35. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома). Сравнительная клиническая

характеристика, заболевания, при которых встречаются эти синдромы.

Состояния выключения сознания — проявляются различными степенями оглушенности. При этом снижается уровень бодрствования, повышаются пороги для внешних раздражителей. Это сопровождается снижением интенсивности всех психических процессов, обеднением вплоть до полного исчезновения психической жизни, нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей ситуации, собственной личности. Продуктивная психопатологическая симптоматика для количественных расстройств сознания не характерна. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

Возникновение состояний оглушенности чаще всего связано с черепно-мозговой травмой, с опухолью головного мозга, с интоксикацией (инфекционной, наркотической. Различают следующие стадии оглушенности: обнубиляция, оглушение, сопор, кома.

1) Обнубиляция — легкая степень оглушенности, характеризуется мерцанием ясности сознания. Для нее свойственны своеобразные чередования периодов просветления и периодов легкой оглушенности. Реакции больных замедлены, появляется рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Отмечается беспечность настроения. Осмысление более сложных вопросов затруднено, речь замедленна. 2) Оглушение — средняя степень оглушенности. Внешне больной напоминает спящего человека. Глаза чаще закрыты, хотя могут быть и открыты, но при этом не фиксируются на объектах. Сухожильные рефлексы повышены. Установить с больным даже кратковременный контакт очень трудно, но возможно с помощью сильных повторяющихся стимулов (болевых, звуковых, световых). 3) Сопор —глубокая оглушенность и еще более глубокое обеднение сознания. Больной неподвижен, контакту недоступен. Мышечный тонус снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с трудом, сохраняются рефлекторные реакции на болевой раздражитель, корнеальный, конъюнктивальный и глотательный рефлексы. Могут появиться патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Шеффера, орального автоматизма и др. По выходе из острого состояния у больных отмечается полная амнезия, нередко выражен церебрастенический синдром, требующий длительного лечения.

4) Кома — это состояние полной утраты сознания. При этом у больного отсутствуют активные движения, мышечный тонус снижен. Его повышение может свидетельствовать об ухудшении состояния в связи с развивающейся децеребрационной ригидностью. Глубокое угнетение центральной нервной системы приводит к значительному снижению или выпадению рефлексов, чувствительности, нарушениям регуляции сердечной деятельности, дыхания. Возникновение комы реально угрожает жизни больного. По выходе всегда отмечается тотальная амнезия, возможно развитие не только церебрастенического, но и психоорганического синдрома, органической деменции.

36. Синдромы помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение

сознания. Сравнительная клиническая характеристика, заболевания, при которых встречаются эти синдромы.

Помрачение сознания - тотальная дезинтеграция всех психических функций, проявляющаяся качественным изменением сознания (присоединением различных видов дезориентировки, нарушений чувственного познания, расстройств мышления, памяти), т.е., в отличие от выключения сознания, здесь присутствует отражение, но его содержанием является не реальность, а болезненные переживания.

Непароксизмальные помрачения сознания.

• Онейроид. Характеризуется наплывом непроизвольных причудливых фантастических ярких псевдогаллюцинаций на фоне полной алло – и аутопсихической дезориентировки или с сохранением формальной ориентировки (возможно наличие так называемой «двойной ориентировки», когда больные понимают, что одновременно являются пациентами и – «участниками фантастических событий»). Формируется быстро. В дебюте – нарушение сна, тревога, обеспокоенность - до растерянности. Острый чувственный бред. Движения больного стереотипны, выглядят кататоническими феноменами, речь разорвана (чаще – мутизм). Пациент неподвижен или бессмысленно возбужден, его мимика застывшая, напряженная или восторженная. По выходу из состояния – амнезия событий, происходивших в реальной действительности с сохранением воспоминаний о патологических переживаниях. Относительно благоприятный прогноз, качественная ремиссия. Встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах и др.

• Делирий (галлюцинаторное помрачение сознания) Характеризуется ложной ориентировкой в окружающем, возникновением различных нарушений восприятия (иллюзиями, галлюцинациями) На высоте состояния возможно присоединение слуховых и тактильных галлюцинаций, в которые больные погружены, не сразу слыша обращенную к ним речь, переставая понимать происходящее. Мышление их - хаотичное. Симптоматика усиливается к вечеру и ночью. По выходу из состояния – частичная или полная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания.

Формы делирия: мусситирующий . При нем контакт с больным отсутствует, пациент беспокоен в пределах постели, перебирает пальцами одеяло, движения бессмысленны и не координированы. Может переходить в сопор и кому. Прогноз сомнительный или неблагоприятный. По выходе – амнезия. Возможно формирование психоорганического синдрома. профессиональный - характеризуется дезориентировкой и воспроизведением автоматизированных профессиональных движений. Встречается при алкоголизме

• Аменция Характеризующееся бессвязностью мышления, отсутствием осмысления окружающего, распадом самосознания, отрывочными обманами восприятия, невозможностью контакта, процессов синтеза (при относительной сохранности процессов анализа), тотальной дезориентировкой, в том числе – аутопсихической. ФОРМЫ: 1. Галлюцинаторная. 2. Кататоноформная. 3. Маниакальная. Наиболее тяжелой степенью аменции является «острый бред» – результат септического поражения головного мозга. Его характеризуют резкая спутанность, психомоторное возбуждение. Возможно возникновение предагональной ремиссии. По мере лечения может переходить в аменцию.

Пароксизмальные помрачения сознания Сумеречные состояния (суженное сознание) Эпилептиформный пароксизм, внезапно возникающее и внезапно заканчивающееся состояние, характеризующееся глубокой аллопсихической дезориентировкой, развитием яркого галлюциноза, острого образного бреда, бурного аффекта тоски, страха, злобы, экстаза, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Варианты сумеречного состояния: - аура - наплыв пароксизмально возникающих ярких и динамичных галлюцинаторных феноменов, переживаний. Указывает на локализацию поражения головного мозга в случае фокальной эпилепсии. - амбулаторный автоматизм - так называемое «упорядоченное» сумеречное расстройство сознания, сопровождающееся двигательным возбуждением, без бредовых и галлюцинаторных переживаний, без аффекта злобы. Может выражаться сериями последовательных стереотипных движений, двигательных актов. Подразделяется на а) транс – сложный, длительный целенаправленный акт с поведением, кажущимся упорядоченным б) фуга - кратковременное (минуты) внезапное помрачение сознания, бурный порыв к бегству, возникший на фоне сумеречного расстройства сознания. 37. Большой судорожный синдром. (учебник стр 332).