проводящую систему, которая состоит из синоатриального узла – внутрисердечного генератора ритма, расположенного в стенке предсердия у устьев полых вен, и предсердножелудочкового узла, расположенного в межпредсердной перегородке на границе правого предсердия и желудочка.
Субстратом являются: Атипические мышечные волокна, формирующие проводящую систему. Клетки рабочего миокарда автоматией не обладают.
Доказательством автоматии являются ритмические сокращения изолированного сердца лягушки, помещенного в раствор Рингера (Станниус Г., 1880). Сердце млекопитающих, помещенное в теплый, снабжаемый кислородом раствор Рингера для теплокровных, также продолжает ритмически сокращаться.
Скорость распространения возбуждения в разных отделах проводящей системы различна: по проводящей системе предсердий и его рабочему миокарду она одинаковая — около 1 м/с, а далее возбуждение переходит на атриовентрикулярный узел, где имеет место задержка возбуждения на 0,05 с (скорость проведения возбуждения 0,05 м/с). Задержка возбуждения связана с малым диаметром клеток атриовентрикулярного узла по сравнению с клетками проводящей системы и сократительного миокарда предсердий, а также с последовательным уменьшением числа щелевых контактов между клетками в этой области проводящей системы, отчего ПД возникают здесь медленнее. Эта задержка важна, она обеспечивает последовательное сокращение предсердий и желудочков. Затем возбуждение по пучку Гиса, его ножкам и по волокнам Пуркинье переходит на клетки рабочего миокарда. Скорость распространения возбуждения по пучкам проводящей системы желудочков и по волокнам Пуркинье составляет около 3 м/с, по миоцитам желудочков — около 1м/с.
Градиент автоматии — это убывание частоты генерации возбуждения в проводящей системе сердца в направлении от предсердий к верхушке. Наличие градиента автоматии доказал Г. Станниус (1880) в опыте с накладыванием лигатур между различными отделами сердца лягушки и последующим подсчетом сокращений различных отделов сердца. Водителем ритма сердца является синоатриальный узел. Находясь под влиянием экстракардиальных нервов, он определяет ЧСС 60—80 в 1 мин.
В случае повреждения синоатриального узла функцию водителя ритма выполняет атриовентрикулярный узел (40-50 в 1 мин), далее — пучок Гиса (30-40 в 1 мин) и волокна Пуркинье (20 в 1 мин). Активность всех нижележащих отделов проводящей системы сердца проявляется только в патологических случаях; в норме же они функционируют в ритме, навязанном им синоатриальным узлом, поскольку частота возникающих в нем импульсов выше.
170.Проводящая система сердца, ее строение и функции. Значение задержки проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле.
Проводящая система сердца состоит из синусно-предсердного (СА) узла (в стенке правого предсердия), предсердно-желудочкового узла (в межпредсердной перегородке). От атриовентрикулярного узла начинается пучок Гиса. Пройдя в толщу межжелудочковой перегородки, он делится на правую и левую ножки, заканчивающиеся конечными разветвлениями — волокнами Пуркинье.
Проводящая система выполняет 2 функции: является внутрисердечным генератором ритма, что обеспечивает свойство автоматизма, и проводит возбуждение в сердце, определяя последовательность сокращений предсердий и желудочков, а также синхронность сокращения участков миокарда желудочков.
В клетках проводящей системы сердца имеется большое количество межклеточных контактов – нексусов, которые служат местом перехода возбуждения с одной клетки на другую.
Атриовентрикулярная задержка — задержка проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле сердца. Длительность составляет в среднем около 0,1 с. На электрокардиограмме приблизительно соответствует сегменту Р — Q. А. з. обусловлена снижением скорости проведения возбуждения в начальной части антриовентрикулярного узла по отношению к миокарду предсердий в 20—50 раз; такое снижение скорости проведения связано с особыми морфологическими и функциональными свойствами атриовентрикулярного узла. А. з. обеспечивает последовательность в сокращении отделов сердца.
171.Динамика возбудимости миокарда, природа абсолютной и относительной рефрактерности миокарда. Соотношение между фазами механокардиограммы, потенциала действия кардиомиоцита и динамикой возбудимости миокарда.
Динамика возбудимости миокарда и экстрасистола
ПД клеток миокарда желудочков у человека при ЧСС 75 уд/мин длится около 0,3 с. С момента возникновения ПД и до конца его плато (во время фаз 0, 1 и 2) мембрана клетки становится невосприимчивой к действию других раздражителей, т. е. находится в абсолютной рефрактерности. Соотношения между ПД клетки миокарда, сокращением мышцы желудочка и динамикой его возбудимости показаны на рисунке. Различают периоды абсолютной рефрактерности (полная невозбудимость в миокарде человека продолжается 0,27 С) и относительной рефрактерности (сердечная мышца может ответить сокращением лишь на очень сильные раздражения, продолжается 0,03 с и соответствует фазе быстрой реполяризации ПД), а также супернормальной возбудимости, когда сердечная мышца может отвечать сокращением на подпороговые раздражения.
Сокращение (систола) миокарда продолжается около 0,3 с, что по времени примерно совпадает с общей рефрактерностью, представляющей собой сумму абсолютной и относительной рефрактерности. Следовательно, в периоде сокращения сердце неспособно реагировать на другие раздражители. Наличие длительной рефрактерной фазы препятствует развитию непрерывного укорочения (тетанус) сердечной мышцы, что привело бы к невозможности осуществления сердцем нагнетательной функции.
Раздражение миокарда в период расслабления (диастола), когда его возбудимость частично или полностью восстановлена, вызывает внеочередное сокращение сердца — экстрасистолу. Если внеочередное возбуждение возникает синусно-предсердном узле в тот момент, когда рефрактерный период закончился, но очередной автоматический импульс еще не появился, наступает раннее сокращение сердца — синусовая экстрасистола. Пауза, следующая за такой экстрасистолой, длится такое же время, как и обычная.
Внеочередное возбуждение, возникшее в миокарде желудочков, не отражается на автоматизме синусно-предсердного узла. Этот узел своевременно посылает очередной импульс, который достигает желудочков в тот момент, когда они еще находятся в рефрактерном состоянии после экстрасистолы, поэтому миокард желудочков не отвечает на очередной импульс, поступающий из предсердия. Затем рефрактерный период
желудочков кончается, и они опять могут ответить на раздражение, но проходит некоторое время, пока из синусно-предсердного узла придет следующий импульс. Таким образом, экстрасистола, вызванная возбуждением, возникшим в одном из желудочков (желудочковая экстрасистола), приводит к продолжительной, так называемой компенсаторной паузе желудочков при неизменном ритме работы предсердий.
У человека экстрасистолы могут появиться при наличии очагов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочковых водителей ритма. Экстрасистолы могут возникать в результате влияний, поступающих к сердцу из вне. Наличие или отсутствие экстрасистол, а также их характер определяют по электрокардиограмме. Учитывая то обстоятельство, что после желудочковой экстрасистолы пауза удлиняется, а после синусовой — остается неизменной, опытный врач по пульсу может установить природу экстрасистолы.
Трепетание и мерцание сердца
В патологии можно наблюдать своеобразное состояние мышцы предсердий или желудочков сердца, называемое трепетанием и мерцанием (фибрилляция). При этом происходят чрезвычайно частые и асинхронные сокращения мышечных волокон предсердий или желудочков — до 400 (при трепетании) и до 600 (при мерцании) в 1 мин. Главным отличительным признаком фибрилляции служит неодновременность сокращений отдельных мышечных волокон данного отдела сердца. При таком сокращении мышцы предсердий или желудочков не могут нагнетать кровь. У человека фибрилляция желудочков, как правило, смертельна, если немедленно не принять меры для ее прекращения. Наиболее эффективным способом прекращения фибриляции желудочков является воздействие сильным (напряжение в несколько КИЛОВОЛЬТ) ударом электрического тока, по-видимому, вызывающим одновременно возбуждение мышечных волокон желудочка, после чего восстанавливается синхронность их сокращений.
172.Электрокардиография. Стандартные, усиленные и грудные отведения ЭКГ.
Впервые запись электрокардиограммы произвел в 1903 г. с помощью струнного гальванометра голландский физиолог Эйнтховен. Он же первым в 1906 г. использовал этот метод для диагностики. Электрокардиограф состоит из усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. При электрокардиографии регистрируется разность потенциалов, возникающая между различными точками тела в результате возбуждения сердца.
Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью биполярных и униполярных отведений. При биполярных оба электрода являются активными, т.е. регистрируется разность потенциалов между ними. При униполярных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным электродом и индифферентным, имеющим нулевой потенциал. Его образуют другие электроды, соединенные вместе.
Биполярными являются стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном, а униполярными усиленные отведения от конечностей. Стандартных отведений три:
I. отведение: правая и левая рука,
II. правая рука и левая нога,
III. левая рука и левая нога.
При усиленных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным электродом на одной из конечности и индифферентным, образованным электродами на двух других конечностях. При отведении aVR активный электрод находится на правой руке, aVL – на левой, a aVF – левой ноге. Усиленные отведения служат для получения большей амплитуды элементов электрокардиограммы. Отведения от конечностей дают фронтальную проекцию распространения возбуждения. Его горизонтальную проекцию отражают грудные униполярные отведения по Вильсону. Таких отведений шесть: V1 – четвертое межреберье у правого края грудины, V2 – четвертое межреберье у левого края грудины, V3 – точка между V2 и V4; V4 – в пятом межреберье по среднеключичной линии, V5 – на передней подмышечной линии, V6 – средней подмышечной линии.
Отражением электрических явлений, возникающих при распространении возбуждении в миокарде, является характерная кривая – электрокардиограмма, которая у практически здорового человека во II стандартном отведении состоит из направленных вверх зубцов P, R, T и вниз Q,S.
