Задача № 15

Беременная Е., 33 лет, поступила в перинатальный центр в сроке 37 недель. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена миомой матки. Менархе с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, умеренные, с 30 лет обильные. Состоит на учете у гинеколога с диагнозом миома матки. Три года назад произведена миомэктомия, удален субсерозный узел в дне матки размером 8 см в диаметре лапароскопическим доступом. Беременность третья. Первая закончилась родами в срок без осложнений, вторая самопроизвольным выкидышем в 5 недель. На учете по беременности с 8 недель. В сроках 8 и 16 недель был угрожающий аборт, в 33 недели угрожающие преждевременные роды, получала лечение.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 90 кг. АД 110 и 70 мм рт.ст., D=S. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Живот округлой формы, ОЖ -92 см, ВДМ над лоном 34 см. Матка в нормотонусе, по передней стенке матки в нижнем сегменте пальпируются два миоматозных узла диаметром 4 и 8 см, безболезненные при пальпации. Положение плода косое, головка с лева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 уд/мин.

Внутреннее акушерское исследование: шейка матки отклонена к крестцу, длиной до 2,5см по наружно-боковой поверхности, размягчена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца за внутренний зев. В своде влагалища справа пальпируется образование плотно-эластической консистенции в диаметре 8 см, безболезненное. Предлежащая часть не определяется.

Дополнительные методы исследования. УЗИ. Размеры плода соответствуют 37 неделям беременности. Плацента расположена по задней стенке матки III степени зрелости с участками расширения межворсинчатого пространства. Визуализируется рубец после предшествующей миомэктомии в области дна матки, толщина 3,5 см. В области нижнего сегмента матки 2 миоматозных интрамуральных узла диаметром 5 и 8 см неодородной структуры, один из них расположен ближе к сосудистому пучку. Кардиотокография: БЧСС – 150 ударов в минуту, узкоундулирующий тип вариабельности, нестрессовый тест гипореактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз по данным анамнеза и клинического обследования.

3. Какой патогенетический механизм угрожающего выкидыша?

4. Какая причина неправильного положения плода в матке?

5. Как оценить состояние плода?

6. Как определить срок и метод родоразрешения?

7. Какие осложнения могут возникнуть при родоразрешении?

8. Как провести профилактику кровотечения?

9. Какие осложнения возможны в позднем послеродовом периоде?

10. Как провести прегравидарную подготовку у женщин с миомой матки?

Задача № 16

Первобеременная А., 24 лет поступила в перинатальный центр в 37 недель с жалобами на приступы удушья до 2-3 раз в неделю, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена бронхиальной астмой. В детстве частые простудные заболевания, хронический бронхит, обострения один раз в год. Аллергологический анамнез: пыльца сорных трав, домашняя пыль – удушье. В 18 лет находилась на лечении в стационаре, установлен диагноз. Бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия, ДН I степени. Постоянно базисную терапию не получала. Менархе с 15 лет, установились сразу, нерегулярные с задержками на 7-10 дней. Беременность планируемая. На учете по беременности с 8 недель, наблюдалась регулярно. В 20 недель находилась на лечении в пульмонологическом отделении, обследована, получила лечение, рекомендована бронхолитическая терапия. Беременность в 24 недели осложнилась угрозой прерывания, в 32 недели плацентарной недостаточностью.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров и слизистые бледно-розовые, отеков нет. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы. АД 110 и 60 мм рт.ст., D=S. Пульс 78 в минуту. Матка в нормотонусе ОЖ-84 см, ВДМ над лоном - 33 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьева 1,5. Сердцебиение плода 144 уд/мин. приглушенное, ритмичное.

Специальное акушерское исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения слизистые. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки расположена по оси родового канала, мягкая, длина 2 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь целый. Через своды определяется головка плода.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л, число эритроцитов 3,2х10¹²/л, лейкоцитов 12,9х10⁹/л, СОЭ-39 мм/час. Число тромбоцитов 192х10⁹/л. Биохимические анализы крови в пределах нормы. В анализе мочи белок не обнаружен. Кардиотокография: БЧСС – 148 уд/мин, монотонный тип вариабельности. Нестрессовый тест гипореактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз по данным анамнеза и клинического обследования.

3. Какие осложнения беременности развились?

4. Какие факторы перинатального риска у беременной?

5. Какие особенности ведения беременной на амбулаторном этапе?

6. Какая группа стационара для лечения в период беременности и родоразрешения?

7. Какой предполагаемый метод родоразрешения?

8. Какие осложнения возможны у матери и плода при родоразрешении?

9. Какие осложнения возможны в позднем послеродовом периоде и как провести профилактику?

10. Какой объем прегравидарной подготовки при этом заболевании?