Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Северный государственный медицинский университет

Факультет клинической психологии

К.В. Шелыгин, И.Б. Якушев

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Учебное пособие

Под редакцией профессора П.И.Сидорова

Архангельск Издательский центр СГМУ

2007

2

Рецензенты: кандидат медицинских наук, доцент Института психологии и психоневрологии СГМУ А.В. Парняков

заведующий кафедрой возрастной физиологии и валеологии ПГУ, доктор медицинских наук, профессор Н.С.Ишеков

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Шелыгин К.В., Якушев И.Б.

Общая психопатология: учебное пособие / под ред. П.И.Сидорова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2007. - с.

В пособии освещены современные вопросы общей психопатологии: проявления и структура психопатологических синдромов, признаки психических расстройств, систематизированы сведения о продуктивных и негативных синдромах, раскрыто клиническое значение психопатологических синдромов.

Предназначено для студентов-психологов.

©Шелыгин К.В. © Якушев И.Б.

©Северный государственный медицинский университет, 2007

3

Оглавление

Введение………………………………………………………………………

Тема 1. Представление о признаках психических расстройств, понятие психопатологического синдрома, продуктивные и дефицитарные расстройства…………………………………………………………………...

Тема 2. Нарушения восприятия……………………………………………

Классификация патологии чувственного познания…………………………

Изменение порога чувствительности…………………………………………

Психосенсорные расстройства………………………………………………

Тема 3. Нарушения мышления……………………………………………

Классификация патологии мышления………………………………………

Количественные расстройства………………………………………………

Качественные расстройства…………………………………………………..

Тема 4. Нарушения памяти, интеллекта…………………………………

Количественные нарушения памяти (дисмнезии)……………………………

Качественные расстройства памяти (парамнезии)…………………………..

Нарушения интеллекта…………………………………………………………

Тема 5. Аффективные расстройства………………………………………

Гипотимия………………………………………………………………………

Гипертимия……………………………………………………………………

Паратимии………………………………………………………………………

Нарушение динамики эмоций…………………………………………………

Тема 6. Расстройства сознания……………………………………………

Количественные расстройства………………………………………………

Качественные расстройства……………………………………………………

Исключительные состояния сознания………………………………………

Тема 7. Двигательные и волевые расстройства…………………………

Расстройства на уровне мотивационного этапа……………………………

Расстройства на уровне реализации плана действий………………………

Кататонический синдром………………………………………………………

Гебефренический синдром…………………………………………………….

Тема 8. Психоорганические синдромы……………………………………

4

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром………

Корсаковский синдром (амнестический синдром)…………………………

Паралитический и псевдопаралитический синдромы………………………

Тема 9. Галлюцинаторно-параноидные синдромы………………………

Список литературы………………………………………………………….

Приложение 1 Схемы и таблицы……………………………………………

Введение

Общая психопатология является разделом психиатрии, изучающей психопатологические синдромы, занимающейся их типированием, синдромокинезом, представляя собой своего рода «азбуку» психиатрии. Поэтому общая психопатология включена в учебный курс психиатрии, изучение которого традиционно начинается именно с этого раздела.

Изучать материал следует в последовательности, указанной в пособии. Рекомендуется следующий порядок проработки заданий:

•прочитать по программе содержание темы, уточнить ее объем и последовательность изложения в ней отдельных вопросов;

•подобрать необходимую литературу, прочитать методические указания по теме и начать проработку темы;

•проверить усвоение темы, отвечая на вопросы для самопроверки.

5

Тема 1 Представление о признаках психических расстройств, понятие

психопатологического синдрома, продуктивные и дефицитарные расстройства

Согласно определению ВОЗ, общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие.

Психическое (душевное) здоровье является одним из важных компонентов общего здоровья. Необходимо отметить, что понятие нормы и патологии, здоровья и болезни в психиатрии до сих пор остаются предметом дискуссий.

Критериями психического здоровья согласно рекомендациям ВОЗ являются (Бухановский А.О. и др., 1992):

•осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

•чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

•критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

•соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

•способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

•способность планировать жизнедеятельность и реализовывать эти планы;

•способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

ВМКБ – 10 понятие «психическая болезнь» заменено на термин «психическое расстройство», которое определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». При этом «изолированные социальные отклонения или

6

конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств».

Симптом – терминологическое обозначение клинического признака, являющегося проявлением определенной патологии.

Относя то или иное явление к сфере патологии, психиатрия опирается на социокультурные критерии. Эпизодический артефакт еще не является патологией. Диагностическая ценность симптомов неоднозначна и различается в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может быть облигатным, структурообразующим или факультативным. Психопатологические симптомы в большинстве случаев неспецифичны, но следует иметь в виду внесимптомные и надсиндромные характеристики, указывающие на нозологическую принадлежность симптома. (Например, при шизофрении важнейшим признаком будет схизис – общая характеристика большинства симптомов, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям).

Для психиатрии специфическими являются психопатологические симптомы. Выделяют позитивные и негативные симптомы. Позитивные – представляют собой признаки патологической продукции. К ним относятся галлюцинации, бредовые идеи, страх, тревога, психомоторное возбуждение и проч. Клинически неспецифичны. Негативные представляют собой проявления стойкого, прогрессирующего, стационарного ущерба, изъяна какого-либо психического процесса (амнезия, гипобулия, апатия и проч.). Более специфичны в диагностическом отношении. Глубина и тяжесть негативной симптоматики может быть оценена только после окончания приступа. В клинической картине заболевания позитивные и негативные симптомы имеют обратную взаимную пропорциональность – чем более выражены негативные, тем менее выражены позитивные и - наоборот.

Устойчивое сочетание симптомов называется синдромом.

Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой патогенетически и соотносятся с определенными формами заболеваний.

Синдромальный диагноз в психиатрии важнее нозологического. Этиотропная терапия стратегически важна, но часто остается неизвестной; синдром же определяет тактику лечения. Нозологический диагноз устанавливает тенденции

7

болезни (продольная ось), синдром характеризует состояние пациента (поперечный срез), закономерности смены симптомов или их сочетаний (полиморфизм) в течении болезни. Синдромы не указывают на нозологию, но могут быть более или менее специфичными. Они бывают простыми (астенический) и сложными (астеноипохондрический).

Синдромы могут развиваться поэтапно (непароксизмально) и практически мгновенно (пароксизмально). По завершенности синдромы делятся на развернутые (с максимальной степенью выраженности симптоматики) и абортивные (ограничивающиеся промежуточным этапом без дальнейшего развития).

Синдромы в психиатрии различаются и по уровням: невротический и психотический. Граница между ними часто условна, но грубая симптоматика является признаком психоза – выраженные нарушения в восприятии и осмыслении реальности, отсутствие критики, неправильное поведение. Невротические (неврозоподобные) расстройства относительно мягки и сглажены. Критика и восприятие мира у такого больного адекватны. Если у здорового человека неврозоподобные расстройства возникают эпизодически, то не влияют на его общую адаптацию. Возможен переход с невротического уровня - на психотический. Правильное лечение может оборвать психоз, возвратив состояние пациента на уровень невротического. При некоторых заболеваниях симптоматика вовсе не выходит за пределы невротического уровня (неврозы, психопатии, малопрогредиентная шизофрения).

Кроме того, психопатологические синдромы делятся на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). По степени тяжести они подразделяются на несколько уровней следующим образом (Снежневский А.В., 1983).

8

Позитивные и негативные расстройства в психиатрии и их уровни

Позитивные синдромы I уровня (астенический) встречаются практически при всех заболеваниях. Синдромы I-III уровня соответствуют клинике маниакально-депрессивного психоза, I-IV уровень – сложным формам маниакально-депрессивного синдрома, I-V – шизофрении, I-VI – экзогенным психозам, I-VIII – клинике эпилепсии, I-IX – клинике органических психозов. Негативные синдромы I-III уровня входят в клинику маниакально-депрессивного психоза, IV-VII – шизофрении, VIII – экзогенных психозов и эпилепсии, IX – X – органических психозов.

Необходимо отметить, что каждый синдром является совокупностью позитивных и негативных симптомов. Кроме того, клиническая картина прогрессирующего психического заболевания всегда усложняется. Например, по мере прогрессирования параноидной шизофрении однородное паранойяльное состояние сменяется параноидным, галлюцинаторно - параноидным, а в дальнейшем - парафренным состоянием.

Вопросы для самоконтроля

1.Перечислите критерии психического здоровья

2.Дайте определение «психического расстройства»

3.Какими двумя видами представлены психопатологические симптомы

9

4.Какое существует деление синдромов по скорости развития и завершенности

5.Критерии психотического и невротического уровней синдромов в

психиатрии.

6.Перечислите и охарактеризуйте степени тяжести позитивных и негативных синдромов

7.При каких заболеваниях наблюдаются синдромы того или иного

уровня.

Тема 2 Нарушения восприятия

К сфере восприятия относится чувственное познание. Этапами чувственного познания являются ощущение, восприятие, представление. Их целесообразно подразделять по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожной чувствительности (тактильные, температурные и проч.), интеро- и проприоцептивные.

Ощущение – исходная ступень познавательной деятельности. Представляет собой процесс отражения отдельных свойств и качеств объектов и явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств («холодный», «горячий», «горький», «мягкий» и т.п.).

Восприятие представляет собой субъективное психическое отражение предметов и явлений в совокупности их свойств. Процесс восприятия складывается из элементарных ощущений, которые синтезируются в образ, отличающийся предметностью (конкретностью), целостностью и категориальностью, т.е. отнесением объекта или явления к определенному классу предметов. Образ восприятия проецируется в объективное (реальное) пространство.

Ощущение и восприятие – первый этап чувственного познания человеком окружающей среды и себя самого, предшествующий абстрактному мышлению. Ощущение и восприятие являются психическим актом, так как находят свое отражение в сознательной оценке человеком происходящего. Они обладают рядом свойств: чувственной живостью (чувством реальности воспринимаемых образов), экстрапроекцией (проекцией образов на место нахождения воспринимаемого

10

явления) и отсутствием произвольной изменяемости образов (образ воспринятого остается таким, каков он есть). Их яркость, полнота, быстрота зависят от возраста, пола, состояния здоровья, индивидуальных особенностей личности, жизненного опыта, направленности внимания, степени сохранности и тренированности функций определенного анализатора. Поэтому в норме возможно большое разнообразие индивидуальных свойств ощущений и восприятий, включающее разную чувствительность отдельных анализаторов и разную скорость постижения ситуации даже у одного и того же человека - при разных обстоятельствах.

Сущность отражений и восприятий заключается не в простом фотографическом отображении какого-либо объекта, но в отражении его в динамике, времени и пространстве, в смысловом значении и отношении к субъекту восприятия (положительном или отрицательном, привлекающем или отталкивающем, вызывающим страх или интерес). Одновременно – это источник и основа накапливаемых знаний, запасов памяти, опыта. В норме снижение или усиление чувственного фона ощущений и восприятий вызывает у человека беспокойство. Разграничение нормальных и патологических ощущений и восприятий затруднительно – особенно в сфере телесной рецепции, так как. здесь мониторинг истинности воспринимаемого сложен и субъективно ориентирован. Наряду с произвольной и непроизвольной избирательностью восприятия, повышением или снижением его яркости и пластичности могут наблюдаться иллюзорные явления, эйдетизм (способность долгого сохранения яркого образа воспринятого), чувственно-образное фантазирование, явления уже виденного (deja vu), слышанного, пережитого и, напротив, - оклики и иные феномены, сопутствующие психопатологии. У здоровых людей бывают сновидения в виде зрительных, слуховых, тактильных или других феноменов, приближающиеся по сути к галлюцинаторным явлениям и часто являющиеся предшественниками последних в инициальном периоде заболевания, определяющими структуру и форму галлюцинаций. Эпизодичность и изолированность этих феноменов исключают их патологичность, хотя и указывают на наличие повышенной чувствительности или ослабление контролирующих функций мозга. Повторное проявление крайних вариантов феноменов восприятий и ощущений целесообразно рассматривать уже не в псевдопсихологическом, а в медицинском аспекте, так как

11

это обстоятельство может быть признаком акцентуации каких-либо переживаний (или функциональных мозговых систем) и при возникновении патологического состояния находит отражение в клинической картине.

Представление – образы восприятия, которые возникают в сознании непроизвольно или произвольно при условии отсутствия самого объекта в поле досягаемости анализатора в момент их возникновения (были восприняты в прошлом). Образ представления проецируется в субъективное пространство. Отличается от восприятия обобщенным характером, фрагментарностью, неустойчивостью, индивидуальностью). Представления не бывают изолированными, группируясь в ассоциации – связи представлений, основанные на опыте.

Классификация патологии чувственного познания

I.Уровень ощущений

а) изменение порога чувствительности б) изменение качества чувствительности в) агнозии г) сенестопатии

II.Уровень восприятия

а) психосенсорные расстройства б) иллюзии

III. Уровень представления а) галлюцинации

В приведенной схеме отражены, в основном, нарушения, имеющие патологическое звучание. Здесь не указаны такие защитные сенсорные явления, как боль, чувство пульсации крупных сосудов, усиленная перистальтика, сердцебиение, одышка и проч., которые – суть сигналы повреждения, неблагополучия, реальной угрозы организму. Все эти феномены могут быть источником психосоматических расстройств и иных переживаний.

Изменение порога чувствительности

Количественные нарушения восприятий и представлений в неврологическом аспекте – проявления анатомического или функционального нарушения анализаторов, начиная с рецепторного отдела и заканчивая корковым ядром.

12

Клинически это выражается в потере или снижении функции (слепота, глухота и проч.).

Сложные варианты этих расстройств обретают психопатологическое звучание – агнозии - неспособность узнать и объяснить значение сенсорных ощущений. Развивается, как правило, в связи с органическим поражением головного мозга (поражение корковых отделов анализаторов). Агнозия может иметь и истерический генез. (Клинически выражается в том, что больной видит предмет, может определить его цвет, форму, назначение, но не в состоянии узнать его). Агнозия может быть:

-зрительной («душевная слепота» с неузнаванием зрительных образов);

-слуховой («душевная глухота» с неузнаванием звуков, непониманием

слов);

-тактильной (неузнавание предмета при его осязании);

-обонятельной (неузнавание знакомых запахов), Кроме этого выделяют:

-аутотопоагнозию (неузнавание частей собственного тела);

-анозогнозию (непризнавание реально существующей патологии, например, паралича);

-агнозию лица.

Психическая гиперестезия – резкое усиление восприятия обычных или слабых раздражителей. Привычные свет, звуки, запахи, вкус, прикосновения ощущаются как крайне интенсивные. При этом может усиливаться аффективный тон ощущений (они «раздражают», причиняют «боль»), в то время как их интенсивность на самом деле не меняется. Психическая гиперестезия может наблюдаться при острых психотических состояниях (галлюцинозы, параноидные состояния), невротических расстройствах, в состоянии абстиненции, при острой интоксикации психоактивными веществами, в начальных стадиях развития делирия, аменции, онейроида и проч. При гиперестезии анализатор возбужден. Возможна иррадиация возбуждения с одного анализатора – на другой. Подобные явления могут сопровождаться повышенной возбудимостью психических функций, в том числе – с появлением склонности к навязчивым и сверхценным образованиям.

13

Психическая гипестезия (гипостезия) – снижение чувствительности к раздражителям. Окружающий мир ощущается блекло, тускло, бесцветно. Звуки теряют свою отчетливость, пища – остроту вкусовых ощущений. Наблюдается при депрессивных расстройствах, наркотических опьянениях, состояниях оглушенности и др.

Психическая анестезия – полная утрата чувствительности одного или нескольких анализаторов при условии их анатомической и физиологической сохранности. Наблюдается при сопоре, коме, невротических расстройствах и др.

Гипопатии и гиперпатии – феномены, возникающие в результате изменения чувственной окраски с появлением своеобразных ощущений и восприятий. Могут возникать в области любого анализатора («еда, как трава» – пример гипопатии). Акустическая гиперпатия сопровождается чувством дурноты, тяжести в голове и проч.

Сенестопатии (лат. sensus – чувство, pathos – болезнь) – тягостные, неопределенные, трудно локализуемые, диффузные, беспредметные ощущения, не имеющие прецедента в прошлой жизни субъекта, с проекцией внутрь его телесного «Я» («вены опустели, по ним перекачивается воздух», «что – то щекочет внутри мозга», «под кожей что - то перетекает» и т.п.). Сопровождаются тревогой, беспокойством. При попытках больного дать им характеристику, у него возникают образные сравнения, аналогии. Сенестопатии имеют тенденцию к миграции, труднокурабельны.

Термин «сенестопатии» был предложен E. Dupre (1907). В МКБ-10 (1994) для описания сенестопатий выделена рубрика соматоформных расстройств (F45). В зарубежной психиатрии термин «сенестопатия» практически не используется, а нарушения телесной чувствительности описываются как патология телесного восприятия (body image). Для их изучения используется, в основном, психометрический метод с применением специализированных оценочных шкал (the Body Attitudes Questionnaire, the Body Distortion Questionnaire, шкала соматизации HSCL-90 (Hopkins Symptom Check List), visual-analogue scale on body cathexis и т. д.) (ГельдерМ. идр., 1999).

Выделяютследующиевариантысенестопатий:

14

1.Сенестоалгический – гомономные ощущения, чаще распространяющиеся по зонамЗахарьина-Геда.

2.Сенсорный– наличиепарестезий, ощущениеколебанийтемпературы.

3.Сенестокинестетический– ощущение«передвижений», «перемещений». Течениесенестопатийможетбыть:

1.Пароксизмальным,

2.Перманентным

3.Смешанноготипа.

Сенестопатчувствует, ипохондриктрактует, истерикдемонстрирует.

Для сенестопатий характерны: неопределенность, диффузность,

субъективная тягостность ощущений. Пациенты практически всегда отмечают не только и не столько болезненность сенестопатических ощущений, сколько их необычность, странность. Зачастую сенестопатии локализованы в определенной области, имея тенденцию к генерализации (Микиртумов Б.Е., 2004):

•в голове – внутри головы, около глаза, в области шеи, в языке, затылке; они соединяются между собой, «как будто болит нерв»;

•в груди — «как бы в глубине», диффузные, неопределенные, иногда «как будто в костях» с чувством «зажимания», «растягивания», иногда «ожога»;

•в животе — боль «под ложечкой», «сводит желудок как пожар, как будто кислотой жжет», «замирания» в животе, «внутренности точно расплавленные»;

•в области сердца — ускорение сердцебиения, боли в сердце, «тянет, жжет, ноет, покалывает», страх, что «остановится, разорвется, замрет, выпрыгнет», «клубок подкатывающегося ужаса под сердцем»;

•в коже и под кожей — «горит», «что-то шевелится», «чешется», «зудит», «щекочет», «как будто мышь под кожей»;

•в конечностях — они становятся тяжелыми, наливаются, холодеют, дрожат, трясутся, «руки как отравлены», «ток в руках».

Необходимо отличать сенестопатии от парестезий и проявлений соматической патологии. Для неприятных ощущений при заболеваниях внутренних органов характерны: четкая локализованность, стереотипность, связь с

15

анатомическими границами и зонами проекций внутренних органов. Парестезии – неврологический феномен, наблюдаемый при поражении периферических нервов. Они обусловлены неврологическими и сосудистыми нарушениями. В отличие от сенестопатий, они проецируются на поверхность кожи, локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в пределах той же зоны. Согласно критерию реальности, сенестопатии близки тактильным и висцеральным галлюцинациям (Микиртумов Б.Е. и др., 2002). Необходимо дифференцировать сенестопатические проявления и явления деперсонализации. У деперсонализационных ощущений отсутствует ощущение «реальности». Вместо этого наблюдается лишь субъективное чувство измененности. В случае автоматизмов, в отличие от сенестопатий, появляется чувство «сделанности» - «делали жжение головы», «действовали на половые органы воздухом» и т.п.

Нозологической специфичности сенестопатии не имеют. Сенестопатии могут наблюдаться как моносимптом, а также - в сочетании с иллюзиями, галлюцинациями, нарушениями схемы тела, деперсонализацией - в структуре более сложных сенесто - ипохондрических образований, скрытой (циклотимической) депрессии («тяжесть, неясность, туман» в голове), эндогенных психотических форм депрессивных расстройств, синдрома психического автоматизма. Сенестопатии выявляются в структуре невротических расстройств, ларвированной депрессии, психоорганических расстройств, паранойяльных, параноидных, парафренных синдромов и др.

Психосенсорные расстройства

Представляют собой искаженное восприятие пространственных и временных качеств объектов. Характерно сохранение критического отношения к ним, субъективно они воспринимаются как неприятные. Возникают в результате нарушения процесса сенсорного синтеза восприятия и ощущений внешнего мира и собственного тела, полученных от различных органов чувств.

Метаморфопсии – искаженное по внешнему виду (в отличие от извращенного по сути - при иллюзиях) восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и (или) пространственного расположения реально существующих объектов. Возникают, как правило, пароксизмально, встречаются

16

при раздражении периферической части анализатора и органических (чаще – интоксикационных и инфекционных) поражениях головного мозга.

Выделяют:

-нарушение восприятия величины и размеров объектов (макропсии – увеличенное восприятие, микропсии – уменьшенное восприятие), формы (дисморфопсии – объекты «перекручены», «изломаны», «скошены»,

-нарушение пространственных параметров, взаиморасположения объектов (оптическая аллестезия – перемещение предметов, оптическая буря – интенсивное движение окружающих предметов, «наваливающихся» на больного или «вдавливающихся» в него и проч.),

-нарушение числа объектов;

-нарушение течения времени (тахихрония – ощущение ускорения течения времени, брадихрония – ощущение замедления течения времени);

-нарушение чувства реальности (дереализация – окружающий мир воспринимается как изменившийся, другой, «чуждый», «нарисованный», «неестественный», «подстроенный»). В данный процесс вовлекается несколько анализаторов.

Формой дереализации могут быть такие признаки, как deja vu (“уже виденное”) и jamais vu (“никогда не виденное”). Это чувство сопровождается страхом, растерянностью, проходит через несколько минут, оставляя неприятные воспоминания. К симптому “никогда не виденного” близок феномен “поворота объекта”, выражающийся в появлении ощущения того, что находящиеся в поле зрения больного объекты, совершили поворот на некоторый угол, и это сопровождается временным нарушением ориентировки пациента. Относительно редок.

Может изменяться цветовая картина реальности, окрашиваясь в красные -

расстройства) - искаженное восприятие собственного тела (местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема, пропорций («одна рука длиннее другой»), «голова стала больше» и.проч.). Яркость субъективных ощущений не дает себя

17

обмануть: при взгляде в зеркало, больные видят, что их ощущения ложны. Эти феномены нестойки, возникают пароксизмально. Могут проявляться при органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков и в составе ауры перед большим судорожным припадком. С.В. Бабенкова (1971) относила к нарушениям схемы тела варианты анозогнозии (отрицание паралича конечностей, дефекта с конфабуляциями и псевдореминисценциями, с бредовой трактовкой, галлюцинациями); субъективную недооценку дефекта, нарушения право-левой ориентировки, псевдополимелию (ощущение «дополнительных» конечностей); ощущение отсутствия и отчуждения конечностей, увеличение или уменьшение частей тела и проч. По мнению автора, данные феномены встречаются, преимущественно, при очаговых поражениях правого полушария головного мозга, нередко сочетаясь с корсаковским амнестическим синдромом.

Понятие деперсонализации объединяет достаточно неоднородные и неоднозначные по своему психопатологическому и клинико-патогенетическому значению явления. Это одна из основных причин значительного числа определений и классификацийдеперсонализации.

Вболее широком смысле деперсонализация – это переживание отчуждения психических и физических процессов, чувство болезненной измененности или утраты собственных мыслей, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений (Микиртумов Б.Е., 2004). Термин «деперсонализация» для обозначения феномена

«дезинтеграции«Я»» ввелL. Dugas (1898).

Вотличие от психосенсорных расстройств, нарушение восприятия не касается физических свойств окружающих предметов, но - внутренней сути больных, говорящих о неестественности, с которой они воспринимают окружающее («люди, как роботы»).

Дереализация и деперсонализация редко встречаются в виде самостоятельных симптомов, обычно ассоциированы с другой симптоматикой. При синдроме острого чувственного бреда они выступают, как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что «возможно началась война», «что-то произошло»... Деперсонализация может быть

18

проявлением негативной симптоматики при шизофрении. При ее малопрогредиентном течении эти изменения становятся заметны самому больному, рождая тягостное чувство собственной измененности.

Механизм отчуждения играет важную роль в возникновении деперсонализации. Происходит как бы «раздвоение» единой личности на уровнях единства «Я» и «Я - мир». Это раздвоение наиболее ощутимо в основном информационном канале – сфере восприятий.

В настоящее время сохранила свое значение классификация деперсонализации, основанная на концепции С. Wernike (1900). Согласно С. Wernike, в основепсихических нарушений лежат нарушения ориентировки,

во-первых, в системе окружающих средовых влияний (аллос), во-вторых, в системе телесных восприятий (сома) и, в-третьих, в состоянии психических процессов (аутос).

На основании критериев С. Wernicke психопатологическая структура деперсонализациисодержиттриосновныхклиническихварианта:

Аллопсихическая форма — субъективное чувство изменения восприятия окружающего мира, утрата чувства его реальности, переживание его чуждости, безжизненности, неясности; тусклость, расплывчатость его звуков, красок и т. п. («Мир как нереальный...»; «Все кажется странным...»; «Все какое-то чужое...»; «Не чувствую предметов»).

Соматопсихическая форма — характеризуется субъективным чувством отчуждения собственного тела, его чужеродности, омертвения, искусственности, утраты телесных ощущений, витальных и физиологических функций (голода, сна и проч.) («Как мумия...»; «Тело как мертвое...»; «Руки словно чужие...»; «Отсутствует чувство сна...»; «Голова как чужая»).

Аутопсихическая форма — субъективное чувство отчуждения собственных мыслей, высших эмоций, воспоминаний, представления о своем «Я», потеря чувства цельности и единства «Я», ощущение собственной пассивности, нарушения течения времени («Ощущение потери жизненной энергии...»; «Полностью разбитый человек...»; «Я как будто раздваиваюсь...»; «Словно потерял мысль...»; «Памяти словно нет...»; «Не доходит смысл любой фразы...»). К аутопсихической деперсонализации относятся симптомы «бедности участия» - чувство снижения

19

высших эмоций (К. Jaspers) или их потери - «болезненной психической анестезии» (anaesthesia psychica dolorosa), относительно специфичной для эндогенной депрессии

— тягостные переживания полнойутраты чувств:

Деперсонализация может проявляться целым рядом специфических ощущений:

•чувством отдаленности, отстраненности, отчужденности самого себя от собственныхпсихическихилифизическихпроцессов;

•переживанием себя в качестве «стороннего наблюдателя» этих

процессов;

•чувством, что все ощущения или переживания больного — не его собственные, удалены, оторваны от него;

•ощущением дереализации — нереальности, искусственности, отдаленности, бесцветности, безжизненностиокружающихпредметов.

ДиагностическиекритериидеперсонализациипоМКБ-10 следующие:

а) симптомы деперсонализации — пациент чувствует, что его ощущения и/или действияоторваныотнего, удалены, непринадлежат ему, утрачены и т. д.; б) симптомы дереализации — предметы, люди и/или окружение кажутся

нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т. д. в) понимание того обстоятельства, что это субъективное и спонтанное

изменение, и оно не навязано внешними силами или другими людьми; г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или

эпилепсии. Выделяют:

- невротический вариант деперсонализации (аутометаморфопсия) – тотальное расстройство «схемы тела» и парциальное «расстройство схемы тела» и - бредовой вариант – аутопсихическая деперсонализация (чувство отчуждения психических функций, эмоций, мыслей, чувство измененности собственного «Я»), соматопсихическая (чувство отчуждения организма в целом), аллопсихическая (чувство изменения восприятия окружающего мира, потеря

эмоционального контакта с окружающим миром).

Психосенсорные расстройства наблюдаются при особых состояниях сознания, психоорганических расстройствах, абстинентном синдроме и др.

20

К обманам восприятия относятся иллюзии и галлюцинации – сложные нарушения психики, извращающие механизмы восприятия с оживлением хранящихся в памяти представлений, дополненных воображением. Относятся к позитивным (продуктивным) симптомам.

Иллюзии

Представляют собой искаженное восприятие реально существующих объектов по их виду или смысловому содержанию. Различают несколько видов иллюзорного восприятия объектов или явлений. Делятся по органам восприятия на: зрительные, слуховые, обонятельные и осязательные.

Физические иллюзии – неправильное восприятие объекта обусловлено физическими свойствами среды. Например, ложка в стакане с водой на границе воздуха и воды кажется переломленной, широко известное явление миража. Сопровождается полным осознанием этого явления, как иллюзорного. (Р. Декарт: «Мой глаз преломляет, а мой разум – выпрямляет»).

Физиологические – их появление связано с психологическими особенностями процесса восприятия. Например, после остановки поезда, некоторое время продолжает казаться, что он все еще движется. Металлический шар ощущается более тяжелым, чем пластмассовый, при их объективно равном весе (проба Делоффа). Возникает в результате особого состояния анализатора или системы комплексного восприятия (изменение условий восприятия). Близки к физиологическим иллюзиям – иллюзии привычного восприятия. Их возникновению способствует недостаточная концентрация внимания на объекте восприятия (опечатки при длительном чтении и проч.)

От патологических иллюзий отличают ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднении в получении объективной информации (темное помещение, шум…), особенно у лиц со сниженными функциями рецепторов.

Появление иллюзий может зависеть и от персональных ожиданий, аффективного (эмоционального) состояния человека. Например, боязливый человек, идя ночью по пустынной улице, может принять силуэт дерева за фигуру человека. Известно, что при первой высадке на Луну, астронавт Н. Армстронг чувствовал за собой «слежку», которая была связана с его иллюзорным восприятием колебания антенн посадочного модуля.

21

Психические (патологические) иллюзии – в отличие от предыдущих разновидностей, являются признаком психического расстройства. Их общими особенностями являются: психологическая непонятность, выпадение из контекста ситуации, в их содержании отражаются болезненные переживания, отсутствует их критическая оценка. Основными разновидностями патологических иллюзий являются аффективные, вербальные иллюзии и парейдолии (Клиническая психиатрия, 1989). В основе лежат, главным образом, нарушения сенсорного анализа и синтеза на уровне целостной оценки, понимания и осознавания, хотя даже детали, из которых складывается цельный образ, оцениваются пациентом недостаточно четко или искаженно.

Аффективные иллюзии – возникают при выраженных эмоциональных состояниях (страх, тревога, экстаз...). Помимо аффективного напряжения, необходимы объективная слабость раздражителя (слабость звуков, освещения) и признаки астении. Содержание данного вида патологических иллюзий чаще связано с превалирующим аффектом. Встречаются на начальных этапах делирия, в структуре острых парафренных, параноидных синдромов и др.

Вербальные иллюзии (лат. verbalis - устный) – больной слышит вместо нейтральной речи - речь иного содержания, которая относится, как правило, к нему (обычно - угрожающего содержания). Необходимо отличать данный вид иллюзий от бреда толкования и отношения. При последних пациент слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает и трактует ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст, некие «намеки» в свой адрес. Вербальные иллюзии встречаются при начальных стадиях вербального галлюциноза, в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Парейдолии (греч. para – около, eidos – образ; описаны французскими психиатрами) – зрительные иллюзии фантастического содержания. Возникают вне зависимости от аффекта или воли больного. Разворачиваются на плоскости – например, при рассматривании рисунка обоев, штор, ковра - он «оживает»; больному видятся изменчивые, переплетающиеся, фантастические пейзажи, лица людей и т.п. Фантастические сцены могут видеться в переплетениях веток, игре света и тени и т.п. Встречаются при начальных стадиях делирия, наркотических опьянениях, острой парафрении и др. Не путать с игрой воображения здорового

22

человека, которая может быть прекращена в любой момент по желанию субъекта! (очертания облаков и проч.)

Галлюцинации

Мнимые, ложные восприятия, возникающие без реального объекта, возникающие на болезненной основе и имеющие для больного характер действительного сенсорного отражения объективной реальности. Тяжелые и сложные расстройства ощущений и восприятий. Считаются формальным признаком психоза. В.А. Гиляровский (1954) указывал, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента, в них находят свое отражение различные нарушения психической деятельности, личностные качества и динамика болезни в целом, что делает полезным клинический анализ содержания галлюцинаций. Они не являются специфическим признаком какого-то расстройства, редко встречаются, как изолированная патология, сопровождаясь другой симптоматикой (бред, психомоторное возбуждение…).

Диагностическое значение имеет тематика галлюцинаций: зоопсии, алкогольные сцены, люди в черном, микропсии – как правило, алкогольного генеза, религиозные темы более характерны для эпилепсии, образы умерших родственников – для реактивных состояний.

Классификация галлюцинаций

I. По идентификации галлюцинаторного образа с реальностью а) Истинные б) Ложные

II. По анализатору а) зрительные б) слуховые в) вкусовые

г) обонятельные д) тактильные

III. По вовлеченности анализаторов а) простые б) сложные

23

IV По условиям возникновения а) Шарля Бонне

б) гипнагогические, гипнопомпические в) апперцептивные г) рефлекторные д) функциональные е) психогенные

V По проекции

а) гемианоптические б) экстракампинные VI. По содержанию

а) с незавершенной предметностью (простейшие) б) с завершенной предметностью

Истинные и ложные галлюцинации

Характеристика истинных и ложных галлюцинаций (по В.Х Кандинскому, 1890; Бухановский А.О. и др., 1998).

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций – недостаточными: устойчивостью, объемностью, завершенностью, сенсорностью (меньшей чувственной живостью образа), отсутствием свойства объективности (отделенностью от реалий), телесности и экстрапроекции (как правило), сопровождаясь чувством насильственности (психического автоматизма),

24

отчуждения от личности больного, отсутствием критики к данному состоянию (при дифференциации пациентом псевдогаллюцинаторных образов и реальных объектов). Псевдогаллюцинаторный образ больной чаще «видит внутренним оком», «слышит внутренним слухом», «воспринимает в субъективном пространстве» (интрапроекция). От него нельзя отвернуться (зрительная псевдогаллюцинация) или заткнуть уши (слуховая псевдогаллюцинация). Более того, обманы восприятия, как правило, интенсифицируются, если попытаться перекрыть анализатор. Псевдогаллюцинации более напоминают образы, представления. Больные с псевдогаллюцинациями не нападают на эти образы, не убегают от них, полагают, что окружающие не могут видеть или слышать то же, что они сами, так как эти образы передаются «специально для них». Псевдогаллюцинации более специфичны, (но не патогномоничны).

Как истинным, так и псевдогаллюцинациям в большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффективные реакции. Содержание псевдогаллюцинаций, как правило, неконкретно, несколько вычурно, аффект диссоциирован. Характерна стереотипность переживаний, отсутствие динамизма. Усложнение клинической картины достигается за счет автоматизмов, бреда.

Зрительные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации делятся на элементарные (с незавершенной предметностью – фотопсии, фосфрены) – вспышки света, блестки, туман, пятна, полосы, точки и.т.п. (чаще говорят о поражении зон коры мозга) и с завершенной предметностью, когда галлюцинации имеют предметное содержание. Зрительные галлюцинации могут быть четкими и аделоморфными (расплывчатыми, нечеткими, некрасочными, без объемности объекта – чаще при шизофрении), перемещающимися и неподвижными «немыми» и «говорящими». К ним, в частности, относятся: зоопсии – видения животных, демономанические галлюцинации – видения чертей, богов, инопланетян, персонажей мифологии, полиопические – множественные образы мнимых объектов, диплопические – видения удвоенных мнимых образов, панорамические галлюцинации – видения красочных ландшафтов, пейзажей, сценоподобные галлюцинации – видения сюжетно связанных галлюцинаторных сцен, эндоскопические (висцероскопические) – видения предметов внутри своего тела,

25

аутовисцероскопические – видение собственных внутренних органов, отрицательные галлюцинации – больные не видят реальных предметов (самих себя в зеркале), дейтероскопические – появление образа «двойника» пациента (обычно – экстрапроекция). Этот клинический феномен связывается с поражением височных и теменных областей головного мозга (описание его часто встречается в прозе Э.Т.А. Гофмана, раннего Ф.М. Достоевского) По размерам галлюцинации могут быть микропсическими (лилипутными) – они чаще развиваются при инфекционных заболеваниях и интоксикациях (хлороформ, эфир) и макропсическими. Если к зрительным патологическим феноменам присоединяются вестибулярные расстройства, больной может увидеть, например, как на него опускается потолок (рассказ Э. По «Колодец и маятник»). Зрительные галлюцинации чаще встречаются при острых экзогенных психозах и при нарушенном сознании. Возможно их формирование из иллюзий.

Разновидностью зрительных галлюцинация являются педункулярные галлюцинации, описанные I. Lhermitte (1922). Они возникают при очаговом органическом поражении различного генеза – ножек мозга, дна IV желудочка или функциональных нарушениях в мезэнцефальной области («мезэнцефальный галлюциноз» - Э. Залкинд, 1937). Это яркие разноцветные калейдоскопические безмолвные зрительные галлюцинации («рыбки», «бабочки»), возникающие вечером, при засыпании или при закрытых глазах. Имеют панорамный характер.

Слуховые (вербальные) галлюцинации.

Являются, так же как и зрительные, наиболее часто встречающимися. Различают элементарные (акоазмы, фонемы) и собственно вербальные галлюцинации.

Акоазмы – элементарные неречевые галлюцинации (отдельные звуки, шум, шаги, шипение, скрип, звонки телефона и т.п.). Фонемы – элементарные речевые обманы с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики, отрывки слов и т.п.). Необходимо отметить, что элементарные галлюцинации обычно возникают в начале психического заболевания.

Собственно вербальные галлюцинации – сложные речевые обманы с завершенной фразовой структурой («голоса»). Они могут восприниматься с близкого и дальнего расстояния, быть приятными и неприятными, но даже при

26

благожелательном содержании вербальных галлюцинаций, они раздражают пациента. Больные сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды «голосов», но не в силах преодолевать их. Количество «голосов» может быть различно – от одного (моновокальные) до нескольких десятков (поливокальные). По содержанию выделяют: комментирующие или оценочные галлюцинации – «голоса» высказывают свое мнение о поведении пациента; императивные – содержат приказы (просьбы) пациенту совершить то или иное действие; констатирующие – «голоса» точно регистрируют различные события и факты («Это больница», «Идет человек», «Спрятался под кровать» и т.п.); дублирующего характера – повторяют мысли больного или высказывания самого пациента и окружающих (эхо-мысли, эхо чтения), угрожающие, антагонистические (контрастирующие) галлюцинации, когда больной «оказывается в центре «противоборства разнонаправленных сил» и др. Необходимо отметить, что слуховые галлюцинации встречаются чаще при формально неизмененном сознании. Характер и содержание слуховых галлюцинаций связаны с аффективным состоянием больного, соответствуя ему эмоционально.

Вербальный галлюциноз – частый клинический феномен хронических психических расстройств, но может встречаться и при острых психотических состояниях (чаще – на фоне тревожного ожидания). Истинный вербальный галлюциноз характеризуется обильными яркими в сенсорном отношении, аффективно насыщенными слуховыми галлюцинациями в виде монолога или диалога, комментирования прошлых и настоящих поступков, осуждения, прямого или косвенного обращения с какими-либо требованиями, то есть, обнаруживая связь с «реальным объектом», находящимся вовне (экстрапроекция). Переживания эти психологически понятны, имеют конкретное содержание, спаяны с личностью. Сознание не помрачено, интенсивность переживаний нарастает к вечеру, возможна частичная критика, особенно – при хроническом течении. Поведение больного имеет целостный характер, то есть, - синтонно содержанию переживаний. При остром галлюцинозе (или обострении хронического процесса) осознание окружающего может нарушаться, критика отсутствует, наличествуют страх, бредовые идеи отношения, преследования. Чаще – реконвалесценция. Возможна

27

хронификация. Чаще всего причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (инфекции, травмы, соматическая патология).

Галлюциноз Платуа. Описан при сифилисе мозга – вербальные галлюцинации в сочетании с бредовым компонентом интерпретативного характера. Может сохраняться критическое отношение к переживаниям. Пациента тяготит его состояние, что может вызывать у него приступы психомоторного возбуждения.

Дифференциально-диагностический алгоритм галлюциноза алкогольного и при шизофрении

Вкусовые галлюцинации.

Встречаются нечасто. Пациенты ощущают неприятные вкусовые феномены (химический привкус, горечь и проч.), в связи с чем могут переставать есть. Чаще всего сочетаются с обонятельными. При них есть ощущение сделанности, насильственности, то есть, присутствует отчетливый признак псевдогаллюцинаторности. Иногда их нелегко отличить от иллюзий – в силу субъективности ощущений (D. Henderson, I. Batchelor, 1962).

Обонятельные галлюцинации.

Сопровождаются объективными признаками галлюцинирования: больной затыкает нос, пытаются дышать ртом, надевают маски. Выражаются в восприятии мнимых запахов (дыма, газа, нечистот, гниения, и.т.п., реже приятных). Порой их трудно дифференцировать от бредовых построений: больной считает, что «отвратительный запах его тела чувствуют окружающие». Проекция воспринимаемых мнимых запахов различна. Запахи могут исходить от окружающих или от самого больного, его внутренних органов. Часто сочетаются с чувством сделанности (псевдогаллюцинаторная составляющая). Обонятельные галлюцинации нередко ассоциируются с бредовыми идеями (например, с бредом отравления), причем появление обонятельных галлюцинаций нередко опережает развитие собственно бреда.

Тактильные галлюцинации.

28

Мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, стягивания, «прохождения электрического тока», ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи или под нею (симптомы Маньяна, Экбома – чаще возникают в позднем возрасте), симптом «постороннего тела (волоса) во рту» (при тетраэтилсвинцовом делирии, хронических интоксикациях этилированным бензином). Ранее тактильные галлюцинации описывались, преимущественно, как кокаиновые феномены. К тактильным обманам восприятия относятся: гаптические галлюцинации – отчетливое ощущение резкого прикосновения. схватывания; температурные (термические) галлюцинации – ощущение температурного воздействия на поверхность тела; генитальные – мнимые ощущения непристойных манипуляций с половыми органами и др. Разновидностью тактильных галлюцинаций являются гигрические – чувство влажности тела, растекания по нему жидкостей (Я. Фрумкин, 1939). Возможно сочетание тактильных галлюцинаций с проприоцептивными: больные испытывают ощущение «шевеления мозга», «высасывания легких» и проч.

Галлюцинации общего чувства (висцеральные).

Стоят несколько особняком, так как не относятся к какому либо из пяти человеческих анализаторов. Подразделяются на телесные и собственно висцеральные (органные). Относятся к сложным, трудно дифференцируемым феноменам, относящимся к сфере проприо- и интероцепции. Наиболее общим, хотя и редким вариантом такой галлюцинации, является ощущение телесных изменений (обрастание шерстью и проч.) Иногда отмечаются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания по типу ощущения утраты функции сфинктеров, «щелканья в голове», «стягивания мышц», «перемещения внутренних органов», «внутреннего зуда»... Четких различий между иллюзиями, истинными и псевдогаллюцинаторными феноменами в этой сфере нет. Телесные обманы подразделяют на кинестетические галлюцинации, сенестопатии, телесные и висцеральные галлюцинации, между которыми тоже трудно провести четкую дифференциально-диагностическую грань. Кинестетические галлюцинации и псевдогаллюцинации могут проявляться ощущениями искривления, изменения формы частей тела, ощущением «присутствия в них посторонних предметов». Висцеральные галлюцинации касаются внутренних органов, иногда имея образный

29

характер («животное в животе») или же более размыты, с присутствием сделанности, то есть – по псевдогаллюцинаторному типу.

Простые галлюцинации – галлюцинаторные образы возникают в пределах одного анализатора.

Сложные (комплексные, комбинированные) галлюцинации – одновременное существование разных видов галлюцинаций (зрительных и слуховых, тактильных и зрительных и т.п.), т.е. в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализаторов.

Галлюцинации Шарля Бонне – наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, хронические отиты, глухота), а также при сенсорной депривации (например, при заключении субъекта в одиночную камеру или в иноязычное окружение). Представляют собой единичные или множественные сценоподобные видения людей, пейзажей – при патологии зрения, слуховые обманы (бытового, обыденного содержания) – при патологии слуха. Характерно отражение в галлюцинациях - актуальных для больного переживаний, отсутствие бредовых интерпретаций, признаков нарушенного сознания.

Локальный галлюциноз – возникновение обманов восприятия в части парного анализатора («слышу только одним ухом»). Он возможен, например, при сифилисе. Течение может быть острым (1 – 2 месяца), затяжным (до 6 месяцев), хроническим (более полугода). В последнем случае – незначительная динамика, возможна частичная критика.

Гипнагогические галлюцинации – чаще зрительные галлюцинации,

появляющиеся при закрытии глаз, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Четко разграничиваются со сновидениями.

Гипнопомпические галлюцинации – обычно зрительные обманы восприятия, возникающие при пробуждении.

Апперцептивные галлюцинации – слуховые или зрительные. Вызываются волевым усилием больного, желающего их испытать.

Рефлекторные галлюцинации – правильно воспринимаемые реально существующие образы тотчас же сопровождаются появлением сходного с ними

30

галлюцинаторного образа. Например, больной слышит реальную фразу - после этого у него в голове начинает звучать идентичная фраза.

Функциональные галлюцинации (описаны K.L. Kahlbaum) – развиваются одновременно с восприятием реального раздражителя и в пределах той же модальности ощущения. Чаще слуховые, реже - зрительные. Появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь с ним, существуют и исчезают вместе с ним. В противоположность иллюзиям, отражение реального объекта не сливается с болезненным представлением, а сосуществует с ним в восприятии (т.е. больной «слышит вместе с …», а не «вместо…», как при иллюзиях). Г.К. Ушаков (1976) считал, что функциональные галлюцинации занимают промежуточное положение между иллюзиями и истинными галлюцинациями.

Психогенные галлюцинации – отражают содержание эмоционально окрашенных переживаний в условиях психического потрясения. Могут быть аффекто- и идеогенными, гипнотическими и индуцированными, ситуационными (спровоцированными ситуацией). Характерны психологическая понятность содержания галлюцинаторных переживаний, близость их актуальным переживаниям больного, эмоциональная насыщенность, проекция мнимых образов вовне. Содержание обманов восприятия часто воспроизводит желаемую обстановку, в то же время реальная, психотравмирующая ситуация игнорируется пациентом, его представления о ней вытесняются. Гемианопические – возникают в слепой части поля зрения, чаще при поражении корковых отделов зрительного анализатора (при опухоли, травме и т п.). В психиатрической практике относительно редки.

Близки к психогенным галлюцинациям доминантные. Они тоже связаны с психотравмирующей ситуацией, отражают ее в своем содержании, прогностически относительно благоприятны. В отличие от психогенных, возникают по мере усиления психотравмирующей ситуации, а не одномоментно.

Экстракампинные – проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора (сзади, сбоку) - без ощущения присутствия кого-то за спиной (Картина И. Босха «Искушение Св. Антония» - вариант мадридского Прадо). Например, больной «видит» сзади себя, «слышит» за сотни километров. Чаще встречаются при шизофрении.

31

Стереотипные галлюцинации - однотипны и повторяемы. Более характерны для эпилептических и органических психозов. В тех случаях, когда пациент способен проявлять критику к стереотипным галлюцинациям, они называются

навязчивыми.

Внушенные галлюцинации могут быть «доступны» человеку вследствие гипноза или получают распространение путем взаимного индуцирования в аффективно заряженной толпе. Вызванные искусственно у здоровых людей, они не представляют сугубого интереса для психиатров. Большее значение следует придавать симптомам:

Липмана – при надавливании на глазные яблоки бодрствующего пациента при опущенных веках, возникают зрительные галлюцинации, Рейхардта – больной «видит рисунки» на чистом листе бумаги или «читает» несуществующий текст, Ашаффенбурга – больной «разговаривает» по отключенному телефону.

Указанные феномены весьма характерны для начинающегося делирия. Галлюцинации могут наблюдаться практически при всех позитивных

психопатологических синдромах.

Характерно то, что в патологии чувственного познания признаки утяжеления симптоматики заболевания определяются нарастающей, последовательной сменой симптомов – от патологии ощущений к патологии восприятия.

К предрасполагающим, провоцирующим и определяющим появление и существование галлюцинаторных переживаний относится сенсорная депривация и так называемый «сенсорный вакуум», сопровождающиеся сенсорными опасениями и ожиданием угрозы (О.Н Кузнецов, В.И. Лебедев, 1973). В галлюциногенезе имеет значение общая установка и направленность внимания (В. Милев, 1979).

Периоды галлюцинаторных проявлений могут чередоваться со светлыми промежутками – психическая диплопия.

Отмечен ряд закономерностей галлюцинаторной симптоматики, в зависимости от локализации поражения. В частности, только при поражении правого полушария мозга наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации (Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981). При поражениях левого полушария головного мозга преобладают слуховые галлюцинации, зрительные же

32

галлюцинации в этом случае обладают конкретной пространственной и временной ориентацией.

Вопросы для самоконтроля

1.Перечислите расстройства восприятия на уровне ощущений

2.Какие существуют диагностические отличия между сенестопатиями и парестезиями

3.Какие виды иллюзий Вы знаете

4.Какие виды галлюцинаций Вы знаете

5.Перечислите основные дифференциально-диагностические различия между истинными и ложными галлюцинациями

6.Перечислите признаки вербального галлюциноза

7.В чем отличие функциональных галлюцинаций от иллюзий.

Тема 3 Нарушения мышления

Мышление представляет собой специфичный для человека психический процесс отражения значительных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей, способность абстрагироваться от конкретного, образного, оперируя абстрактными категориями, отражающими воспринятую ранее реальную действительность, наблюдать и понимать происходящее.

Источник и основа мышления – ощущения, восприятия, представления и память - составные элементы мыслительных процессов. Благодаря мышлению, человек выходит за пределы чувственного познания, приобретая способность прогнозировать свою деятельность.

Важнейшими из видов операций и процессов мышления являются анализ и синтез. Первый из них основывается на выделении из предмета или явления его основных элементов и свойств. Второй – основан на соединении элементов и свойств в единое целое.

Мышлению свойственны следующие категории:

Сравнение - установление сходства или различия между объектами мышления.

33

Абстрагирование - выделение существенных свойств предметов и явлений и исключение свойств несущественных, частных.

Обобщение - выделение ряда общих признаков, которые свойственны определенному кругу предметов и явлений, составляющих материал мышления.

Классификация - группирование и разделение предметов и явлений по существенным признакам.

Понятие – отражение в сознании человека существенных свойств и качеств предметов и явлений. Понятия - основные элементы мышления. Они могут быть конкретными (названия предметов) и абстрактными (качества и характеристики). Понятия характеризуют явления и качества, недоступные чувственному опыту.

Суждение – утверждение или отрицание чего-либо.

Умозаключение - возникает в результате сопоставления нескольких суждений. Венчает процесс мышления, являясь окончательным выводом.

Основные элементы (логические формы) мышления – понятия, суждения, умозаключения (индуктивные и дедуктивные). В процессе мышления осуществляется анализ и синтез познаваемого материала, создаются гипотезы своего поведения, правильность которого проверяется практикой.

Выделяют наглядно-действенное (у детей), наглядно-образное (конкретнообразное), словесно-логическое, творческое (эвристическое) мышление и интуицию. Мышление протекает по законам формальной логики – тождества, исключенного третьего, достаточных оснований.

Мысль – сложнейшее обобщенное отражение действительности, направляющееся определенными мотивами и совершаемое в слове (Л.С. Выготский, 1934). Мотив вызывает возникновение мысли, превращающейся во внутреннюю речь (имеющую содержание, но аморфную в грамматическом отношении), а затем – во внешнюю речь с присущей ей грамматической структурой (А.Р. Лурия, 1975).

Особенности воспитания, семейный тип мышления, этнические и культуральные особенности, различная патология оказывают влияние на формирование мышления человека.

Индивидуальная характеристика мышления (качество ума) подразумевает глубину, широту, самостоятельность, гибкость, скорость мыслительных операций.

34

Качество мышления в совокупности с качеством памяти определяют уровень интеллекта – способность приобретения и творческого использования знаний и опыта.

Так как мысль формируется при посредстве речи, основным методом определения состояния мышления и его патологии является оценка речевой продукции и адекватности выполнения различных заданий, поступков и поведения субъекта в определенных ситуациях. Полноценность речи определяется наличием суждений и умозаключений.

Важным элементом процесса мышления являются ассоциации – установление связей между понятиями. Они могут быть поверхностными, ситуационными, случайными, закономерными. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его непродуктивным.

Расстройства мышления в психиатрии делят на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений, которые могут сосуществовать.

Классификация патологии мышления

I. Количественные расстройства (расстройства формы нарушения, формальные, ассоциативного процесса).

а) Темпа б) Подвижности

в) Целенаправленности г) Грамматического и логического строя

II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей)

а) навязчивые идеи б) сверхценные идеи в) бредовые идеи

Количественные расстройства Нарушения темпа мышления

Ускорение темпа мышления (тахифрения) – ускорение образования количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется ускорением речи (тахилалией) – вплоть до бессвязности и речевой спутанности до уровня

35

«словесной окрошки». Речь по большей части монологична. При этом, однако, сохраняется целенаправленность мышления, в силу преобладания простых, поверхностных ассоциаций. Наиболее ярким проявлением ускорения темпа мышления является скачка идей, вихрь мыслей (fuga idearum), проявляющаяся непрерывной сменой тематики мышления, в зависимости от явлений, предметов, попавших в поле зрения пациента. Нарушаются процессы отвлечения, обобщения, конкретизации, становясь произвольными и хаотичными. Выявляется при маниакальных синдромах.

Ментизм (мантизм) – непроизвольный, не подчиняющийся воле больного тягостный наплыв бессодержательных, логически не структурированых мыслей, воспоминаний, образов. Изложить их связно нельзя («мысли скачут, пересекаются, путаются»). Является проявлением ассоциативного автоматизма и входит в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо. От ментизма следует отличать астенические феномены, мешающие пациенту сосредоточиться.

Замедление темпа мышления (брадифрения) – замедление возникновения количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется замедлением темпа речи (брадилалией) - вплоть до ее полого отсутствия (алалия). Содержания мыслей и представлений однообразно, бедно. Процессы отвлечения, конкретизации, обобщения резко подавляются – до полного угнетения. При этом феномене страдают глубина, четкость мыслительных процессов, которые порой так обедняются, что пациент говорит о собственной «несообразительности», «непонимании происходящего». Входит в структуру депрессивного синдрома.

Шперрунг (нем. sperren – закупоривать) или закупорка мыслей – состояние блокады, обрыва мыслительного процесса. Субъективно ощущается как неприятная «пустота в голове», «обрыв мыслей». Наблюдается на относительно ранних этапах болезни.

Парагномен – действие, возникшее под влиянием внезапного нелепого умозаключения. Действие больного поражает непонятностью, абсолютной неадекватностью. Оно не связано ни с нарушением сознания, ни с эмоциональным фоном, а является следствием грубой патологии мышления. При этом другие проявления болезни, возможно, еще не установились. Характерен для шизофренического процесса. (Термин введен Т. Billkewicz, 1960. Автор приводит в

36

качестве примера прагномена поступок больного, который находился на балконе многоэтажного дома и, увидев проходящего внизу знакомого, дабы «привлечь его внимание», бросил вниз своего ребенка).

Нарушения подвижности мышления

Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость, обстоятельность) –

затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедлением темпа мышления. Затруднительным для больного является переход от одной мысли к другой или с одной темы на другую. Проявлениями тугоподвижности - по степени утяжеления симптоматики - являются: детализация, обстоятельность, вязкость. Иногда остается неясным – какой смысл имела витиеватая пространная речь больного – лабиринтное мышление – непродуктивное по сути. От патологической обстоятельности отличают обстоятельность больных с бредом: детализация отражает актуальность их переживаний.

Обстоятельность мышления может быть Дементной, когда больной не может выделить главное в своем

повествовании, смешивая его со второстепенными подробностями и теряя нить рассказа.

Бредовой, когда пациент последовательно излагает ряд событий - до какогото этапа, затем вдруг приводит цепь будто бы не относящихся к делу, ненужных деталей, и вновь - все остальное излагает последовательно и внятно:

Клинический пример (Банщиков В.М. с соавт. 1971):

«Из квартиры № 5 (мимо которой больной проходил) пахло подгорелым луком, а на площадке этажом выше стоял мужчина лет тридцати пяти, курил и смотрел в окно»… Подобное изложение наводит на мысль о том, что некоторым деталям больной придает особое значение, интерпретируя их особым образом. В дальнейшем выяснилось, что «человек на площадке лестницы» был «шпионом».

Реактивной – связанной с психической травмой. Распространяется только на описание обстоятельств травмы.

Встречается при эпилептической деменции, психоорганических синдромах, паранойяльном синдроме.

Нарушение целенаправленности мышления

Соскальзывание – объективно немотивированные и не корригируемые извне переходы с одной логически корректной и грамматически правильной мысли на

37

другую, тоже логически безукоризненную, но в результате их соединения возникает конструкция по типу: «в огороде бузина, а в Киеве дядька». Происходит подмена прямого и переносного значений и смыслов. Важно отметить, что при этом нет возврата к предыдущей мысли - даже после указания на это со стороны (например, врачом во время беседы).

Резонерство – пространные нецеленаправленные разглагольствования по несущественному поводу. Выглядят, как банальные нравоучения, прописные истины, известные изречения, трюизмы, поданные в вычурной и витиеватой форме. Такому пациенту не важен результат, его увлекает сам процесс. Он сложно говорят на простые темы (софистика и схоластика). Процесс мышления бесплоден, при этом его нельзя считать абстрактным, так как здесь отсутствуют обобщения. Некоторые авторы (L. Linn, 1967), используют в этом случае термины «тангенциальное мышление» и «интеллектуализация мышления», подразумевая под тангенциальностью – неспособность пациента в его рассуждениях прийти к определенному логическому выводу, а под интеллектуализацией – склонность к употреблению высокопарных выражений, научных терминов, философских рассуждений, сочетающихся с громоздкостью речи. Часто сочетается с интересом к философии, оккультизму.

Клинический пример (Коркина М.В. с соавт., 1986)

«Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это важно…» и проч.

В выраженных случаях резонерство достигает уровня монолога, в котором обычно отражены аутизм больного и паралогизм его мышления:

1.Монолог, связанный с явлениями насильственности

2.Монолог с галлюцинациями.

3.Монолог, связанный с идеями воздействия.

Символическое мышление – использование для выведения заключений второстепенных, персональных, случайных и алогичных ассоциаций. Речь - с употреблением необщепринятых, индивидуальных символов, непонятных окружающим. Иногда – с употреблением неологизмов (словесных новообразований).

Аутистическое мышление – мышление, оторванное от реальной действительности, при котором страдает адекватность процессов анализа и синтеза

38