интонации, отличать мужской голос от женского, узнавать звуки природы, знакомые мелодии…

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите основные формы патологии мышления

2.как делятся навязчивости по механизмам возникновения

3.Назовите основной дифференциальный признак навязчивых и сверхценных

идей

4.Перечислите признаки бреда

5.Каковы этапы развития бреда?

6.Назовите основные виды бреда по его структуре

7.Какова классификация бреда по В. Гризингеру?

Тема 4 Нарушения памяти

Память – психический процесс отражения, накопления субъектом непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта, чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и себя самого. Важный механизм адаптации, позволяющий удерживать в голове ощущения, выводы, навыки. С памятью связаны элементы процессов восприятия и мышления: представления, понятия. Достигается путем фиксации (запоминания, редупликации), сохранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) различных впечатлений, что обеспечивает накопление информации и дает возможность человеку пользоваться прежним опытом. Четвертой функцией памяти является забывание. По характеру преобладающей активности память подразделяется на:

-образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную, осязательную),

-двигательную (моторную),

-эмоциональную,

-логически-смысловую (словесно-логическую).

По характеру деятельности память может быть произвольной и непроизвольной. По продолжительности ретенции – кратковременной и

52

долговременной. При запоминании происходит фиксация, закрепление новой информации путем связывания с прежними резервами памяти. Ретенция зависит от значимости этого материала для субъекта (и индивидуальных качеств субъекта – например, заболевания). В процессе репродукции происходит актуализация материала долговременной памяти с переводом информации – в память оперативную. Забывание касается давно воспринятого и более не вовлекаемого в активную психическую деятельность материала, который, однако, не стирается абсолютно, но переходит в латентные слои запечатления.

Память – не простое запечатление образов, но – активная мнестическая деятельность, обеспеченная сложной системой совместно работающих отделов мозга (А.Р. Лурия, 1974). Мнестические функции колеблются в некоторых пределах, находясь под влиянием различных факторов повседневной жизни – утомления, эмоций, соматических расстройств и проч. В связи с этим пациенты с жалобами на забывчивость могут обращаться к врачам различных специальностей.

Память – основа и предпосылка интеллекта. Расстройства памяти связаны с органическим поражением мозга, но бывают и вторичными - проявлением расстройств других сфер психики (ясность сознания, нарушение внимания тоже могут нарушать функции памяти). Расстройства памяти проявляются в нарушении фиксации (запоминании), сохранения и воспроизведения различных сведений. Выделяют количественные нарушения (дисмнезии), проявляющиеся в ослаблении, усилении памяти, выпадении ее фрагментов, и качественные (парамнезии).

Количественные нарушения памяти (дисмнезии)

Гипермнезии – патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным повышением способности вспоминания событий прошлого, незначительных в настоящем. Воспоминания при этом носят яркий чувственнообразный характер, всплывают легко, охватывают как события в целом, так и мельчайшие подробности. Усиление вспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. Воспроизведение логической последовательности событий нарушено. Усилена механическая память, ослаблена память логико-смысловая. Гипермнезия может быть парциальной, избирательной, когда она проявляется, например, в повышенной способности к запоминанию и воспроизведению цифр, в частности, при олигофрении.

53

Симптом сравнительно редок. Выявляется при маниакальном (гипоманиакальном) синдроме, в гипнотическом сне, некоторых видах наркотического опьянения, некоторых опухолях головного мозга.

Гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, явлений, фактов. Описывается в виде «прорешливой, дырявой памяти», когда больным вспоминаются не все, а лишь наиболее важные, часто повторяющиеся в его жизни события. Гипомнезия легкой степени проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, телефонов и.т.п. Может быть общей (касаясь запоминания и воспроизведения) и частичной (сложности с запоминанием какого-то конкретного материала определенной тематики).

Встречается при невротических расстройствах, в структуре большого наркоманического синдрома в виде «дырчатой», «перфорированной» памяти (палимпсесты), при психоорганическом, паралитическом синдроме и др.

Амнезия – полное выпадение из памяти явлений, событий на определенный промежуток времени.

Различают следующие варианты амнезии по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии.

Варианты амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии.

острый период

антероретроградная

Ретроградная амнезия – выпадение памяти на события, предшествовавшие острому периоду болезни (травмы, состоянию измененного сознания, и т.п.). Длительность промежутка времени, подвергшегося амнезии может быть различна – от нескольких минут, до лет.

Встречается при гипоксии головного мозга, черепно мозговых травмах.

54

При органическом поражении не утрачиваются события, консолидированные с личностью. Грубая амнезия имеет психогенное происхождение (в основе ее лежит истерическое вытеснение). Истерическая амнезия обратима.

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, следующих непосредственно за окончанием острого периода болезни. При данном виде амнезии поведение больных упорядочено, критика к своему состоянию сохранена, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

Встречается при Корсаковском синдроме, аменции.

Конградная амнезия – выпадение памяти на события острого периода заболевания (период нарушенного сознания).

Встречается при оглушении, сопоре, коме, делирии, онейроиде, особых состояниях сознания и др.

Антероретроградная (полная, тотальная) амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших как до, так и во время и по окончании острого периода заболевания.

Встречается при комах, аменции, травматических, токсических поражениях головного мозга, инсультах.

По преимущественно нарушенной функции памяти амнезии делятся на фиксационную и анэкфорическую.

Фиксационная амнезия – утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Проявляется резким ослаблением или отсутствием памяти на текущие, недавние событии при сохранении ее на знания, приобретенные в прошлом. Сопровождается нарушением ориентировки в обстановке, времени, окружающих лицах – амнестической дезориентировкой. Способность к интеллектуальной деятельности может сохраняться. В дальнейшем расстройства памяти приводят к дезориентации больного в новой для него ситуации, самостоятельная трудовая деятельность становится невозможной.

Встречается при Корсаковском синдроме, деменции, паралитическом синдроме.

Анэкфория – неспособность к произвольному вспоминанию событий, фактов, слов, становящееся возможным после наводящей подсказки.

55

Встречается при астении, психоорганическом синдроме, лакунарной деменции.

По течению амнезии делятся на:

Прогрессирующую – постепенно нарастающий распад памяти. Протекает в соответствии с законом Рибо, суть которого заключается в следующем: если память представить себе в виде слоеного пирога, то при этом каждый вышележащий слой будет символизировать более поздние знания и навыки. Прогрессирующая амнезия представляет собой послойное снятие этих навыков и знаний – сверху вниз: от сравнительно недавних событий - до более ранних, вплоть до утраты «памяти простейших навыков» - праксиса, исчезающего в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии.

Выявляется при деменции, атрофических заболеваниях головного мозга (сенильной деменции, болезнях Пика, Альцгеймера).

Стационарная амнезия – стойкая потеря памяти, не сопровождающаяся улучшением или ухудшением.

Регрессирующая амнезия – постепенное восстановление воспоминаний об амнезированном периоде, причем в первую очередь восстанавливаются события, имеющие наиболее важное значение для больного.

Ретардированная амнезия – запаздывающая амнезия. Какой-либо период забывается пациентом не сразу, а спустя какое-то время.

По объекту, подвергаемому амнезии выделяют следующие виды: Аффектогенная (кататимная) – амнезия возникает под воздействием

психотравмирущей ситуации (психогенно) - по механизму вытеснения индивидуально неприятных событий, а также всех событий, совпавших во времени с сильным потрясением.

Встречается при психогенных расстройствах.

Истерическая амнезия – вытеснение из памяти отдельных психологически неприемлемых событий. В отличие от аффектогенной амнезии, память на индифферентные события, совпадающие по времени с амнезируемыми, сохраняется.

Наблюдается при истерическом синдроме.

56

Скотомизация – имеет аналогичную истерической амнезии клиническую картину, с той разницей, что этим термином обозначаются случаи, возникающие у лиц, не имеющих истерических черт характера.

Отдельно стоит упомянуть алкогольные амнезии, наиболее ярким видом которых являются палимпсесты, описанные в качестве специфического признака алкоголизма K. Bonhoeffer (1904). Данный вид амнезии проявляется выпадением памяти на отдельные события, происходившие во время алкогольного опьянения.

Качественные расстройства памяти (парамнезии)

Псевдореминисценции (ложные воспоминания, «иллюзии памяти») –

представляют собой воспоминания о действительно имевших место событиях, которые относятся пациентом к иному отрезку времени. Чаще всего перенос событий осуществляется из прошлого в настоящее. Разновидностью псевдореминисценций являются экмнезии – стирание грани между настоящим и прошлым, в результате чего воспоминания далекого прошлого переживаются как происходящие в данный момент («жизнь в прошлом»).

Встречается при Корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии, деменции и др.

Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») – ложные воспоминания о событиях, не имевших и не могших иметь места в тот период времени, о котором идет речь, при убежденности больного в их истинности. Конфабуляции разделяются на мнестические (наблюдаются при амнезии) и фантастические (наблюдаются при парафреническом синдроме и спутанности сознания). Мнестические конфабуляции делятся на (Снежневский А.В., 1949): экмнестические (ложные воспоминания, локализующиеся в прошлом) и мнемонические (вымышленные события относящиеся к текущему времени). Кроме того, выделяют замещающие конфабуляции – ложные воспоминания, возникающие на фоне амнестических выпадений памяти и заполняющие эти провалы. Фантастические конфабуляции – вымыслы о невероятных, фантастических событиях, якобы происходивших с больным.

Заполненность сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сочетающимися с ложными узнаваниями окружающих обстановки и

57

лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью определяется как

конфабуляторная спутанность.

Конфабулез (Bayer W., 1943) – наличие обильных систематических конфабуляций без грубых расстройств памяти или ее пробелов, при достаточно сохранной ориентировке в месте, времени и собственной личности. При этом конфабуляции не заполняют пробелов памяти и не сочетаются с амнезией.

Конфабуляторные расстройства встречаются при Корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии.

Криптомнезии – нарушения памяти, проявляющиеся отчуждением или присвоением воспоминаний. Одним из вариантов криптомнезий являются ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания – при этом увиденное, услышанное, прочитанное вспоминается больным как имевшее место в его собственной жизни. К этой разновидности криптомнезий относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – расстройство памяти, в результате которого пациент присваивает себе авторство различных произведений искусства (Остап Бендер, написавший в пылу любви «Я помню чудное мгновенье…»), научных открытий и т.п. Другим вариантом криптомнезий являются ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания, когда реальные факты из жизни больного вспоминаются им как имевшие место, но - с кем-то иным (или как услышанное, прочитанное, увиденное где-либо).

Встречаются при психоорганическом синдроме, параноидном синдроме и др. Фантазмы – обманы памяти. Могут иметь паралитический (описываемые события нелепы, несовместимы во времени и в пространстве) и истерический (воспоминания того, что не имело места, «героическая речь», отсутствие критики)

характер.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) – обманы памяти, при которых какие-либо события, переживания представляются в воспоминаниях удвоенными, утроенными… Основное отличие эхомнезий от псевдореминисценций в том, что они не носят замещающего характера при амнезии. Происходящие события проецируются одновременно и в настоящее, и в прошлое. Таким образом, у пациента возникает чувство, что это событие уже имело место в его жизни. Однако, при этом, эхомнезии отличаются от феномена

58

«уже виденного», поскольку при них нет чувства «озарения» и переживается не абсолютно идентичная, а сходная ситуация, тогда как при феномене «уже виденного», текущая ситуация предстает аналогичной той, что уже случилась. (Возможна при поражении теменно-височной области).

Наблюдаются при психоорганическом синдроме.

Исследования патологии памяти говорят о разной вовлеченности в этот процесс отдельных структур головного мозга. Снижение тонуса коры полушарий, диффузные органические процессы и поражение подкорково-стволовых структур проявляются в диффузном ухудшении всех мнестических процессов. Поражение модальностно-специфических отделов коры и соответствующих систем анализаторов ведет к нарушению специфических видов памяти (слуховой, зрительной и проч.). Поражение ассоциативных зон между ними приводит к нарушению комплексного запоминания и воспроизведения. Поражение лобных долей ведет к нарушению произвольной, избирательной мнестической активности.

Исследования межполушарной активности установили ряд закономерностей и особенностей – в зависимости от локализации патологического процесса. Инактивация правого полушария мозга (у правшей) может приводить к ухудшению несловесной образной памяти; инактивация же левого полушария ведет к ослаблению словесной памяти (Л.Я. Балонов, В.Л. Деглин, 1976).

Нарушения интеллекта.

Интеллект - совокупный умственный потенциал человека, комплекс его способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни.

Предпосылки интеллекта – психические процессы, осуществляющие получение, накопление информации, анализ опыта (память, речь,, способность воспринимать окружающее, удерживать внимание, сохранять работоспособность ума). Интеллект – способность находить существенные для адаптации связи между предметами и явлениями, понимать и предвидеть действительность. Способы оценки уровня интеллекта - общие сведения, лексикон, переносное значение незнакомых пословиц.

Синдромы недоразвития интеллекта.

Олигофрения – малоумие – недоразвитие психических функций из-за причин, существовавших до рождения или подействовавших в первые годы жизни

59

ребенка. Формирование большинства функций центральной нервной системы при этом происходит с задержкой, некоторые функции не формируются вовсе. Динамика состояния - с отсутствием прогрессирования умственного дефекта при возможности некоторой социальной адаптация в специальных условиях.

Идиотия – глубокая степень недоразвития. Больные невоспитуемы, необучаемы, нетрудоспособны. Беспомощность, отсутствие речи, эмоции примитивны, двигательная сфера неразвита. Больные повторяют стереотипные движения, не могут обслуживать себя, нуждаются в уходе. Сочетается с другими дефектами и аномалиями внутренних органов.

Имбецильность – тяжелая умственная отсталость, при которой нет абстрактного мышления. Больные воспитуемы, необучаемы, нетрудоспособны. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная, лексикон мал. Знают предметы, могут некоторые использовать, не в состоянии рассказать о каком-то событии. Координация часто нарушена, многих пациентов можно научить соблюдать простейшие навыки самообслуживания.

Дебильность – легкая умственная отсталость с конкретно-ситуационным мышлением. Больные воспитуемы, обучаемы (специальная программа), трудоспособны (в особых условиях). Часто сочетается с хорошей памятью, способностью к подражанию, практичностью.

Согласно МКБ-10 умственная отсталость представлена легкой (коэффициент умственного развития – 50-69), умеренной (коэффициент умственного развития – 35-49), тяжелой (коэффициент умственного развития – 20-34) и глубокой (коэффициент умственного развития – ниже 20) степенями.

Олигофрению рассматривают, как проявление органической патологии мозга. От олигофрении отличают отставание, обусловленное недостаточным воспитанием (синдром Маугли).

Синдромы снижения интеллекта

Деменция – приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Утрата приобретенных знаний и способностей, снижение психической продуктивности, изменение личности.

60

Органическое слабоумие обусловлено различными видами патологии, приводящей к гибели нейронов. Грубые расстройства памяти, снижение абстрактного мышления.

Бывает лакунарной (расстройство памяти, мешающей обретать информацию. Профессиональные способности сохраняются долго, как и критика к состоянию. Ядро личности почти не затронуто, но бывает шаржирование прежних черт. Этиология различна). Тотальная деменция (глобарная, паралитическая) – первичная утрата способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти грубы. Нет критики. Затронуто ядро личности.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие – разновидность органического слабоумия. На поздних этапах клиника неспецифична, спецификой же ранних этапов является тугоподвижность мышления, его обстоятельность олигофазия. Недостаток слов компенсируется стоячими оборотами. Слащавость, раздражительность, сужение круга интересов. Память нарушается избирательно: хорошо помнят то, что касается их. Не отличают главное от второстепенного.

Шизофреническое слабоумие – не страдает память, нет утраты абстрактного мышления. Нарушены стройность, целенаправленность, растут пассивность, безразличие. Шизофазия. У пациентов нет стремления к достижению результата. В речи встречаются неожиданные абстрактные ассоциации. На завершающих стадиях бездействие интеллекта может приводить к утрате знаний. Главные признаки – отсутствие воли, обеднение эмоций, безынициативность, нарушение стройности мышления.

Внимание является одной из предпосылок интеллекта. Выделяют пассивное (безусловный исследовательский интерес) и активное (целенаправленное) внимание. Нарушения внимания:

-отвлекаемость (невозможность сосредоточения, свойственен маниакальным

игипоманиакальным состояниям),

-застреваемость (депрессивный феномен, может быть признаком органических стигм),

-истощаемость (органические, астенические расстройства).

Вопросы для самоконтроля

61

1.Перечислите виды амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся забыванию

2.Как амнезии делятся по виду течения

3.Назовите виды конфабуляций

4.Назовите разновидности криптомнезии

5.Что такое псевдореминисценции

6.Дайте определение памяти как психического процесса.

7.Каковы интеллектуальные коридоры идиотии, имбецильности, дебильности?

8.Перечислите виды деменции

Тема 5 Аффективные расстройства

Эмоции – особый вид процессов, отражающих реакции на внешние и внутренние стимулы. Эмоции связаны с инстинктами, потребностями и мотивами, они выполняют «функцию регулирования активности субъекта путем отражения значимости внешних и внутренних ситуаций для осуществления его жизнедеятельности» и «роль ориентирующих субъективных сигналов» (А.А. Леонтьев, 1970). Эмоции – это переживания приятного и неприятного, сопровождающие восприятие себя и окружающего мира, удовлетворение потребностей, производственную деятельность, межличностные контакты. Биологический, психофизиологический и социальный смысл эмоций и чувств заключается в их организующем и мобилизующем влиянии на организм и в адекватной адаптации к жизни.

Эмоция не всегда точно отражает состояние гомеостаза и особенности ситуации (ее могут искажать наркотики, чувство голода и проч.). Утрата эмоций приводит к состоянию апатического бездействия.

Эмоциями в узком смысле слова называют переживания, обусловленные удовлетворением или неудовлетворением инстинктивных потребностей – в еде, питье, воздухе, самосохранении, сексуальном влечении. Высшие эмоции связаны с потребностями, возникшими в ходе общественно-исторического развития, с общением (аффилятивная потребность). К ним принадлежат морально-этические, эстетические, интеллектуальные чувства: честь, долг, дружба, коллективизм, сочувствие, сострадание, уважение, любовь.

62

К функциям эмоций относятся:

1.Сигнальная, позволяет оценивать ситуацию, без логического анализа вторичных стимулов;

2.Коммуникативная, позволяет общаться и взаимодействовать с людьми. Возможны такие варианты, как эмпатия, симпатия, антипатия.

3.Формирование поведения.

Особенности эмоциональных реакций связаны со степенью выраженности биологических (инстинктивных) и социальных потребностей и влечений, напряженностью мотивов, возрастом, полом, установкой, ситуацией успеха – неуспеха, уровнем притязаний, тревожностью и проч. В зависимости от этих условий, эмоция может быть организующей и дезорганизующей, адекватной и неадекватной, адаптирующей и дезадаптирующей – по отношению к сформировавшейся ситуации.

Эмоциональные состояния имеют объективные (соматоневрологические) и субъективные (психические) проявления. Занимая промежуточное положение между соматической и психической составляющими, они становятся соединяющим мостом при взаимодействии соматопсихических и психосоматических взаимоотношений и процессов. Анатомо-физиологическим субстратом эмоциональных состояний являются подкорково-стволовые (лимбикодиенцефальные) и корковые структуры, участвующие в вегетативно-эндокринной регуляции функций. Ряд экспериментов демонстрирует существование в лимбической системе - центра удовольствия и центров избегания. Поражение лобных долей приводит к обеднению эмоций. Исследователи асимметрии функций мозга считают, что эмоциональная оценка ситуации происходит в недоминантном полушарии мозга, с которой связано состояние тоски. Активизация доминантного полушария головного мозга повышает настроение.

К фундаментальным человеческим эмоциям относятся интерес – волнение, радость, удивление, горе – страдание, гнев, отвращение, презрение, страх, стыд, вина. По фактору продолжительности и силе эмоциональных переживаний выделяют:

63

1). Настроение - более или менее длительная эмоция, обладающая известной инерционностью, определяющаяся самочувствием и степенью социального благополучия в текущий момент,

2). Аффект - сильное кратковременное переживание в виде гнева, ярости, ужаса, восторга, отчаяния. Протекает с выраженными двигательными и вегетативными проявлениями и некоторым нарушением контроля поведения при формально ясном сознании.

3). Страсть - сильное, глубокое и стойкое чувство, захватывающее и подчиняющее себе основную направленность мыслей и действий.

По субъективному тону эмоции делят на положительные и отрицательные (возможны и нейтральные эмоции – удивление, недоумение); по влиянию на деятельность – на стенические (мобилизующие) и астенические (дезорганизующие); по механизму возникновения – на реактивные и витальные (развивающиеся в результате нарушения функций эмоциогенных структур головного мозга). Апатия говорит о вялости эмоций или их отсутствии.

Выделяют следующие типы эмоционального реагирования (в скобках приведены основные нозологические формы, при которых встречается данный тип реагирования):

-кататимный тип – возникает при ситуациях, вызывающих сильное эмоциональное напряжение, реакции по данному типу кратковременны, лабильны, обусловлены ситуацией, в переживаниях звучит мотив этой ситуации (неврозы и реактивные психозы);

-голотимный тип – обусловлен эндогенными причинами (первичность), устойчив, периодичен, при нем определяется полярность психопатологических состояний (маниакально-депрессивный психоз, инволюционные психозы, шизофрения);

-паратимный тип – проявляется нарушением единства в эмоциональной сфере, а также рассогласованием эмоций и других компонентов психической деятельности (шизофрения);

-эксплозивный тип – сочетание инертности, тугоподвижности эмоций с их взрывчатостью, импульсивностью, начинается и кончается внезапно (эпилепсия, органические заболевания головного мозга),

64

- дементный тип – сочетание расторможенности низших влечений на фоне благодушия, эйфории и слабоумия (сосудистые заболевания головного мозга, пресенильная и сенильная деменция, прогрессивный паралич).

Принято деление эмоциональных расстройств на продуктивные и негативные.

Эмоциональная гиперестезия – обычные по силе ощущения сопровождаются неадекватно обостренной, усиленной эмоциональной окраской.

Эмоциональная гипестезия – обычные по силе ощущения сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской.

Эмоциональная тупость – тот или иной эмоциональный раздражитель не вызывает субъективного эмоционального отношения у пациента.

Физиологический и патологический аффект.

В некоторых случаях эмоциональное реагирование может быть неистовым и опасным для окружающих, чему способствует психопатический склад личности. В большинстве случаев такие агрессивные действия совершаются осознанно. В психологии и психиатрии общепризнанным считается деление аффектов на патологический и физиологический. Критерий их разграничения зависит не от того, у кого он возник, а от того, насколько выражены симптомы аффекта, имеются ли нарушения сознания, истощение и другие признаки, характеризующие качественное отличие патологического аффекта от физиологического.

Физиологический аффект - не выходящее за пределы нормы эмоциональное состояние, характеризующееся внезапностью возникновения, большой силой и кратковременностью. Исторически определение «физиологический» было введено, чтобы подчеркнуть отличие простого, нормального аффекта от патологического, показать, что его физиологическую основу составляют естественные для здорового человека нейродинамические процессы. Само понятие «аффект» в психологии рассматривается как «сильные и относительно кратковременные эмоциональные переживания, сопровождаемые резко выраженными двигательными и висцеральными проявлениями» (Леонтьев А.Н. 1971). Физиологический аффект возникает только в ситуации, имеющей специфические признаки. Причины, вызывающие состояние физиологического аффекта у человека, могут быть двоякого рода. Во-первых, это обстоятельства, угрожающие физическому

65

существованию человека, связанные с его биологическими инстинктами или потребностями, например прямая или косвенная угроза жизни. Во-вторых, аффект может быть вызван поступками окружающих, их высказываниями, социальными оценками, глубоко затрагивающими самооценку человека, травмирующими его личность.

Патологический аффект - кратковременный психоз, с помрачением сознания, последующей амнезией периода психоза. Пароксизмальный характер говорит о том, что психическая травма становится триггером эпилептиформной активности. В анамнезе могут быть черепно-мозговые травмы. Сознание в момент психоза помрачено. Больные ведут себя неистово, жестоко, нанося десятки повреждений, не слыша окружающих. Вспышка заканчивается тяжелым истощением – пациент засыпает тут же. Важнейшее выражение психоза - сумеречное помрачение сознания (основание для юридической невменяемости).

Гипотимия (снижение настроения, тоска) – аффективная реакция в виде опечаленности, подавленности с переживанием потери, безысходности, разочарования. Может проявляться с витальным компонентом – ощущением гнета в груди, эпигастрии. В отличие от естественного ситуационного чувства печали, гипотимия является стойкой.

Тревога – состояние, характеризующееся беспокойством, беспричинным волнением, предчувствием надвигающейся беды, опасности. Это – стеническая эмоция, связанная с потребностью в безопасности, сопровождающаяся хаотичным метанием, неусидчивостью, мышечным напряжением. Может быть инициальным состоянием любого психоза. При неврозе – один из основных признаков болезни. При острых бредовых состояниях тревога достигает уровня растерянности, сочетающейся с неуверенностью, непониманием ситуации, дереализацией, деперсонализацией.

Страх – эмоциональная реакция, для которой характерны опасения по поводу своего благополучии (или жизни). В отличие от тревоги, при страхе человек опасается каких – то конкретных угроз.

Депрессивный синдром (типичная депрессия)

Депрессивная триада: пониженное настроение (гипотимия), замедление процессов мышления (гипофрения), замедление двигательной активности

66

(гипобулия). При типичной депрессии все три компонента выражены равномерно. Больной малоподвижен, подавлен, с застывшим на лице выражением грусти, взгляд печален. Характерны самоуничижительная оценка своей личности и способностей, отрицание всего положительного в себе, чувство вины. Больные говорят о своей «интеллектуальной тупости», хотя тесты на интеллект не обнаруживают выраженного снижения. Будущее представляется им мрачным, лишенным смысла, бесперспективным. Возможны суицидальные тенденции – от суицидальной настроенности до попыток самоубийства. Отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, снижение либидо, потенции. Снижается четкость восприятия окружающего, все становится «тусклым, бесцветным, безвкусным»… Характерна триада Протопопова: тахикардия, мидриаз, склонность к атоническим запорам. В симпатико-тонические феномены входят также: снижение веса, колебания артериального давления в сторону повышения, нарушения периферического кровообращения (цианотичные и холодные конечности), колебания уровня сахара в крови, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение секреции желез, нарушения менструального цикла. В.П. Осипов (1931) считал характерным признаком депрессии сухой – до появления трещин – язык. Им же описано двигательное торможение: «Человек в тоске сидит неподвижно, опустив голову, согнув спину, сгорбившись, идет медленно, с трудом, говорит мало, беззвучным слабым голосом, не обращает внимания на происходящее вокруг него, не отвечает на вопросы, требуя повторения их по нескольку раз, на лбу поперечная складка, внутренние концы бровей приподняты, взгляд тусклый, углы рта опущены, при сильной тоске, вследствие расслабления челюстных мышц, рот приоткрыт, дыхание поверхностное, на глазах слезы, а при сильной тоске их часто не бывает» (1931). Синдром нозологически неспецифичен. Двигательная заторможенность может внезапно сменяться возбуждением. Пациент вскакивает, начинает метаться, пытается покончить жизнь самоубийством, кричит. Такое состояние называется меланхолическим раптусом (raptus melancholicus, взрыв тоски).

67

Алгоритм дифференциальной диагностики раптусов

Проявления депрессии делятся на негативные и позитивные (Пограничная психическая патология в общемедицинской практике, 2000).

К позитивным проявлениям относятся: тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность, идеи греховности, самообвинения, ущерба, ипохондрические, суицидальные мысли. Негативные проявления депрессии представлены апатией – утратой побуждений со снижением жизненного тонуса, безразличием, вялостью, ангедонией – утратой способности к наслаждению, удовольствию, сочетающееся с психическим дискомфортом. (Может иметь физическое, бытовое, интеллектуальное, профессиональное, эстетическое, коммуникативное содержание дефицита (утраты) удовольствия), болезненным бесчувствием (anaеsthesia psychica dolorosa) – чувством утраты способности эмоционально реагировать, дисфорией – внезапно проявляющейся мрачностью, приступом гнева, злобы, раздражительности, брюзжанием, сварливостью по отношению к окружающим и себе в сочетании с демонстративным поведением. Возможна агрессия. Пароксизмальное возникновение дисфорий говорит об эпилептиформном характере симптоматики. (Признак психоорганического синдрома).

Основными видами в связи с преобладанием того или иного составляющего компонента являются:

- тревожная депрессия:

характерно тягостное, мучительное ощущение несчастья, сопровождающееся речевым и двигательным возбуждением. Пациент убежден в «неизбежности чего-то непоправимого», в чем он, возможно «виноват». Обычно тревога локализована за грудиной. Больной не находит себе места, постоянно обращается к медперсоналу с вопросами, просит о помощи (Морозов Г.В. и др., 1998).

68

- ажитированная депрессия:

двигательное возбуждение при тревожной депрессии может достигать неистовства, что проявляется стонами, причитаниями, выкрикиваниями отдельных слов, метаниями, самоповреждениями.

- апатическая депрессия:

характерно преобладание негативных симптомов депрессии. Клинически проявляется снижением побуждений и падением жизненного тонуса. Мимика пациента бедна, речь монотонна. Все его поступки и действия для него самого лишены смысла, выполняются как бы автоматически, «по привычке». Больной безучастен к окружающему и своему положению, не заинтересован в результатах своей деятельности.

- витальная депрессия:

характерен беспричинный пессимизм, уныние, подавленность. Самооценка снижена, превалирует чувство собственной никчемности. Ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, вялости не захватывает пациента полностью, с ним сосуществуют и идеи, относящиеся к реальной ситуации и отражающие ее. Со стороны двигательной сферы - выраженная двигательная заторможенность. Клинические проявления достигают максимальных проявлений в утренние часы.

- маскированная (ларвированная, скрытая, соматизированная, «депрессия без депрессии») депрессия:

В МКБ – 10 представлена в рубрике F32.8. Протекает без выраженной типичной картины депрессии (психического компонента). Основной депрессивный симптом – тоска – не отражается в переживаниях и жалобах пациента. Вместо этого преобладают различные симптомы с соматическими акцентами и компонентом (сенестопатии, парестезии, алгии, вегетовисцеральные, сексуальные расстройства и др.), нарушения влечений (Дмитриева Т.Б. и др., 1998). При этом больной часто не осознает наличия у себя депрессии, как таковой, но убежден в том, что он болен каким-либо соматическим заболеванием. Поэтому он в первую очередь обращается за помощью в общесоматическую медицинскую сеть.

Формы (варианты) ларвированной депрессии

«маски» в форме психопатологических расстройств (обсессивнофобический вариант)

69

•тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия)

•обсессивно-компульсивные (навязчивости)

•ипохондрические

•неврастенические

«маски» в форме нарушения биологического ритма (агрипнический вариант)

•бессонница

•гиперсомния

«маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (вегетовисцеральный вариант)

•вегето-сосудистая дистония, головокружение

•функциональные нарушения внутренних органов

•нейродермит, кожный зуд

•анорексия, булимия

•импотенция (периодическая импотенция), нарушения менструального

цикла

«маски» в форме алгий (алгически-сенестопатический вариант)

•цефалгии

•кардиалгии

•абдоминалгии

•фибро-миалгии

•невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная, поясничнокрестцовый радикулит)

•спондилоалгии

•псевдоревматические артралгии

•глоссалгия

«маски» в форме патохарактерологических расстройств

• антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии)

70

•истерические реакции (обидчивость, плаксивость, драматизация ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, вхождение в «роль больного»)

•наркоманический вариант (сочетание наркотического или алкогольного опьянения с депрессией, приводящее к временному облегчению последней)

Общими диагностическими критериями ларвированной депрессии являются:

•вычурное изложение жалоб

•несоответствие между жалобами и данными объективного

обследования

•неэффективность лечения соматического компонента

•реально возникшая соматическая патология может приводить к улучшению состояния маскированной депрессии.

Депрессия также может быть классифицирована иначе: 1 Непсихотический уровень:

-циклотимия

-маскированная депрессия

-депрессия с навязчивостями 2 Психотический уровень:

-депрессия с деперсонализацией а) соматопсихической в) аутопсихической

-депрессия с дереализацией

-депрессия с психической анестезией

-депрессия с бредом виновности

-депрессия с бредом обвинения

-депрессия со ступором

Астеническая депрессия (Е.С. Авербух, 1962):

интеллектуальная астения (синдром астенического мышления). На фоне ясного сознания и при отсутствии выраженных эмоциональных нарушений страдает понимание больным сложной взаимосвязи между явлениями. Суждения пациентов поверхностны и ошибочны. Бреда нет. Фон настроения снижен, больные

71

угнетены, растеряны, моторика замедлена. Этот вариант обусловлен суммой истощающих факторов.

Навязчиво-депрессивный вариант (психастеническая депрессия):

сниженное настроение, заторможенность, нерешительность, неуверенность в своих силах, навязчивые сомнения, мрачные предчувствия.

К. Leonhard (1959), выделял:

1.Суетливую депрессию – тревожно-депрессивное беспокойство, идеи самообвинения, аффект страха, склонность к суициду (несмотря на страх смерти) – стремление избавления от мучений, возбуждение. Речевая продукция однообразна

–повторение одних и тех же фраз.

2.Ипохондрическую депрессию – мысли о наличии тяжелой патологии. Локализация ощущений не совсем определенна, ощущения необычны.

3.Депрессию самомучения – бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, мысли о грозящих несчастьях. Нет заторможенности, возбуждение обычно не развивается. Возникает в связи с болезненными умозаключениями. Предоставленный самому себе, такой пациент не выглядит депрессивным и может относительно спокойно говорить на отвлеченные темы.

4.Депрессию неуверенности – с наличием бредовых идей отношения, связанных с депрессивным фоном. Больные считают, что окружающие их «презирают», «ненавидят», интерпретируя их нейтральные высказывания и поступки в плане своих построений. Возможно наличие элементов психического автоматизма. Иногда – аффект страха.

5.Депрессию «бедности участия» – субъективное ощущение потери глубины высших эмоций. Предоставленные самим себе, такие больные малодеятельны, относительно спокойны. Мысли о самоубийстве часты, но реализуются редко

72

Дифференциально-диагностический алгоритм для различных топов депрессии

Дифференциально-диагностические критерии тревожной и тоскливой депрессии

Симптоматика соматизированных расстройств (Остроглазов, 19)

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациентка, 48 лет.

Доставлена в стационар в связи с попыткой суицида. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице напряженно-тоскливое выражение. Отказывается от еды. На

73

вопросы отвечает с задержкой, тихим голосом. Движения замедленные. Уверена, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый» человек. На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, отвечать отказывается. Больной себя не считает.

К разновидностям депрессии относятся также ироническая, депрессивный ступор.

Гипертимия (эйфория, греч. еu - хорошо, phero - переношу) – стойкое приподнятое, ликующее, безмятежное настроение с искрящимся, заражающим весельем, приливом энергии, стремлением к действию.

К. Leonhard (1959) выделяет в рамках фазовых психозов следующие виды эйфорий:

1.Непродуктивная – противоположность суетливой депрессии – чувство удовольствия, радость, переоценка собственной личности. Идеаторные расстройства малотипичны. Нет стремления к деятельности.

2.Ипохондрическая – ипохондрические жалобы и утверждения сопровождаются оптимистической мимикой.

3.Экзальтированная – антипод депрессии самомучения. Чувство счастья связано с идеями переоценки собственной личности, осчастливления других людей. Может достигать уровня экстаза. Отвлечение от идей приводит к снижению напряженности аффекта.

4.Конфабуляторная – повышенное настроение с фантастическими рассказами, содержание которых приятно и радостно. Собственная личность воспринимается с переоценкой. Больные интерпретируют высказывания других в плане, подтверждающем их собственные достоинства и качества. Антипод депрессии неуверенности.

5.Эйфория «бедности участия» - как и депрессия «бедного участия» сопровождается жалобами на обеднение высших эмоций и инициативы – на фоне повышенного настроения. Такие больные хорошо контактны, эмоционально теплы, напоминают гипоманиакальных пациентов.

Благодушие – состояние с оттенком довольства, без стремления к деятельности.

Экстаз – наивысшая эмоциональная приподнятость, экзальтация.

Мория – веселость с оттенком дурашливости, склонность к грубым, плоским шуткам.

Маниакальный синдром

74

Маниакальная триада: повышенное настроение (гипертимия), ускорение процессов мышления (гиперфрения) и повышенная двигательная активность (гипербулия). Соматические расстройства нехарактерны, но может снижаться масса тела. Отсутствует чувство дистанции (проявление МДП, шизофрении, органических расстройств, интоксикации).

В течении синдрома можно выделить три стадии (В. Маньян, 1893): 1 Стадия дебюта (инициальная);

2.Стадия возбуждения;

3.Стадия затихания симптоматики.

Маниакальная гипербулия сопровождается значительной отвлекаемостью, в результате страдает продуктивность мышления, ускорение которого может доходить до «скачки идей». Больной крайне активен, легко возбудим, строит обширные планы, деятелен, однако у него выявляется значительная отвлекаемость на внешние раздражители. Сон непродолжителен. Больной переоценивает свои возможности. По мере утяжеления состояния, деятельность становится нецеленаправленной, беспорядочной, возбуждение нарастает. Варианты маниакального синдрома – «спутанная мания», «гневливая мания», маниакальнобредовой синдром, онейроидное маниакальное состояние, гипомания с психопатоподобным поведением.

В составе мании, так же как и при депрессии выделяют позитивные и негативные симптомы.

Позитивные симптомы в структуре маниакального состояния представлены гипертимией, психомоторным возбуждением, ускорением темпа мышления, сокращением сна (что не сопровождается утомлением), переоценкой собственной значимости. К негативным симптомам относят: отчуждение высших этических чувств – утрату чувства стыда, сопровождающуюся неуместной откровенностью, развязностью влечений (сексуальная расторможенность, учащение алкогольных эксцессов и т.п.), маниакальную деперсонализацию – ощущение чуждости, неестественности своего психического настроя с неуправляемостью поведения и высказываний.

Выделяют следующие варианты маний.

«Веселая» (продуктивная) мания (гипомания).

75

Характерно преобладание позитивных проявлений, свойственных маниакальному синдрому (Справочник врача-психиатра, 1990). Общий тонус повышен, пациент жизнерадостен, испытывает чувство благополучия, чрезмерного оптимизма. Активность повышена, что сопровождается чувством «неисчерпаемости» энергии. Самооценка повышена, с хвастливым преувеличением своих достоинств, неординарности, непогрешимости. Повышенное настроение сопровождается ускорением темпа речи, повышенной отвлекаемостью, деловитостью. Любая работа выполняется рьяно, у больного возникает множество планов, которые он тут же пытается претворить в действительность. Повышенная двигательная активность сопровождается сниженной потребностью в отдыхе. Сон укорочен, с ранними пробуждениями без чувства усталости. Со стороны соматических ощущений превалирует чувство телесного комфорта, физического благополучия. Отмечается повышенная потребность в общении, социальная гиперактивность. При умеренно выраженной симптоматике (гипомании) отмечается повышение профессиональной деятельности, ее стимуляция.

Непродуктивная мания.

«Бедна идеями, богата шалостью». Повышенная активность сочетается с негативными симптомами (утратой самоконтроля, болтливостью, беспечностью, безответственностью). Пациент «разбросан», постоянно переключает внимание на пустяки, что приводит к незаконченности, незавершенности начинаний. На первый план в клинике выступают повышенная потребность в удовольствиях, поиск свежих впечатлений. Это часто сопровождается отчуждением высших этических чувств, что проявляется расточительностью, кутежами, сексуальной невоздержанностью. Такое поведение, несомненно, приносит субъективное удовольствие, но не находит одобрения ни в семье, ни в обществе. Часта у олигофренов, пациентов с органической симптоматикой.

Мания с задержкой

Сочетание fuga idearum и двигательного торможения.

Конфабуляторная мания

Маниакальная симптоматика с конфабуляциями бытового содержания.

Маниакальный ступор.

76