуемого, чтобы обеспечить за реакцией или рефлексом преобладание, иначе мы ничего не получим…» [Выготский Л.С., 1982, Т. 1. С. 83].

Исследователь отмечает механизм, обусловливающий изменения в поведении человека: вводит понятие «пас-

110