29, 30) Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным. Методики установления психологического контакта.

Формы взаимодействия

Руководство - врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Врач всю ответственность берет на себя.

Партнерство - это активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений.

Контрактное сотрудничество - стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства.

Установление контакта.

Техники слушания

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились" и прочие.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

Техники убеждения - Метод выбора (описать все за и против). Метод сократовского диалога (метод семи да). Метод авторитета. Психологическое (Консультант считает, что). Метод вызова (Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек). Метод дефицита (больные считают, что дефицитная процедура априорно считается хорошей). Метод проекции ожидания (Вы как умный человек, со мной согласитесь, что).

Беседа - атмосфера доверия и откровенности, избегать роли моралиста. предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. Обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Подведение итогов.

Психология лечебного процесса: врач как личность (профессиональная деформация,

хроническая усталость, «эмоциональное выгорание»)

Профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем несколько притупляется.

К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструкция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

Синдром хронической усталости. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, профессиональная усталость — это усталость от другого человека, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей.

"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепенно (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. + рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.

Синдром "эмоционального выгорания" . Термин введен для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается.

Человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний артериального давления, головных болей, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы. + возникновение негативного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимистическая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций: гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам. Беседа. Общая структура.

Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с паци­ентом.

Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и ле­чения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию.

Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласо­вание с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, меж­личностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпрета­ция обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом свя­зей между особенностями конфликта, нарушенной системой его от­ношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненны­ми расстройствами.

Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует за­бывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.

Техники слушания

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились" и прочие.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

Сообщение негативной информации

предварительная беседа, наладить контакт, оценка восприятия пациента хочет ли он узнавать готов ли если нет поговорить с родственниками, предупредить пациента что есть плохие новости, рассказать о них только не резко, проявить сочувствие сострадание, объяснить лечение если речь идет о заболевании и если пациент готов обсуждать.

32. Морфофункциональная организация психических функций (блоки мозга по Лурия А.Р.); психические нарушения при нарушениях дорсолатеральной, орбитофронтальной и лимбической коры (корково-подкорковых кругов).

А.Р. Лурия выделяет три основных функциональных блока мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида психической деятельности:

Первый блок — блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола и промежуточного мозга, связанных с ними медиобазальных отделов лобных долей. Его функция — регуляция тонуса коры больших полушарий и поддержание уровня бодрствования, необходимого для организованного протекания психической деятельности. При поражении образований, входящих в состав первого блока страдают активационные процессы, обеспечивающие включение отдельных структур головного мозга в процесс психической деятельности. В результате развиваются преимущественно нейродинамические нарушения, которые проявляются расстройствами внимания, модально-неспецифическими (то есть общими для всех органов чувств) дефектами памяти, психомоторной замедленностью; в более тяжелых случаях — нарушениями сознания вплоть до комы. Поражение этого блока иногда сочетается с экстрапирамидными неврологическими нарушениями; такая комбинация наблюдается при болезни Паркинсона, атеросклерозе мозговых сосудов.

Второй блок — участвует в приеме, переработке и хранении информации, поступающей в центральную нервную систему от органов чувств. Он включает корковые анализаторы осязания, слуха, зрения, проприочувствительности, расположенные преимущественно в задних (находящихся позади центральной борозды) долях коры. При повреждении этих отделов страдают модально- специфические (связанные с определенным видом чувствительности: зрением, слухом и т. д.) когнитивные процессы, лежащие в основе символической, речевой, интеллектуальной деятельности. Расстройства речи (афазии), праксиса (апраксии), гнозиса (агнозии), модально-специфические нарушения памяти, возникающие при поражении этого блока, называют операциональными нарушениями. Третий блок — блок программирования, регуляции и контроля за протеканием деятельности, включает в себя префронтальные 1 отделы лобных долей и базальные ганглии, образующие фронтостриарную систему. Блок отвечает за формирование замыслов и целей человека, и контроль за результатами отдельных действий и поведения в целом. Благодаря этому человек способен обеспечивать наиболее сложные формы поведения, направленного в будущее. Человек, у которого этот блок нарушен, лишается возможности поэтапно организовывать свое поведение, не может перейти от одной операции к другой. В связи с этим личность такого человека "распадается".

Дорсолатеральная кора- часть префронтальной коры, управляет выражением эмоций на конкретную ситуацию, за счет связи с лимбической системой. Орбитофронтальная кора-часть префронтальной коры в лобных долях, принимающий участие в принятии решений.  Префронтальная кора с лимбической системой играет роль в разных психических процессах, и отвечает за сложные когнитивные и поведенческие функции, эмоции, оценивание обстановки и принятие решений, чувство такта, контроль импульсов и абстрактное мышление. Дисфункция префронтальной коры наблюдается не только при органических заболеваниях головного мозга(сосудистые: энцефалопатия; дегенеративные: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, Паркенсан, хорея Генгтинктона;) + со снижением её активности связаны негативные симптомы шизофрении. «лимбическая кора» обозначает только два образования - поясную извилину и парагиппокампальную извилину. С дисфункцией корково-подкорковых кругов связывают возникновение паркинсонизма, нарушений регуляторных функций при различных неврологических и психических заболеваниях, акинетического мутизма, шизофрении, личностных и эмоциональных нарушений, обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, синдрома Туретта и других нервно-психических нарушений. 33. Общие закономерности формирования психических расстройств в детском и подростковом

возрасте, понятие дизонтогенеза, периодизация индивидуального развития в психиатрии (Ковалев В.В.).

Психическое развитие протекает не равномерно, поступательно, а поэтапно и скачкообразно. Отдельные этапы разграничены временными рамками, когда происходят наиболее бурные, качественные изменения в психике. Эти периоды получили название возрастных кризов. Различают 1 (2-4 г), 2 (6-8 лет) детские возрастные кризы и подростковый (12-18 лет) криз. В эти периоды в связи с нарушением физиологического и психологического равновесия часто возникают различные психопатологические симптомы, т.е. нарушения психического развития. Эти нарушения могут быть вызваны, как биологическими, так и средовыми факторами или их сочетаниями.

Психический дизонтогенез (нарушение психического развития), проявляется в нарушении темпов, сроков развития психики в целом и отдельных функциональных систем. Представлен: 1. РЕТАРДАЦИЕЙ - запаздывание или остановка развития отдельных психических функций. Она может быть тотальной и парциальной (нарушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных систем). Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофрения). Парциальная ретардация- незрелость отдельных психических процессов – речи, внимания, школьных навыков, сюда же относятся проявления инфантилизма и невропатии.

2. АСИНХРОНИЯ - диспропорциональное, искаженное развитие психики. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и запаздывание других. Случаи, при которых одна или несколько функциональных систем, развиваются значительно - АКСЕЛЕРАЦИЯ. Иллюстрацией могут служить дети с чрезвычайно ранним развитием психики (вундеркинды).

3. Высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-психического реагирования на более поздних этапах развития. Высвобождение и фиксация более ранних форм реагирования проявляется нарушением навыков опрятности, патологическими привычными действиями, мутизмом, патологическими страхами и фантазиями. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. Сниженный интеллект, симптоы недоразвития и задержка развития речи и моторики. Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы и клинически проявляются стереотипиями, некоторыми видами страхов, патологическими фантазиями, ипохондрическими и дисморфофобическими переживаниями, а также синдромом сверхценных интересов и увлечений.

Периодизация

Период реагирования	возраст	Особенности реагирования
1. соматовегетативный	От 0-3 лет	Повышенная общая и вегетативная возбудимость, нарушение сна, аппетита
2. психомоторный	4-10лет	Гипердинамические и двигательные расстройства (тики, заикания)
3. аффективный	7-12лет	Эмоциональная возбудимость (усиление страхов), истероидные приступы, патология реакций ухода, бродяжничество
4. эмоционально - идиаторный	12-16лет	Появляются сверхценные идеи, уверенность в собственном уродстве, анорексия (девочки), сверхценные увлечения.