I.Генерализованные формы эпилепсии

Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги)

Натрия вальпроат, Топирамат

Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин

Эпилептический статус

Диазепам Клоназепам 

Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза

Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин

Натрия вальпроат Ламотриджин

Миоклонус-эпилепсия

Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин

II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии

Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин

Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин

Дифенин Гексамидин Габапентин

Основным принципом при противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Для подбора минимальной эффективной и безопасной дозы наращивание ее повышают медленно, начиная с наименьшей. Отмена препарата возможна только в случае дли­ тельного (не менее трех лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких меся­цев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания вплоть до возникновения эпилептического статуса.

Наиболее частыми побочными эффектами являются седативное действие, ухудшение запоминания, вялость, головная боль и тошнота. У вальпроатов, ламиктала и дифенина седативный эффект менее выражен. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Гепатотоксическое действие, уролитиаз

В целом монотерапия всегда пред­ почтительнее, чем сочетание нескольких противосудорожных средств.

При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) лучший результат дает внутривенное (или ректальное) введение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Кроме того, можно воспользоваться парентеральным введением натриевых солей дифенина, фенобарбитала, а также назначением средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

28. Неотложная терапия в психиатрии: купирование различных видов возбуждения

(маниакального, кататонического, гебефренического), суицидального поведения, случаев отказа от еды.

Психомоторное возбуждение — это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков).

Неотложная помощь при возбуждении:

1) Физическое удержание больного

2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения (препараты выбора - бензодиазепиновые транквилизаторы) :

Диазепам 0.5% - 2.0-6.0 внутримышечно или

Феназепам 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно

3)Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара.

4)После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.

5)В медицинской документации необходимо отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и транквилизаторы были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения

Выбор психотропных и других средств определяется особенностями клинической картины возбуждения. При кататоническом, галлюцинаторно-бредовом, маниакальном возбуждении при­ меняется аминазин, который вводится внутримышечно. Начальная доза препарата 50-100 мг (2,0-4,0 2,5% раствора). Повторная инъекция аминазина делается спустя 3-4 часа. Дозу препарата при каждой повторной инъекции необходимо повышать на 25-50 мг. Средняя суточная доза в первый день лечения должна составлять до 300 мг. После успокоения больного (через 3—4 инъекции) следует перейти к пероральному применению препарата.

Неотложная помощь при суицидальном поведении:

• Все пациенты, госпитализированные после суицидной попытки, после оказания им помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и определения тактики лечения

• В ходе соматического обследования следует обращать внимание на следы совершенных в прошлом суицидных попыток (рубцы от самопорезов и др.). Если пациент активно высказывает суицидные мысли - следует обсудить с ним возможность консультации психиатра, а при отказе от консультации необходимо провести психиатрическое освидетельствование (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».)

• При выявлении у больного признаков психотического расстройства (бредовые идеи виновности, ипохондрический бред, стойкие суицидные намерения, галлюцинации и др.) следует обеспечить постоянное наблюдение за больным (отдельная палата или изолятор), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы, стеклянную посуду) и организовать срочную консультацию психиатра.

Неотложная помощь при отказе от еды:

1) При тяжелом истощении– госпитализация в реанимационное отделение, обследование и налаживание парентерального питания:

• Провести биохимический и клинический анализ крови (уровень глюкозы и электролитов, гематокрит, общий белок) – важно для адекватного лечения так как гипогликемия может сочетаться с гипергидратацией («голодные» отёки) или дегидратацией (приём мочегонных и слабительных с целью «похудания»). Так же возможны разнонаправленные сдвиги в электролитном обмене, что важно учитывать в процессе инфузионной терапии.

-Начинают лечение с введения 5% р-ра глюкозы с хлоридом калия или аспаркамом (панангином). Дополнить введением тиамина и аскорбиновой к-ты -После нормализации уровня глюкозы крови можно продолжать введение глюкозы с небольшими дозами инсулина короткого действия (8 ЕД на 400 мл 5% р-ра глюкозы) – для повышения «усвоения» глюкозы; - Затем подключают аминокислотные («аминоплазмаль», «инфузамин» и др.) и липидные («липофундин» и др.) препараты, а при согласии больного – осторожно начать энтеральное питание в минимальном объеме