3. Аутизм и сходные с ним расстройства развития: синдром Ретта и дезинтегративное расстройство детского возраста.

/F84.0/ Детский аутизм

Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Диагностические указания: предшествующего периода несомненно нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, нарушения в общении. Они выступают в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; низкой синхронности и отсутствия взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.

F84.2 Синдром Ретта

Состояние, пока описанное только у девочек, причина которого неизвестна, но которое выделяется на основании особенностей начала течения и симптоматологии. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием следует парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы, обычно с началом в возрасте между 7 и 24 месяцами. Особенно характерны потеря намеренных движений рук, стереотипии почерка и одышка. Социальное и игровое развитие задержаны в первые два или три года, но есть тенденция к сохранению социального интереса. Во время среднего детского может развив-ться сколиоз или кифосколиоз. Часто возникают эпилептические приступы в период раннего или среднего детского возраста.

Диагностические указания: начало заболевания в большинстве случаев в возрасте между 7 и 24 месяцами. Наиболее характерная черта - потеря намеренных движений рук и приобретенных тонких моторных манипулятивных навыков. Это сопровождается потерей, парциальной потерей или отсутствием развития речи; отмечаются характерные стереотипные движения руками - мучительные заламывания или "мытье рук", руки согнуты впереди грудной клетки или подбородка; стереотипное смачивание рук слюной; отсутствие надлежащего пережевывания пищи; часты эпизоды одышки; почти всегда имеется неспособность установить контроль за функциями мочевого пузыря и кишечника; часты чрезмерное слюнотечение и выпячивание языка; утрачивается включенность в социальную жизнь. В подростковом и зрелом возрасте примерно в половине случаев развиваются специальные атрофии с тяжелой двигательной инвалидностью. Позднее может проявляться ригидная мышечная спастичность,

F84.3 Дезинтегративные расстройства

Ребенок становится своенравным, раздражительным, тревожным и гиперактивным. За этим следует обеднение, а затем потеря речи, сопровождающаяся дезинтеграцией поведения. В некоторых случаях потеря навыков носит постоянно прогрессирующий характер. Прогноз обычно очень плохой; большинство больных остаются с тяжелой умственной отсталостью

Диагностические указания: Диагноз основывается на явно нормальном развитии до возраста по крайней мере 2-хлет, вслед за чем происходит отчетливая потеря ранее приобретенных навыков; это сопровождается качественно нарушенным социальным функционированием. Обычно имеется глубокая регрессия или потеря речи; регрессия в уровне игры, социальных навыков и адаптивного поведения; и часта потеря контроля за функцией кишечника или мочевого пузыря, иногда с ухудшающимся контролем за двигательными функциями. Как правило, это сопровождается общей потерей интереса к окружающей обстановке; стереотипной двигательной манерностью; аутистическиподобным нарушением в социальном взаимодействии и общении. В некоторых отношениях синдром напоминает дементирующие состояния взрослой жизни, но отличается: обычно здесь нет доказательства какого-либо распознаваемого органического заболевания или повреждения; потеря навыков может сопровождаться некоторой степенью выздоровления; и нарушение социализации и общения имеет качества девиантного поведения, типичного скорее для аутизма, чем интеллектуального снижения.

4. Внимание и методы его исследования. Клиническая характеристика расстройств внимания, заболевания, при которых встречаются эти симптомы. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и взрослых.

Внимание – это психический процесс, который обеспечивает направленность и сосредоточенность психики на определенных предметах и явлениях внешнего мира, образах, мыслях и чувствах самого человека.

Таким образом, внимание рассматривается как психический процесс, не являющийся самостоятельной формой отражения, а как организующий другие формы отражения (ощущение, восприятие, память, мышление, воображение, эмоции), в результате которого что-то отражается в сознании более отчетливо, а другое – менее отчетливо.

Методы исследования внимания. Существует большое количество методик исследования активного внимания, дающих возможность оценить состояние его объема, устойчивости, интенсивности и переключаемости. Все методы для изучения внимания можно подразделить на прямые и косвенные.

Прямой метод определения объема внимания предусматривает предъявление материала (например, слов, букв, изображений предметов) в короткие промежутки времени с помощью тахистоскопа с последующим подсчетом замеченного испытуемым.

Косвенные методы определения объема внимания, как и других его свойств, являются относительно простыми по процедуре проведения тестами скорости. Медицинским психологом обычно используется методика отыскивания чисел по таблицам Шульте. Для изучения избирательности восприятия при внимании обычно используется методика немецкого психолога Хуго Мюнстерберга. Это буквенный текст, где нужно как можно быстрее (норматив – две минуты) подчеркнуть скрытые в нем 25 слов. Регистрируются также и ошибки – пропущенные и неправильно выделенные слова.

Гипопрозексия — группа нарушений внимания, которая включает разные варианты его снижения.

Рассеянность внимания — нарушение способности длительно сохранять направленность внимания, также страдает и сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, человек не в состоянии длительно сосредоточиваться на определенном виде деятельности, начинает преобладать непроизвольное внимание. Рассеянность внимания может возникать у здоровых – от усталости, бессонницы, головной боли, однообразной и монотонной деятельности. 

Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление интенсивности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению качества и темпа выполнения задания. После непродолжительного периода работы в достаточно высоком темпе появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость, непоседливость. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с астеническими состояниями разного генеза.

Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Отсюда содержанием сознания становятся наиболее личностно близкие больному впечатления. Объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость. Сужение объема внимания характеризует астенические состояния разного, чаще органического генеза.

Нарушение направленности внимания — проявляется в том, что внимание приковано к явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни. Так, при патологической рефлексии внимание поглощено самоанализом, постоянными размышлениями о своих поступках, мыслях, отношениях с людьми. Внимание депрессивных больных обычно привлечено к безрадостным сторонам жизни.

Своеобразие нарушений внимания больных шизофренией состоит в том, что оно часто рассеивается по мелочам, на несущественные детали происходящего. Полагают, что это происходит за счет нарушения способности к фильтрации впечатлений, что в дальнейшем получило определение «нарушения селективности внимания».

Апрозексия — грубые расстройства активного внимания независимо от вызвавшей их причины. Способность активно направлять и фиксировать внимание значительно снижена. Способность к пассивному вниманию у страдающих апрозексией еще сохранена, но значительная глубина расстройства активного внимания может приводить больного к полному отсутствию интереса к происходящему. Пробудить этот интерес внешними стимулами, поощрением или угрозой не представляется возможным. Апрозексия характерна для синдромов нарушения сознания (особенно аменции), для органического поражения лобных отделов мозга со слабоумием, отмечается при апатоабулическом синдроме, при ранней детской шизофрении.

Гиперметаморфоз внимания — неустойчивость, сверхвысокая изменчивость (сверхотвлекаемость) внимания, приводящая к практическому его отсутствию. При значительной выраженности она приводит в мышлении к непоследовательности суждений, а при максимальной выраженности может приближаться к состоянию спутанности сознания.

Психопатологически этот симптом свидетельствует об остром психозе – он наблюдается как при растерянности, предшествующей состояниям помрачения сознания, так и при выраженном маниакальном состоянии. Навязчивое стремление прикоснуться к любому попавшемуся предмету или поместить его в рот описаны при двустороннем поражении медиальных структур височных долей (особенно миндалин), например при герпетическом энцефалите (синдром Клювера-Бюси) или дегенеративных заболеваниях головного мозга (болезнь Пика).

Гиперпрозексия — патологически усиленная концентрация внимания на отдельных предметах, явлениях, мыслях, ощущениях. При этом возрастает инертность внимания и сужается его объем. Патологически усиленное сосредоточение обусловлено слабостью распределения внимания, оно ограничено лишь объемом, имеющим ситуативную значимость для больного. Пациент обычно патологически фиксирован на размышлениях о каких-то событиях или виде деятельности.

Гиперпрозексия отмечается у депрессивных больных. При этом их размышления сосредоточены на собственных недостатках, мнимых или истинных несчастьях, переживаниях чувства стыда, обиды и т.д. Сужение объема внимания может быть при тревожном синдроме и при патологических идеях. Патологическая концентрация и трудность быстрого переключения внимания свойственны больным эпилепсией. Паранойяльные психопаты фиксируют внимание на своем здоровье (ипохондрики), на изобретении (изобретатели), на борьбе за «справедливость» (кверулянты) и т.п.

Парапрозексия — извращение внимания, которое чаще понимается как его сосредоточение на объектах патологического характера (бред, галлюцинации). Однако парапрозексии следует рассматривать более в плане несоответствия, неадекватности первоначальной установки произвольного внимания и результата. Чаще всего это возникает при чрезмерно сильном напряжении внимания, которое само по себе становится непереносимым для нервной системы, что и обуславливает парадоксальные, извращенные реакции со стороны внимания. Парапрозексии могут возникать и у здоровых людей. Например, спортсмен на старте не слышит выстрела стартового пистолета, хотя активно сосредотачивался и готовился к этому моменту.