18. Бредовые синдромы: паранойяльный, параноидный, парафренный. Сравнительная

клиническая характеристика и динамика бредовых синдромов.

Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бредом отношения, ревности, изобретательства. Суждения и умозаключения больных внешне производят впечатление вполне логичных, однако они исходят из неверных посылок и ведут к неверным выводам. Этот бред тесно связан с жизненной ситуацией, личностью больного, либо измененной психическим заболеванием. Галлюцинации обычно отсутствуют. Поведение больных характеризуется иногда агрессивностью. Этот синдром наблюдается при алкогольных психозах, шизофрении и психопатиях.

Параноидный синдром. Характеризуется несистематизир-м бредом. Относятся галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, кататоно-бредовой и некоторые другие синдромы.

При шизофрении часто наблюдается один из наиболее типичных вариантов галлюцинаторно-параноидного синдрома – синдром Кандинского-Клерамбо, который складывается из следующих симптомов: псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи воздействия.

Парафренный синдром. Характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Динамика: 1 – систематизированная паранойя 2– ассоциативный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо 3– тревожно-боязливое возбуждение 4 – бред систематизирован, фабула его устойчива. Развернут синдром Кандинского-Клерамбо. Непрерывное течение 5 – систематизация менее выражена. Част идеаторный вариант. Дефицитарные расстройства менее выражены. 6 – парафрения экспансивная При шизофрении с годами часто отмечается смена бредовых синдромов (динамика): паранояльный -> параноидный -> парафренный.

19. Синдром психических автоматизмов Кандинского-Клерамбо. Заболевания, при которых

встречается данный синдром.

Синдром Кандинского-Клерамбо-галлюцинаторно-параноидный синдром, наблюд-тся при шизофрении и складывается из следующих симптомов: псевдогаллюцинации, психические автоматизмы (явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий), бредовые идеи воздействия. Автоматизмами называют явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий.

ВИДЫ АВТОМАТИЗМОВ:

• Ассоциативный проявляется в чувстве построннего вмешательства в течение мыслей, обрывы (шперрунги) или наплывы (ментизм), ощущение, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости), «эхо мыслей», насильственная внутренняя речь, вербальные псевдогаллюцинации, воспринимаемые как ощущение передачи мыслей на расстояние.

• Сенсорный: характерно восприятие различных неприятных ощущений в теле, чувство жжения, скручивания, боли, полового возбуждения в качестве сделанных, специально вызванных. + Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации

• Моторный проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами» и т.д. (чувство овладения).

В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского— Клерамбо входят также псевдогаллюцинации —зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические обманы восприятия, отличаемые больными от реальных объектов и имеющие характер сделанности. 20. Навязчивые состояния: обсессивно-фобические, компульсивные расстройства. Заболевания, при которых встречаются навязчивые состояния.

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению полезных задач. Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдаются при психопатиях, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии). При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, представляющими реальную опасность: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (клаустрофобия).

У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов.

Диагностические указания:

Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;

б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. 21. Ипохондрический синдром. Понятие бредовой, сверхценной и обсессивной формы

ипохондрии. Дифференциальная диагностика ипохондрического расстройства с соматическими заболеваниями. F45.2 Ипохондрическое расстройство- необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

• Навязчивая ( обсессивная) ипохондрия

Выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей ( психастеников).

• Сверхценная ипохондрия

Проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и системы тренировок. Отстаивают свою правоту.

Бывает при паранойяльной психопатии и на дебюте психической болезни( шизофрении).

• Бредовая ипохондрия

Выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания.

Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии.

-паранойяльная ипохондрия- ипохондрические мысли в качестве первичного бреда без обманов восприятия.

-параноидная ипохондрия- ипохондрические мысли с сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами.

Ипохондрические мысли часто сопутствуют типичному депрессивному синдрому

При шизофрении ипохондрические мысли постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром.

Диагностические указания: а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Дифференциальный диагноз:

а) Соматизированное расстройство. Для больных важнее само заболевание и его последствия, чем отдельные симптомы. При ипохондрическом расстройстве более вероятна озабоченность больного одним или двумя возможными соматическими расстройствами, которые постоянно фигурируют в беседе с ним, тогда как более вариабельные и встречающиеся в большем количестве предположения о природе вероятного заболевания более характерны для соматизированного расстройства. При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчетливых половых различий по частоте их регистрации, а также каких-либо особых семейных случаев. 22. Память и ее виды. Мозговая организация (нейропсихология) памяти: модально-специфические виды памяти и модально-неспецифическая память. Методы исследования памяти.

Память— это психический процесс отражения, заключающийся в запечатлении и сохранении с последующим воспроизведением и узнаванием следов прошлого опыта, делающими возможным его повторное использование в деятельности или возвращение в сферу сознания.

Виды памяти

• Наследственная (филогенетическая) память сохраняет информацию, которая не только определяет анатомическое и физиологическое построение организма в процессе развития, но и врожденные формы видового поведения (инстинкты).

• Прижизненная память – это хранилище информации, полученной с момента рождения до смерти. Выделяют следующие ее виды:

Импринтинг (запечатление) – вид памяти, наблюдаемый только в ранний период развития сразу после рождения. Импринтинг заключается в одномоментном установлении очень устойчивой специфической связи человека или животного с конкретным объектом внешней среды. Эта связь сохраняется длительное время, что рассматривается как пример научения и долговременного запоминания с одного предъявления.

Двигательная память – это память на движения.

Эмоциональная память – это память на чувства. Образная память – это память на образный материал. Различают следующие подвиды: зрительная, слуховая, осязательная, обонятельная и вкусовая.

Символическая память – это память на абстрактный, отвлеченно-символический материал. Она подразделяется на словесную и логическую память. В отличие от образной памяти, она характеризуется большей точностью воспроизведения. Особенности логической памяти проявляются в запоминании только смысла текста

А) Модально-специфические виды памяти выделяются соответственно ведущему анализатору: тактильная, слуховая, зрительная и т.д. В отличие от модально-неспецифических видов памяти, они в значительной степени локальны. Место их представительства в мозге совпадает с местом расположения корковых концов анализаторов (нейросенсорных зон).

Нарушения слухоречевой памяти лежат в основе акустико-мнестической афазии: слух не страдает, а ведущим дефектом является неполноценность слухоречевой памяти. Клинико-психологически это проявляется в значительном ограничении объема воспринимаемого речевого материала при его воспроизведении или запоминании. Поэтому больной плохо понимает длинные, сложные фразы. Нарушения зрительно-речевой памяти лежат в основе оптико-мнестической афазии, когда нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. п.). Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны для поражений левого полушария мозга (у правшей), а для поражения правого полушария присущи другие формы модально-специфических расстройств памяти. С поражением теменно-затылочных отделов правого полушария возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Б) Модально-неспецифическая память  Нарушения этого вида памяти охватывают группу патологических явлений, неоднородных по своему характеру, но для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Они возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга (I-й функциональный блок мозга по Лурия).

Формы памяти. По времени сохранения материала выделяют четыре формы памяти: мгновенная, кратковременная, промежуточная и долговременная. Особой формой признается оперативная память.

Сенсорная (мгновенная) память осуществляет сохранение информации на уровне рецепторов. Она обладает очень коротким временем хранения «отпечатка» (0,3-1,0 сек) воздействующего объекта. Некоторые ее формы получили специальные названия: иконическая (зрительная) и эхоическая (слуховая) сенсорная память. Если информация из рецепторного хранилища не переводится в другую форму хранения, то она необратимо теряется.

У некоторых людей полное сохранение зрительной картины в иконической памяти ограничивается не долями секунды, а гораздо дольше – до 10 мин. Эти особенности во многом объясняют явления эйдетизма у некоторых людей. При этом они обладают способностью «видеть» картину или предмет, который находился перед их глазами, но уже не экспонируется. Эта инерционность информационных входов, продлевающая для нас воздействие сигналов, обеспечивает непрерывность восприятия и для обычных людей (при моргании, движении глаз или просмотре кинофильмов). Эйдетические способности более выражены в детстве и снижаются у взрослых.

Кратковременная память характеризуется очень кратким (около 20 сек.) сохранением после однократного (без повторения) непродолжительного восприятия и немедленным воспроизведением. В кратковременной памяти сохраняется не полный, а лишь обобщенный образ воспринятого, его наиболее существенные элементы. Эта память работает без предварительной сознательной установки на запоминание, но зато с установкой на последующее воспроизведение материала. Емкость кратковременной памяти невелика и составляет 7±2 единицы (число, «кошелек» Миллера).

Промежуточная (буферная) память обеспечивает сохранение информации в течение нескольких часов, является промежуточным звеном на пути перевода информации из кратковременной памяти в долговременную. Считается, что во время ночного сна происходит переработка накопленного за день и очистка буферной памяти для приема новой информации. Известно, что сон менее трех часов в сутки или полное лишение сна вызывает отчетливые нарушения в поведении человека – понижается уровень бдительности, внимания и резко ухудшается память. Предполагается, что в период сна информация малыми порциями (в соответствии с ограниченным объемом кратковременной памяти) поступает из буферной памяти в кратковременную, которая отключается для этого от внешней среды. С этой точки зрения методы обучения во сне с помощью магнитофона могут приводить к накоплению усталости, повышенной раздражительности, ухудшению кратковременной памяти, так как буферное хранилище за период сна не освобождается.

Долговременная память – не ограничена ни по времени хранения, ни по объему. Проблема здесь заключается в доступности к этому материалу. Полагают, что существуют два вида хранилища долговременной памяти – хранилище с произвольным доступом и хранилище, к которому произвольный доступ невозможен. В хранилище с произвольным доступом информация все время преобразуется (группируется, обобщается, дополняется).

В хранилище, к которому нет произвольного доступа, информация хранится в первичном, не переработанном виде. О его существовании мы знаем из результатов раздражения слабым электрическим током участков мозга при операциях на открытом мозге, а также по случаям «усиления памяти» у некоторых людей при лихорадочно-бредовых состояниях, а также можно наблюдать детальные воспоминания прошлого при гипнотических сеансах. Возможно, что умение обращаться к этой форме памяти лежит в основе феноменальных мнемонических способностей у некоторых людей.

Оперативная память – это, скорее, удобное рабочее понятие, чем особая форма памяти. Оперативной (рабочей) называют память, рассчитанную на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока, в диапазоне от нескольких секунд до нескольких дней. Срок хранения сведений этой памяти определяется задачей, вставшей перед человеком, и рассчитан только на решение данной задачи. После этого информация может исчезать из оперативной памяти. 

Оперативная память – это мнемические процессы, обслуживающие деятельность человека. Оперативная память представляет, как бы синтез долговременной и кратковременной памяти. Например, в процессе профессиональной деятельности человек оперирует наличной информацией текущего момента, находящейся в кратковременной памяти, и извлекает из долговременной памяти информацию, содержащую профессиональные знания, опыт. Так, врач, обследуя больного, сопоставляет симптомы его болезни с похожими случаями из своей практики, с тем, что он читал и знает об этих симптомах.

Методы исследования памяти

• Клинико-психолог метод: в ходе беседы врач проверяет память на недавние и отдаленные события, задавая специальные вопросы. + проверить память на общеизвестные исторические события. Для оценки кратковременной : запомнить и затем повторить фразу или короткий рассказ.

• Экспериментально-психологические методики: изучение непосредственной памяти (методика запоминания 10 слов, повторение за собеседником возрастающих рядов цифр в прямом и обратном порядке, тест зрительной ретенции Бентона) и опосредованного запоминания (методика пиктограммы- Испытуемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20-30 минут.

• Объем кратковременной памяти: метод определения отсутствующего элемента

23. Расстройства памяти. Парамнезии, классификация. Корсаковский синдром. Заболевания, при которых встречаются эти симптомы и синдром. Расстройства памяти – это нарушение процессов запоминания, хранения, воспроизведения и забывания информации. Бывают КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ: гипермнезии— кратковременное усиление, обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания, гипомнезии, амнезии— встречается как после состояний нарушенного сознания, так и в связи с грубыми органическими поражениями головного мозга. По объему утраченной памяти различают фрагментарную (частичную) и тотальную (полную) амнезии

Фиксационная амнезия – утрата способности запоминания, отсутствие памяти на текущие события. Фиксационная амнезия свидетельствует о грубых расстройствах памяти, она наблюдается при старческом слабоумии, при болезни Альцгеймера, а также при Корсаковском синдроме Репродукционная амнезия– невозможность воспроизведения необходимой в данный момент информации. Человек не может вспомнить известный ему факт (нужное имя, дата, термин) в нужный момент, но при подсказке это становится возможным. Ретроградная амнезия – исчезновение из памяти событий, предшествовавших причине, вызвавшей амнезию, т.е. перед утратой сознания или началом болезни. Антероградная амнезия характеризуется пробелами воспоминания, относящимися к событиям, происшедшим и происходящим уже после начала заболевания. Прогрессирующая амнезия – утрата способности к запоминанию и постепенно нарастающее оскудение запасов памяти. При старческом слабоумии. Психогенные амнезии – обычно связаны с психической травмой. При аффектогенной амнезии происходит утрата воспоминаний о событиях, происшедших во время бурной эмоциональной реакции – аффекта. Палимпсест — невозможность полного воспроизведения в сознании деталей, эпизодов или подробностей событий, происходивших во время алкогольного опьянения. 

КАЧЕСТВЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА: парамнезии: возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смещение настоящего и прошлого, реального и воображаемого

• Криптомнезия (присвоенные воспоминания) — искажение памяти, проявляющееся в исчезновении различий между действительными событиями и событиями, увиденными во сне, услышанными или прочитанными больным.

• Псевдореминисценции  – это искаженное воспоминание о действительно происходившем факте («иллюзия памяти»). Обычно здесь происходит замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Псевдореминисценции наблюдаются преимущественно во второй половине жизни при различных по своему генезу органических заболеваниях центральной нервной системы. Экмнезия – частный случай псевдореминисценций при котором стирается грань времени между прошлым и настоящим. Это особый вид обмана памяти, где далекое прошлое переживается как настоящее.

• Конфабуляции — ложные воспоминания фантастического содержания. Конфабуляции обычно красочны, нестойки, они по своей фабуле могут быть похожими на реальность или иметь фантастическое содержание. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга (сосудистые поражения центральной нервной системы, травматические, интоксикационные, инфекционные) Вместе с фиксационной, антеро- и ретроградной амнезией они входят в структуру Корсаковского синдрома.

Корсаковский амнестический синдром–Характеризуется явлениями фиксационной антероградной амнезии, конфабуляторными расстройствами и амнестической дезориентировкой. Больной не запоминает обстановки, не ориентируется в месте и времени, не помнит - с кем только что разговаривал. Пробелы памяти заполняются конфабуляциями и псевдореминисценциями. В то же время, он может сказать, что участвовал в событиях, которые якобы происходили, но которых на самом деле не было. Поведение внешне упорядоченное, но пациент малоподвижен, безынициативен. Мышление ограничено только внешними впечатлениями. встречается при алкоголизме, органических заболеваниях головного мозга. 24. Интеллект и его расстройства. Умственная отсталость – олигофрения (легкая, умеренная,

тяжелая, глубокая). Причины дифференцированных форм олигофрении: хромосомные, генные

дефекты, инфекции, осложнения родов.

Интеллект - индивидуально-психологические свойства личности, определяющие ее со стороны умения ставить и решать жизненно значимые задачи. Понятие интеллект: ощущение, восприятие, память, представление, мышление, воображение.