173.Компоненты (зубцы и интервалы) ЭКГ, их природа и амплитудно-временные параметры во II стандартном отведении.

Взаимоотношение амплитуды зубцов в трех стандартных отведениях было установлено Эйнтховеном. Он нашел, что электродвижущая сила сердца, регистрируемая во II стандартном отведении, равна сумме электродвижущих сил в I и III отведениях. Выражением электродвижущей силы является высота зубцов, поэтому зубцы II отведения по своей величине равны алгебраической сумме зубцов I и III отведения.

Нормальная ЭКГ человека, полученная во II стандартном отведении, приведена на рис. 6.6. При анализе ЭКГ определяют амплитуду зубцов в мб (mV), время их протекания в секундах, длительность сегментов — участков изопотенциальной линии между соседними зубцами и интервалов, включающих в себя зубец и прилегающий к нему сегмент.

Формирование ЭКГ (ее зубцов и интервалов) обусловлено распространением возбуждения в сердце и отображает этот процесс. Зубцы возникают и развиваются, когда между участками возбудимой системы имеется разность потенциалов, т.е. какая-то часть системы охвачена возбуждением, а другая нет. Изопотенциальная линия возникает в случае, когда в пределах возбудимой системы нет разности потенциалов, т.е. вся система не возбуждена или, наоборот, охвачена возбуждением. С позиций электрокардиологии сердце состоит из двух возбудимых систем — двух мышц: мышцы предсердий и мышцы желудочков. Эти две мышцы разделены соединительнотканной фиброзной перегородкой. Связь между двумя мышцами и передачу возбуждения осуществляет проводящая система сердца. В силу того, что мышечная масса проводящей системы мала, генерируемые

в ней потенциалы при обычных усилениях стандартных элсктрокардиографов не улавливаются. Следовательно, зарегистрированная ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением сократительного миокарда предсердий и желудочков

Зубец Р отображает охват возбуждением предсердий, называется предсердным. Далее возбуждение распространяется на предсердно-желудочковый узел и движется по проводящей системе желудочков. В это время электрокардиограф регистрирует изопотенциальную линию (оба предсердия полностью возбуждены, оба желудочка еще не возбуждены, а движение возбуждения по проводящей системе желудочков не улавливается электрокардиографом — сегмент РQ на ЭКГ).

В предсердиях возбуждение распространяется преимущественно по сократительному миокарду лавинообразно: от синусно-предсердной к предсердно-желудочковой области. Скорость распространения возбуждения по спеициализированным внутрипредсердным пучкам в норме примерно равна скорости распространения по сократительному миокарду предсердия, поэтому охват возбуждением предсердий отображает монофазный зубец Р. Охват возбуждением желудочков осуществляется посредством передачи возбуждения с элементов проводящей системы на сократительный миокард, что обусловливает сложный характер комплекса QRS, отражающего охват возбуждением желудочков. При этом зубец Q обусловлен возбуждением верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутреннего слоя миокарда желудочков; зубец R— возбуждением основания сердца и наружного слоя миокарда желудочков. Процесс полного охвата возбуждением миокарда желудочков завершается к окончанию формирования зубца S. Теперь оба желудочка возбуждены, и сегмент SТ находится на изопотенциальной линии из-за отсутствия разности потенциалов в возбудимой системе желудочков.

Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановление МП клеток миокарда, которые в различных клетках возникают не строго синхронно. Вследствие этого появляется разность потенциалов между еще деполяризованными участками миокарда и участками миокарда, восстановившими положительный заряд на поверхности кардиомиоцитов, что зафиксировано в виде зубца Т. Этот зубец — самая изменчивая часть ЭКГ. Между зубцом Т и последующим зубцом Р регистрируется изопотенциальная линия, так как в это время в миокарде желудочков и миокарде предсердий нет разности потенциалов. Видимого отображения на ЭКГ зубца, соответствующего реполяризации предсердий, нет, в связи с тем что он по времени совпадает с мощным комплексом QRS и поглощается им. При поперечной блокаде сердца, когда не каждый зубец Р сопровождается комплексом QRS, наблюдают предсердный зубец T (Т-атриум), отображающий реполяризацию предсердий.

Общая продолжительность электрической систолы желудочков (Q— Т) почти совпадает с длительностью механической систолы (механическая систола начинается несколько позже, чем электрическая).

Электрокардиограмма позволяет оценить характер нарушений проведения возбуждения в сердце. Так, по величине интервала Р—Q (от начала зубца Р и до начала зубца Q) можно судить о том, совершается ли проведение возбуждения от предсердий к желудочкам с нормальной скоростью. В норме это время равно 0,12—0,2 с. Общая продолжительность комплекса (отражает время охвата возбуждением сократительною миокарда желудочков, составляя 0,06—0,1 с.

174.Тоны сердца, их происхождение и акустические характеристики. Методы аускультации сердца и фонокардиографии.

Первый тон систолический

Возникает во время систолы желудочков

Звуковой эффект связан с закрытием атриовентрикулярных клапанов

Непосредственной причиной развития звука является натяжение от клапанном аппарате сухож хорд , они натягиваясь вызывают колебания , что сопровождается развитием звуком

Наряду с сухож хордами ( точнее клапанным компонентом ), в формировании первого тона сердца играет роль напряжение миокарда во время начала систолы желудочков, а так же поступление крови из желудочков в легочной ствол аорты и развитие в них колебаний

Таким образом, 1 тон сердца имеет три компонента: клапанный, мышечный и сосудистый. Лучше выслушивается тон у верхушки сердца , в пятом межреберии внутри среднеключичной линии.

Как только формируется первый тон, атриовентрик клапан закрывается

Второй тон возникает во время диастолы. Он диастолический. Возникает во время колебания створок полулунных клапанов во время их захлопывания. Характерно два компонента: аортальный и пульмональный. Лучше выслушивается во втором межреберии справа и слева от грудины. Во время появления второго тона полулунные клапаны закрываются.

После первого тона короткая пауза, после второго — длительная.

Третий тон в норме не выслушивается. Возникает в следствие удара кровью о стенки желудочка во время кровинаполнения. В этом случае возникают колебания стенки желудочка с развитием звукового эффекта. Если третий тон выражен, то это патология. Такой ритм протодиастолический ритм галопа (ред.)

Четвёртый тон возникает в следствие колебаний ушек предсердий, во время сокращения предсердий, а так же в следствие доп удара крови об стенки желудочка во время их

наполнения. Наличие выраженного 4 тона это патология сердца — пресистолический ритм галопа.

Шумы сердца.

При патологии клапаннового аппарата сердца наблюдаются шумы , в целом встречаются систолические и диастолические шумы. Например, при недостаточности митрального клапана шум возникает во время систолы желудочков. Поскольку неплотное закрытие митрального клапана пропускает кровь из желудочка обратно в предсердие, тем самым развивается систолический шум, который лучше выслушивается у верхушки сердца. Если недостаточность аортального клапана, то шум будет в диастолу развиваться. Поскольку недостат закрытие аорт полулун клапанов кровь обратно из аорты возвращается в желудочки с развитием звук эффекта в виде диастолич шума. Диастолический шум во втором межреберье справа у грудины.

Шумы также развиваются в следствие неполного открытия предсердиежелудочковых клапанов или полулунных . Такие состояния называются стенозами.

При стенозе митрального клапана во время диастолы этот клапан открывается хуже и движение крови через узкую щель митр клапана приводит к развитию диаст шума. Таким образом при митр стенозе развивается диаст шум.

При стенозе аорт клапана, эти клапаны открываются хуже во время систолы. Звук формируется в следствие ухудшения выхода крови из желудочка в аорту и тем самым развивается систолический шум.

ПОКРОВСКИЙ:

Механические и звуковые проявления сердечной деятельности

Сокращения сердца сопровождаются рядом механических и звуковых проявлений, регистрируя которые можно получить представление о динамике сокращения сердца. В пятом межреберье слева, на 1 см кнутри от среднеключичной линии, в момент сокращения сердца ощущается верхушечный толчок.

В период диастолы сердце напоминает эллипсоид, ось которого направлена сверху вниз и справа налево. При сокращении желудочков форма сердца приближается к шару, при этом продольный диаметр сердца уменьшается, а поперечный возрастает. Уплотненный миокард левого желудочка касается внутренней поверхности грудной стенки. Одновременно опущенная к диафрагме при диастоле верхушка сердца в момент систолы приподнимается и ударяется о переднюю стенку грудной клетки. Все это вызывает появление верхушечного толчка.

При работе сердца возникают звуки, которые называют тонами сердца. При выслушивании (аускультация) тонов сердца на поверхности левой половины грудной клетки слышны два тона: I (систолический), 11 — в начале диастолы (диастолический). Тон I более протяжный и низкий, 11 — короткий и высокий.

Детальный анализ тонов сердца стал возможным благодаря применению электронной аппаратуры. Если к груди обследуемого приложить микрофон, соединенный с усилителем и осциллографом, то можно зарегистрировать тоны сердца в виде кривых — фонокардиограммы (ФКГ). Эта методика называется фонокардиографией.