Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Монография

окружающего мира, а затем при участии речи; активизируют социально-познавательную и двигательную сферы.

Монография состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы.

Работая над первой главой, мы посчитали важным раскрыть ряд теоретических вопросов, касающихся физиологических основ функционирования мозга человека и его психической деятельности, истории вопроса реабилитации лиц, перенесших ЧМТ и современных средств помощи пациентам изучаемой категории.

Нам удалось увидеть специфику функционирования мозга, которая основана на многочисленных нервных связях, оказывающих влияние на развитие и угасание психических и физических функций, их нарушение или отклонение, а также компенсацию и восстановление (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, В.М. Бехтерев, Л.А. Орбели, И.П. Павлов, И.М. Сеченов, Е.Н. Соколов, А.А. Ухтомский и др.).

Стало ясным, что для восстановления организма после болезни большое значение имеют специальные условия для выстраивания его взаимоотношений с окружающей средой и достижения положительного результата, включающие систему, методику работы, создание щадящего режима занятий и др. (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн). Особо выделяется работа обучающего характера, направленная на выявление актуальной зоны развития психической деятельности и реализации ее потенциального уровня [Бехтерева Н.П., 1974; Вершинин Б.И., 1996; Григорьева Л.П., 1995; Костандов Э.А., 1995; Хомская Е.Д., 2005; и др.].

Было очевидным и то, что продукт мозга человека — сознательная деятельность, обусловленная, с одной стороны, законами высшей нервной деятельности, а с другой стороны, своеобразным синтезом работы мозга и социальных условий жизни.

Изучение истории вопроса оказания помощи взрослым и детям, перенесшим ЧМТ, подтвердило важность и необходимость педагогических методов и приемов восстановления нарушенных высших психических функций. В военное время разработан и внедрен метод восстановительного обучения, который активно использовался в реабилитации со взрослыми пациентами (А.Р. Лурия и др.); представлена уникальная практика воспитательной работы с травмированными детьми (О.Е. Звягина, А.А. Сверлова; Е.А. Пайова и др.) и т.д.

Анализ современной литературы по проблеме восстановления у взрослых и детей нарушенных психических

11

функций вследствие ЧМТ показал, что отсутствуют методические разработки в области психолого-педагогической реабилитации детей, перенесших ТЧМТ; малочисленны педагогические рекомендации семье, которая вынуждена длительно ухаживать за ребенком, получившим инвалидность вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы.

Все это позволяет нам сформулировать выводы и определить дальнейшие задачи исследования, направленные на систематизацию имеющегося педагогического опыта работы с детьми, перенесшими ТЧМТ, разработку научно-обоснован- ного подхода к использованию педагогических технологий в комплексной реабилитации детей изучаемой категории.

Во второй главе представлены теоретические основы изучения психической деятельности детей, которые находились в тяжелом состоянии после ЧМТ; описан инструментарий и особенности функционирования психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ. Материалы этой главы являются концептуальной частью коррекционно-педагогической работы с детьми: включают блоки диагностического изучения психической деятельности и диагностического обучения, на основе которых осуществляется выбор дальнейших педагогических методов и приемов восстановления.

В третьей главе раскрывается авторский подход (дифференцированно-адаптивный) к реабилитации средствами образования детей, перенесших ТЧМТ. Дано подробное описание педагогических условий для проведения коррекционно-восстановительных занятий с детьми в условиях стационара; отражены методические аспекты адаптивности педагогических условий для реализации потенциальных возможностей и образовательных потребностей детей с ТЧМТ при условии систематического коррекционного воздействия.

Материалы монографии адресованы педагогам-дефек- тологам, работающим с детьми, перенесшими ТЧМТ; вместе с тем могут быть полезны студентам дефектологических факультетов, а также практикующим специалистам

(психологам, воспитателям, инструкторам ЛФК) в процессе работы с детьми изучаемой категории в стационаре. Наряду с этим монографическое исследование расширяет информационное поле специалистов медицинского профиля относительно возможностей использования педагогических технологий в комплексной реабилитации детей с ТЧМТ, традиционно осуществляемой в условиях стационара.

12

Глава 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

1.1. Естественнонаучные основы изучения физиологических механизмов деятельности коры головного мозга

Процесс восстановления высших психических функций у человека при различных поражениях мозга тесно связан с организацией его деятельности на физиологическом и психическом уровнях. Изучение касается, прежде всего, взаимодействующих механизмов мозга и его психических коррелятов в виде высших форм сознания (категориального восприятия, произвольного внимания, и др.) (П.К. Анохин, Э.А. Асратян, Н.А. Бернштейн, В.М. Бехтерев, Н.П. Бехтерева, Л.А. Орбели, И.П. Павлов, И.М. Сеченов, Е.Н. Соколов, А.А. Ухтомский и др.). Показана тесная связь деятельности человеческого мозга с общественной жизнью в соответствии с общественно-историческими законами (П.К. Анохин, В.М. Бехтерев, Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, И.П. Павлов, И.М. Сеченов и др.).

По мнению П.К. Анохина (1980), «большой идеологической революцией» на естественнонаучном пути исследователей явилась теория нервной деятельности (XVII– XX в.), позволившая найти объяснение не только приспособительному поведению живого организма в природе, но и его сложным формам в разных социальных условиях [Бехтерев В.М., 1926; Сеченов И.М., 1952; и др.].

В начале XX века И.П. Павловым и учениками его оригинальной естественнонаучной школы было организовано изучение мозга как органа, обеспечивающего в результате свой деятельности совершенное приспособление, «более тонкое уравновешивание организма и среды». Ученый сформулировал основные закономерности в работе мозга, связанные с действием механизмов временной связи1 и

1 Из речи «Естествознание и мозг» на общем собрании XII съезда естествоиспытателей и врачей в Москве 28 декабря 1909 г. (И.П. Павлов. Мозг и психика. Избранные психологические труды / Под ред. М.Г. Ярошевского. 2004).

13

анализаторов. Подчеркивалось, что временная связь это не только физиологическое понятие, оно имеет психологическое содержание, в связи с этим отождествлялось с ассоциацией — «фундаментом» психической деятельности. Анализаторы позволяют живому организму «разлагать» внешний мир на отдельные части, при этом оказывают влияние как на выстраивание сложных взаимоотношений с окружающей средой (кора головного мозга), так и ограниченных, на основе безусловных рефлексов, инстинктов, влечений, аффектов и эмоций (подкорковые структуры).

Адекватность поведения человека зависит от сохранности этих механизмов в деятельности мозга. Немаловажным фактором, поддерживающим его работоспособность, является активность всей центральной нервной системы, обеспеченная процессами возбуждения, торможения и растормаживания, отождествляемыми с законами иррадиации, концентрации и взаимной индукции. По мнению И.П. Павлова, для работы мозга является важным единство этих процессов, которые одновременно и ограничивают, и уравновешивают, и укрепляют друг друга. Примерами активности центральной нервной системы служат разный уровень работоспособности человека, состояние сна, гипноза и др.

В теории нервной деятельности большое значение было уделено специфическим возможностям организма человека, которые определяются свойствами речевой функции, т.е. второй сигнальной системой. И.П. Павлов выделял систему вторых сигналов, как важное преобразование корковой организации мозга, указывал на орудие высшей ориентировки человека, являвшееся его особенностью. Так, слово позволяет человеку обобщать: выделять основные, существенные признаки предметов, отвлекаясь от малозначимых, единичных. И.П. Павлов отмечал, что ситуация «отключения» системы вторых сигналов сказывается на состоянии здоровья человека, приводит к болезни: обнаруживает «чрезвычайную фантастичность и сумеречное состояние истериков…», выступает как «оживление первых сигналов с их образностью и конкретностью» 1.

1 Из доклада И.П. Павлова «Физиология высшей нервной деятельности» на XIVМеждународном физиологическом конгрессе в Риме 2 сентября 1932 г. (Павлов И.П. Мозг и психика. Избранные психологические труды /Под ред. М.Г.Ярошевского, 2004, С.224).

14

Ученый придавал большое значение упорядоченности и логике осуществления процессов нервной деятельности. Анализируя механизмы адекватного поведения человека в окружающей среде, указывал на важность механизма «центрального торможения»1, обуславливающего способность организма к предупреждению «хаоса»2 в поведении. Рассуждения о человеческом организме как системе, подчиняющейся «неизбежным и единым для всей природы законам» [Павлов И.П., 1973. С. 394], позволили оценить функциональные возможности мозга и нервной деятельности в целом. Исследователем сформулирована теория «динамического стереотипа», в которой раскрыты условия работоспособности нервной системы, адекватных реакций организма на внешние воздействия среды. Так, избыток и сила раздражений из внешней среды оказывают дезорганизующее влияние на поведение человека, способствуют переходу организма в болезненное состояние. На физиологическом уровне это проявляется в «ломке» динамического стереотипа, на психологическом уровне — в особенностях поведения, когда наблюдаются трудности самоконтроля, невозможность произвольного выполнения акта сложных психических функций, и др.

В теории нервной деятельности И.П. Павловым раскрыты общие физиологические закономерности организации психических процессов, показаны частные механизмы реагирования организма в разных условиях на внешние воздействия среды. Сам мозг исследователь характеризовал как важнейший орган, осуществляющий основные интегративные процессы в жизнедеятельности человека; сравнивал его строение с «грандиозной мозаикой», изучение которой позволило обнаружить причинные

1 Понятие «сеченовского торможения» (И.М. Сеченов. 1952).

2 В трудах А.А. Ухтомского и его учеников идея центрального торможения (или «тормозимого возбуждения») была конкретизирована (1966). Несколько позже П.К. Анохин отмечал, что процесс торможения не является самостоятельным, он «возникает и существует до тех пор, пока имеют место породившие его возбуждения» (1958. С. 39). Временным взаимоотношениям при возникающих возбуждениях в коре головного мозга отводилась роль предупреждения «хаоса» в поведении. В качестве примера приводились факты того, что в момент раздражения не может происходить поворот головы раньше, чем сокращаются мышцы шеи, а сокращение мышц шеи раньше, чем сокращаются мышцы глаз. Следовательно, центральная интеграция этих возбуждений является настолько сложной, насколько требуется точность их «прибытия» в определенный момент к рабочему органу, что и обеспечивает приспособительные цели животного в данной обстановке (П.К. Анохин. 1958).

15

зависимости между происходящими явлениями в живом организме и «раздражающей» внешней средой.

Несмотря на то что вся экспериментальная деятельность ученого и его коллег отражала исключительно поиск

вобласти физиологии нервной системы организма, полученные результаты имели более широкую интерпретацию

вее связи с психическими процессами, затрагивали круг вопросов о сути жизнедеятельности человека. И.П. Павлов глобально рассуждал о собственных формах жизненной энергии, обуславливающих смысл человеческих стремлений к достижению определенных целей. Выделяя «рабочую» единицу мозговой деятельности — рефлекс, отражающий одновременно ее физиологическое и психологическое содержание, ученый был убежден в существовании «общего инстинкта жизни» или рефлекса жизни, состоящего из массы рефлексов. «Жизнь только того красна и сильна, кто всю жизнь стремится к постоянно достигаемой, но никогда не достижимой цели…»1. «Жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цель…»2. Энергетика рефлекса жизни, по мысли И.П. Павлова, зависит от условий, в которых она реализуется. И в этом понимании размышление ученого затрагивали «капитальнейшую область» жизни человека — область воспитания, в которой «родителям и всему учительству» была определена совершенно конкретная, главная задача — укрепление и развитие рефлекса цели.

Труды И.П. Павлова явились неоценимым вкладом в науку, приоткрывшим суть физиологии психических процессов человека, тайну смысла его жизнедеятельности.

Вконтексте суждений о тонких механизмах деятельности нервной системы неоспоримый интерес представляет учение А.А. Ухтомского о доминанте3, дополняющее физиологическую сущность взаимоотношений организма

исреды. Ученым введено понятие «доминанты», содержание которой, по его мнению, является ключом в механизме «временных связей», обуславливает «подбор» биологически интересных раздражений из новой среды, оказывает влияние на процесс обогащения мозга новыми данными.

1 Павлов И.П. 2004. С. 304.

2 Там же.

3 «..самый принцип доминанты был … выдвинут проф. Ухтомским, как один из общих принципов в работе нервных центров, но в сочетательнорефлекторной деятельности он был выяснен В. Бехтеревым еще в 1911 году..» (из кн.: Бехтерев В.М. 1926. С. 200).

16

Физиологический механизм этого явления исключал хаотичность в деятельности организма, обеспечивал ее координированность в окружающей среде. Физиологическая сущность доминанты рассматривалась в тесной связи с психологической составляющей, что определяло у человека адаптивные формы поведения в окружающей среде и находило свою реализацию в конкретных психических актах (восприятии, внимании, мышлении и др.) [Ухтомский А.А., 1966].

Тесная взаимосвязь физиологического и психического представлена в трудах П.К. Анохина. Тщательный анализ сущности функциональной приспособительной деятельности живых организмов позволил дополнить новым нейрофизиологическим содержанием теорию нервной деятельности и, в частности, учение о доминанте. П.К. Анохин сформулировал теорию о формировании систем физиологических процессов, являвшихся следствием определенных закономерностей развития, в которой указывал, что сложные приспособительные акты человеческой деятельности имеют, прежде всего, системный характер [Анохин П.К., 1958].

Внутренняя архитектоника целенаправленного поведенческого акта раскрыта в физиологических понятиях:

афферентный синтез, принятие решения, формирование акцептора результата действия. Признавая результат действия как «неотъемлемый и решающий компонент», благодаря которому создается упорядоченное взаимодействие, П.К. Анохин выделяет процессы «взаимоСОдействия»1 между системами, обеспечивающими в целом полезность произведенного действия (1975).

Исследование процессов «взаимосодействия» позволило П.К. Анохину раскрыть механизмы компенсаторных приспособлений организма после нарушений его функций. Ученый рассматривал функциональную систему как «циклическую единицу саморегуляции с обратной афферентацией». Подчеркивалось, что восстановление нарушенных функций становится невозможным без постоянной обратной и санкционирующей афферентации о результатах данной попытки восстановления утраченной функции [П.К. Анохин, 1958; 1979; 1980].

1 Термин П.К. Анохина.

17

Исследователем определены важные принципы реализации компенсаторного механизма:

♦«сигнализации дефекта» (предусматривающего «толчок» к развертыванию компенсаторных приспособлений);

♦прогрессивной мобилизации компенсаторных механизмов;

♦непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений;

♦санкционирующей афферентации;

♦относительной устойчивости компенсаторных приспособлений.

Новая функциональная система, которая, по мнению П.К. Анохина, формируется в процессе компенсации, широко взаимодействует с центральными и периферическими образованиями и создает условия для единого комплекса с необходимыми физиологическими свойствами.

П.К. Анохин сформулировал единую закономерность, на основе которой построены все приспособительные функции живых организмов: пластично и динамически перестраиваться без потери конечных приспособительных результатов действия. Само же понятие функциональной системы обозначено в важном свойстве — активно влиять на соподчинение между всеми компонентами, обеспечивая тем самым ее целостность.

Исследования П.К. Анохина отражали психологический аспект экспериментальной физиологии в развитии теории нервной деятельности, тем самым расширив представления о механизмах взаимосвязи мозга и психики.

Весомым вкладом в науку о мозге послужили научные эксперименты, проводимые Н.А. Бернштейном. Несмотря на то что исследования были направлены на изучение отдельных двигательных актов (ходьбу, движения рук при выполнении определенных заданий, действия с орудиями и предметами), ученому удалось сформулировать

«теорию разумного движения», определившую новое направление в экспериментальной физиологии — физиологию активности, и обосновать логику смысла произвольных движений у человека [Бернштейн Н.А., 1947; 1966; 1990].

Важной особенностью физиологии активности являлась ее зависимость от состояния ведущих двигательных уровней и смысловой структуры двигательного акта.

18

Н.А. Бернштейн рассматривал резервы компенсационных механизмов при возможных нарушениях двигательной сферы и указывал на то, что смысловая структура двигательного акта полностью обеспечивается ведущим уровнем данного движения. При нарушении возмещение возможно за счет воспроизведения этой смысловой структуры на других уровнях. Однако чем выше разрушенный уровень, тем меньше ресурсов для восстановления движения. Сохранные нижние уровни способны для суррогатного воспроизведения фонового двигательного состава, и это является наиболее благоприятным по сравнению с разрушением самих низовых уровней.

Ученый неоднократно подчеркивал роль мозга и тех центральных влияний, обуславливаемых нервной деятельностью, которые на основе беспрерывного анализа и синтеза принимаемых внешних раздражений определяют физиологическую суть достигнутого двигательного результата, а в психологическом аспекте — поведение живого организма [Бернштейн Н.А., 1947].

Исследования последних десятилетий в области физиологии движений показали необходимость переосмысления теоретических взглядов и дальнейшего экспериментального изучения взаимосвязи деятельности мозга и организации психических процессов. В этом смысле являются актуальными новая постановка вопроса о сути понятия «сенсорного синтеза» и др. [Зинченко В.П., Назаров А.И., 1997]1; внедрение объективных методов исследований, в частности, направленных на изучение корковых моторных потенциалов2 (потенциалов, относящихся к движению: movement — related potential; динамики формирования двигательного навыка и тех преднастроечных процессов, которые ее обуславливают [Иванова М.П., 1979 и др.; Иванова М.П., Черных Ю.Г., 1975; Стрюков Г.А., 1970]; анализ последствий патологического «выключения» коры из состояния контроля за периферией [Базылевич А.В., Маршинин Б.А., 1979; Papacostpoulos et al., 1974, 1975; Deecke, 1978; Shibasaki et al., 1980; Shibasaki, 1981; Ragazzoni et al., 1981; др.]3.

1 Послесловие к кн.: Бернштейн Н.А. 1997.

2 Особая электрическая активность, мю-ритм, изменяющийся только при выполнении движений, был открыт французским исследователем Гасто (1952).

3 Данные М.П. Ивановой [1979].

19

Большинство исследователей указывают на единство физиологического содержания разных типов движений (следящих; целенаправленных; движений, связанных с написанием слов, их произнесением и др.) с их психологической сущностью, что реализуется, прежде всего, в поведении. Подчеркивается особенность этих двигательных процессов — целенаправленность. Целенаправленные движения связаны с вовлечением человека в активную психическую деятельность: сознательное речевое планирование, включая внутреннюю речь, концентрацию внимания, воспроизведение, т.е. извлечение программ из хранилищ долгосрочной памяти, напряжение волевого усилия и т.д.

Таким образом, условнорефлекторная основа ответной деятельности организма с первых дней рождения человека постепенно приобретает искусственно условный характер, формируясь на основе готовности организма реагировать на значимый раздражитель. Условные рефлексы в ходе онтогенеза видоизменяются, вступают в разнообразные связи с все более и более многочисленными приобретениями человека. Дальнейшее развитие высшей нервной деятельности

внорме, а также при патологии идет за счет образования новых условных связей, и связано как с их усложнением, так и непосредственным участием второй сигнальной системы, обеспечивающей организацию психической деятельности в целом.

Эволюция идеи о физиологическом и психологическом единстве усматривается в тесном взаимовлиянии сторон, как в условиях нормального, так и отклоняющегося развития. Условнорефлекторные механизмы обеспечивают функционирование человеческой психики; отражаются в мозговых феноменах, регулирующих и контролирующих функций центрального и периферического происхождения

взависимости от характера разных воздействий и необходимости включения компенсаторных функций в ситуации болезни. Поиски в области физиологии подтвердили априорность существующей связи нервной организации жизнедеятельности организма и его психической составляющей.

Нейрофизиологические механизмы высших психических функций

Изучение взаимосвязи нервной организации жизнедеятельности организма и его психической составляющей в

20