Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

что обусловлено, прежде всего, анатомией и физиологией детского развития.

Как указывают исследователи, анатомо-физиологи- ческие особенности черепа и головного мозга ребенка определяют вариабельность и атипичность клинических проявлений черепно-мозговой травмы, что способствует легкому ее течению, а более благоприятный исход после тяжелой травмы является следствием высоких компенсаторных возможностей детского мозга. Отмечается, что выздоровление у детей идет лучше, чем у взрослых [Ноорма У.А. и др., 1989]. Между тем, травматические повреждения незрелого мозга (в его функциональном отношении) приводят к его замедленному развитию, вызывают значительные изменения в отдельные сроки [Ключников В.Н., Сумеркина М.М., 1978].

Так, дети раннего возраста при ЧМТ редко теряют сознание, и выявленный рентгенологический перелом зачастую служит единственным признаком травмы. У всех детей отмечается преобладание общемозговой и стволовой симптоматики (а у взрослых, как правило, неврологической). Вместе с тем, высокая пластичность нервных процессов обеспечивает восстановление нарушенных функций за счет недоминантного полушария или сохранных механизмов ствола мозга и базальных ганглиев противоположного полушария и др. (в случаях восстановления речи или движений в нижних конечностях после выпадения функций одного полушария) [Немкова С.А., 2003].

Как отмечают исследователи, большое значение в клинике ЧМТ, в том числе и у детей, имеет адекватная оценка нарушений сознания, которое имеет место в различных формах его угнетения (с длительной комой и вегетативным состоянием). С увеличением возраста детей дифференцированность качественных нарушений сознания в остром периоде черепно-мозговой травмы нарастает. Спутанность сознания у детей характеризуется быстрым регрессом. Наряду с этим наблюдается преобладание дефицитарных нарушений в виде резкого снижения или выпадения тех или иных психических процессов (ориентировки, памяти, восприятия (его целостность), мышления (невозможность осмыслить ситуацию) и др.) над продуктивными видами нарушений (галлюцинаторных, бредовых, сновидных) и др. При этом сторона преимущественного поражения

71

мозга мало влияет на симптоматику «выхода» из состояния с нарушенным сознанием.

Клинико-психологический метод исследования позволил специалистам предположить, что одним из главных факторов восстановления сознания и психической деятельности является возобновление сниженной (или даже исчезнувшей на время) функциональной асимметрии мозга. Именно восстановление этой асимметрии у детей рассматривается, как один из возможных путей реабилитации [Доброхотова Т.А. и др., 1996].

Некоторыми исследователями выделена критериальная оценка тяжести черепно-мозговой травмы и ее последствий у детей. Эта оценка основывается на корреляции данных клинического обследования с результатами ЭЭГ, ЭМГ (электромиография — для изучения двигательных функций) исследований и др., которые указывают на формирование стойких посттравматических нарушений корково-подкоркового взаимодействия, что приводит к нарушению эмоционально-волевых реакций, поведения [Кирдан К.П. и др., 1974]. Проведенные исследования показали, что имеются личностные особенности у детей после ЧМТ, особенности проявляются в глубине и характере эмоциональных реакций [Экелова Е.М. и др., 1976]. Для оценки у детей нервнопсихического состояния используются психологические методы изучения [Кирдан К.П., Молодецких Т.Д., 1984].

Терапевтические аспекты реабилитации. Как отмечается в литературных источниках, процесс диагностики, лечения и нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы значительно отличается от реабилитации в кардиологии, травматологии и других областях медицины [Шкловский В.М., 2005].

Выбор оптимальных решений, касающихся медицинской помощи пациентам, перенесшим ЧМТ, определяется адекватной и своевременной оценкой состояния здоровья больного и его динамики под воздействием проводимого лечения, учитывая влияние травмы (заболевания) на восстановление бытовой и социальной активности [Школьник В.М., 1971; и др.]1.

1 Прим. редакторов книги «Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации» / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор, 2002. 440 с.

72

Многообразие клинических проявлений ЧМТ часто обусловливает инвалидизацию пострадавших лиц, которые нуждаются в адекватной системе медикосоциальных мер реабилитации с использованием наиболее эффективных методов коррекции и компенсации нарушений.

Восстановительная терапия проводится с учетом тяжести поражения черепа и головного мозга, возрастных этапов созревания. Исход заболевания во многом зависит от рационального ведения восстановительного лечения и своевременного устройства пациента в специализированное учреждение, в котором соблюдаются условия для его восстановления.

Так, на начальном этапе реабилитации главная цель — выведение пациента из состояния шока, поддержание функций жизненно важных органов и систем организма; проводится в реанимационном отделении, а затем в отделениях нейрохирургии или нейротравматологии. Этот этап включает целенаправленное компенсаторно-восста- новительное лечение, в том числе медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры. На втором этапе — целевом, который осуществляется в нейрохирургических и нейротравматологических отделениях, проводится комплекс восстановительного лечения. В этот период травмы является актуальным продолжение ранее начатой терапии, использование медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, массажа, методик восстановительного обучения речи и психотерапии. По окончании острого периода болезни пациенты передаются на диспансерный учет к невропатологу, а по показаниям и к психоневрологу. Для детей, перенесших ЧМТ, через 1–2 мес. является важным индивидуальное решение вопроса о необходимости и объеме обучающей нагрузки в условиях разных видов учреждений. Третий этап направлен на восстановление организма после травмы и преодоление сформировавшихся стойких последствий. Продолжительность этого периода у детей увеличивается до 6 лет.

Выделение раннего этапа превентивного лечения в системе реабилитационных мероприятий позволяет во многих случаях предупреждать возникновение новых и поздних осложнений при травмах головного мозга, способствует более быстрому восстановлению пациентов [Белая Л.И.,

73

1978, 1979; Бабиченко Е.И. и др., 1979; Горбунов Ф.Е., Айсин Р.Х., 1979; Катькалова С.В., 1979; Коптяев А.М., 1997; Пронин Д.И., 1973; Угрюмов В.М., и др., 1978; и др.].

Методические аспекты реабилитации. В современном понимании процесс реабилитации отражает интересы

межведомственной интеграции, общая цель которой реализуется в оптимизации и максимализации качества оказываемой помощи в границах инвалидности или возможностей пациента. Внимание специалистов фокусируется не на специфике патологии, а на пациенте в целом с ориентацией не на кризис, а на его последствия [Блохина С.И. и др. 2005; и др.]. В концептуальных основах процесса реабилитации больных с травмами черепа и головного мозга выделяется ряд актуальных вопросов бытового, трудового и профессионального восстановления пациентов [Абрамов А.В., 1978; Коробов М.В., 1986; Мецов П.Г. и др., 1991;

идр.].

Влитературе представлены различные методические аспекты восстановительного лечения последствий ЧМТ, при этом отмечается эффективность раннего применения физических методов в комплексном сочетании с медицинскими средствами [Романов Е.И., Семенова М.И., 1972]; подчеркивается эффективность методики ранней реабилитации с включением специально подобранных психо- и социотерапевтических методов воздействия [Щербина Е.А.

идр., 1977].

Соблюдение достаточных сроков стационарного лечения и последующего охранительного режима — важное условие благоприятного исхода ЧМТ. Исследователями указывается необходимость выработки патогенетически обусловленной терапии [Далимов З.А. и др., 1981; и др.]. Немаловажная роль в этом вопросе отводится целенаправленной медикаментозной коррекции выявленных патогенетических механизмов нарушений [Алиев З.М., 1989], а также физиотерапевтическим методамлечения(используютсяэлектрофорезлекарственного вещества импульсными токами низкой частоты по методике электросна, массаж воротниковой зоны, кислород- но-витаминный коктейль, ЛФК и др. [Кибрик А.Б., 1985; и др.].

В комплексе реабилитационных мероприятий особо отмечается положительный эффект сочетания медикамен-

74

тозного, физиотерапевтического и восстановительнообучающего методов воздействий1.

Значение медикаментозной терапии. Своевременная разработка и создание различных комплексов лекарственной терапии (курсы фармакологических препаратов) стимулируют восстановление нарушенных психофизических функций после ЧМТ путем воздействия на метаболизм клеток коры мозга; включения недеятельных нейронов и ускорение проведения нервных импульсов, улучшения мозгового кровообращения и др. [Белая Л.И., 1979; Соснов Ю.Д., 1972; и др.].

Некоторые специалисты обосновывают назначения медикаментозной терапии, направленной на стимуляцию механизмов компенсации, серьезностью очаговых и общемозговых нарушений, вегетативных и эндокринных сдвигов вследствие расстройства функции центральных регулирующих аппаратов. При назначении медикаментозных средств учитываются характер травм, состояние сердечно-сосудистой системы, индивидуальная переносимость препарата, возраст больного и др. [Маликов Л.И., Опанасец С.С., 1974; Пелех Л.Е., 1975; и др.].

Доказано, что использование современных психотропных и ноотропных препаратов в остром периоде ЧМТ и ранней реабилитации позволяет сохранять жизнь больному в самых тяжелых случаях ЧМТ, ранее считавшихся несовместимыми с продолжением жизни. Так, при использовании ноотропных препаратов происходит укорачивание всех стадий острого периода болезни, или их выпадение (например, может не быть корсаковского синдрома), отмечается наименьшая выраженность дефекта психической деятельности больного на отдаленном этапе (через 1, 5 года после травмы/заболевания) [Доброхотова Т.А., Сперанская О.И., 1981].

Значение физиотерапии. Клинические исследования подтверждены достоверными данными об эффективности воздействия физиотерапии в лечении последствий ЧМТ. Методы физиотерапии способствуют ускорению процессов

1 При описании традиционно используемых методов лечебновосстановительного характера у больных после перенесенной ЧМТ многие авторы в большинстве случаев приводят клинико-экспериментальные данные, полученные в ходе реабилитационных мероприятий со взрослыми пациентами, либо не указывают нозологическую группу больных, ссылаясь на их достоверность использования, акцентируя внимание на сроках давности травмы и др. (Прим. автора).

75

реституции и регенерации в организме. Исследователи раскрывают эффективные пути физиотерпевтических воздействий: ранняя биостимуляция мышц и конечностей по определенной программе (используется локальная гипотермия; электрофорез с прозерином, йодистыми препаратами, гидрокортизоном, хлористым кальцием и др. [Белая Л.И., 1979; Ромоданов А.П., Пелех Л.Е., 1972; и др.]; лечение электрофорезом [Арсенина Н.В., 1978]; электросном [Катькалова С.В., 1979]; [Коновалова М.З., 1970]

идр.

Влитературных источниках приводятся конкретные примеры оказания положительного воздействия физиотерапии на организм в процессе лечения последствий ЧМТ. Так, использование импульсных токов низкой частоты

(аппарат ММС-3) способствует стимуляции нервномышечного аппарата и недеятельных нервных клеток вокруг очага поражения, восстановлению двигательнх функций, улучшению функций дыхания и др. Наряду с этим, результативными являются массаж, дыхательная, укрепляющая и специальная лечебная гимнастика, лечение положением (для борьбы со спастическими контрактурами конечностей) [Романов Е.И., Семенова М.И., 1972].

Многие курортологи дают положительную оценку лечебному действию грязевых и гальваногрязевых воротников у больных с последствиями черепно-мозговой травмы (Хомутов А.В., 1974). В результате лечения были отмечены благоприятные изменения показателей условнорефлекторной деятельности у больных: замыкательной функции и работоспособности коры головного мозга, внутреннего торможения и подвижности нервных процессов. Отмечаются положительные результаты при проведении курсов физиотерапевтического и бальнеологического воздействия в условиях профилактория [Лудянский Э.А., 1977].

Среди ряда технологий, используемых в практике текущего и отдаленного периодов ЧМТ, отмечается эффективность лазерной рефлексотерапии при лечении последствий травмы. По данным исследователей (возраст больных — 17–50 лет; давность травмы — от 2 мес. до 2 лет), у пациентов с преимущественным поражением двигательной структуры уже после 5–6 сеансов наблюдается заметное нарастание объема активных движений [Анищенко Г.Я., Жигалина Д.Г., 1987].

76

Положительный терапевтический эффект отмечается у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы при использовании метода иглорефлексотерапии. Это, так называемый возбуждающий метод, применяемый в случаях наличия у больных депрессивного состояния. Его сущность заключается в применении 2-х вариантов иглоукалывания: первого — в область болезненного очага и точки, расположенных в отдалении; второго — в область лица, шеи, нижних конечностей, при этом игла вводится быстро, поверхностно, с вызыванием легкого болевого ощущения [Доля Ю.В. и др., 1980].

По мнению врачей, проводивших комплексное лечение и медицинскую реабилитацию больных в раннем и позднем восстановительных периодах после черепно-мозговой травмы с различной степенью двигательных нарушений, сложность восстановительно-компенсаторной терапии заключается в необходимости поиска комбинаций самых различных методов лечения. Апробирован комплекс восстановительного лечения с включением бальнеотерапии минеральной водой «Ашгабад» и иглоукалывания. Результаты показали положительный эффект: у больных отмечали улучшение общего самочувствия, памяти, сна, уменьшение головных болей и др. [Лысенко М.А. и др., 1981; Лысенко М.А. и др., 1985].

Эффективность сочетанного воздействия иглоукалывания наблюдалась в комплексе с ДМВ-терапией (воздействие электромагнитными волнами дециметрового диапазона)1 у больных с последствиями легкой ЧМТ (вегетососудистый синдром). Процедуры проводились на фоне симптоматической терапии и лечения физкультурой [Полатова Г.Х. и др., 1988].

Широкое применение в клинической практике нашел метод лечения больных с помощью имплантации долгосрочных электродов в нервные ткани. Было показано, что электростимуляция пораженного участка коры не дает лечебного эффекта и приводит к появлению эпилептоформной активности, в то время как электоростимуляция зон, граничащих с пораженной, вызывает выраженный кратковременный лечебный эффект, а проведение полного курса стимуляций вызывает постепенное восстановление нарушенных функций [Гурчин Ф.А. и др., 1988].

1 ДМВ-терапия — аппарат «Волна 2» на воротниковую зону 10 мин. (Г.Х. Полатова и др., 1988).

77

Значение восстановительно-обучающих методов воздействия

Большую роль в реабилитационной практике пациентов с ЧМТ играют восстановительно-обучающие методы воздействия (лечение положением, комплексы лечебной гимнастики и др.). Эти методы способствуют восстановлению вегето-сосудистых, эмоционально-психологических процессов, биоэлектрической активности головного мозга и др. [Белая Л.И., 1979; Бабиченко Е.И. и др. 1979; ШохорТроцкая М.К., 2001; и др.].

Лечебная физкультура выделяется как один важных комплексов системы восстановительных мероприятий. Одним из обоснований к применению лечебной гимнастики является понимание важности физических упражнений при восстановлении угасших двигательных, условнорефлекторных связей и развитии в организме компенсаторных процессов [Белая Л.И., 1978; Васина Г.В., 1978; Никитина Е.С., 1977; и др.]. Исследователи раскрывают значимость дифференцированных комплексов лечебной гимнастики в разные периоды травмы.

Комплекс лечебной гимнастики, проводимой с больным

востром периоде черепно-мозговой травмы, разрабатывается

взависимости от степени тяжести травмы и состояния больного, и направлен на восстановление тонуса и силы мышц, амплитуды и координации движений, навыков ходьбы, профилактики контрактур (В.Б. Смычек, 1998). В первый (острый) период отмечается приспособление больного к новым раздражителям, а именно физическим упражнениям в виде элементарных двигательных навыков (продолжительность этого периода — 7–14 дней). Во втором периоде специальные упражнения способствуют нормализации нарушенных функций головного мозга (продолжительность 7–14 дней). В третьем периоде при расширении объема физической нагрузки закрепляются приобретенные ранее навыки с учетом бытовых и производственных условий больного, а также даются рекомендации к выполнению упражнений амбулаторно в кабинете ЛФК и на дому (продолжительность периода — 8–10 дней) [Файн Б.М., 1978].

Среди наиболее эффективных приемов лечебной гимнастики, используемой в случаях тяжелых ЧМТ после операций, в первые дни после травмы, а также когда больной находится еще без сознания, показаны пассивная гимнастика, массаж грудной клетки и т.д.

78

Пассивная гимнастика включает нажим на реберные дуги во время выдоха, пассивное увеличение дыхательной амплитуды нижнего края ребер, поочередную фиксацию одной половины грудной клетки, стимулирующей дыхание противоположного легкого.

Важным моментом в реабилитации пациентов является сочетание пассивной и активной физической нагрузки

на фоне укрепляющих и дыхательных упражнений. Сначала такие упражнения проводятся в исходном положении «лежа» на спине, при этом является важным фиксация состояния расслабления всех мышц тела и правильного акта дыхания с удлиненным выдохом. Этому способствует работа мелких групп мышц, а затем более крупных мышечных групп проксимальных отделов, наряду с этим поочередно чередуется нагрузка упражнений для мышц верхних, нижних конечностей, туловища, таза, шеи [Никитина Е.С., 1977] Далее, существенное место в восстановлении двигательных функций отводится постепенной подготовке и адаптации больного к вертикальной позе, опоре и несколько позже — к движению: больного обучают приемам переноса центра тяжести с одной ноги на другую, элементам шага и др. [Васина Г.В., 1978].

Массаж грудной клетки проводится с целью вызывания угнетения дыхания при поглаживании со сдавлением нижнего края ребер на выдохе, а затем его активизации, а также увеличения амплитуды дыхательных движений, при энергичных массажных приемах. Среди приемов массажа, используемого в восстановительных мероприятиях, встречаются указания на следующие его виды: точечный и специальные приемы классического массажа [Васина Г.В., 1978], классический, сегментарный, точечный [Коптяев А.М., 1997]. Массаж, также как и лечебная гимнастика, способствуют улучшению кровообращения, подавлению патологических очагов возбуждения, выравниванию нервных процессов, уменьшению или снятию боли и др. [Далимов З.А. и др., 1981].

Прием лечение положением, направлен на растяжение мышц больного в целях предупреждения спастических контрактур (для верхних конечностей используются лангеты с фиксацией в положении разгибания пальцев (каждого отдельно) и супинации предплечья; для нижней конечности — упор для фиксации стопы в положении тыльного сгибания валик под колено).

79

Гимнастика мимической мускулатуры. Упражнения направлены на восстановление функций мышц, иннервируемых лицевым нервом. При этом за 10 мин. до начала гимнастики на лицо накладывается маска из яичного белка, а по окончании занятия проводится лейкопластырное вытяжение с целью предотвращения растяжения паретичных мышц (лечение положением 2 ч).

По мнению некоторых исследователей, эффективное

воздействие на восстановление двигательных функций

оказывают мероприятия комплексного восстановительного лечения, включающие оперативное вмешательство, физиофункциональные методы (ЛФК, массаж, ионофорез, УВЧ, УФО и др.), проведение электростимуляции в кабинете медицинской кибернетики [Шершнева Л.И., Свигун В.С., 1972] и др.

Имеется опыт использования восстановительнолечебного комплекса с целью психофизического восстановления нейрохирургических больных, в том числе с ЧМТ1, на завершающем этапе лечебного процесса. Этот комплекс основан на использовании физкультуры и ее главных составляющих частей — лечебной гимнастики, лечения положением и массажа [Найдин В.Л., 1973]. Авторский подход основывается на учете сопоставления уровневого принципа построения движений (по Н.А. Бернштейну) и очагового поражения мозга у пациентов нейрохирургического профиля: чем ниже в иерархии уровней построения движений очаг поражения, тем труднее восстановление элементарных компонентов движения — мышечной силы, скорости, плавности; при этом доступна компенсация высшей смысловой направленности двигательного акта. И, наоборот, чем выше очаг поражения, тем труднее воздействовать на смысл, предметную сторону действия и тем легче — на простейшие слагаемые движения. Этим положением было обосновано применение представленных методических приемов и способов восстановительной терапии, независимо от синдромальной патологии пациентов.

Общеукрепляющая лечебная гимнастика направлена на организм в целом. Использовались общеукрепляющие упражнения: пассивные, полупассивные, а затем активные (в начале в мелких дистальных суставах конечностей с постепенным вовлечением более крупных проксимальных

1 Данные лечения 30 чел. с ЧМТ среди 3000 больных (в институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко АМН СССР) в течение 10 лет.

80