Задача № 23

Больная М., 24 лет обратилась в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в течение 3-х суток. Срок беременности по дате последней менструации 16 недель.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена злокачественной опухолью матки. Соматически здоровая. Менархе с 12 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременность третья: роды одни без осложнений и медицинский аборт в сроке 8 недель, который осложнился кровотечением и повторным выскабливанием стенок полости матки. На диспансерном учете по данной беременности не состояла. Беременность не планировала. До 14 недель отмечала рвоту до трех раз в сутки.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Рост 165 см, масса тела 68 кг. АД 100 и 60 мм рт.ст., пульс 94 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота 88 см, высота дна матки над лоном 22 см.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, цианотичная. Выделения кровянистые умеренные с единичными пузырьками. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена до 20 недель беременности, мягкой консистенции. В области придатков с обеих сторон образования округлой формы эластической консистенции до 8 см в диаметре.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 84 г/л, число эритроцитов 2,8 x 10¹²/л, лейкоцитов 9,2 x 10⁹/л, гематокрит 32%, палокоядерных 3%, сегментоядерных 65%, моноцитов 7%, лимфоцитов 25%, СОЭ 35 мм/час, число тромбоцитов 200 x 10⁹/л. Показатели гемостазиограммы: АЧТВ 28 сек., протромбиновый индекс 80%. фибриноген 3,0 г/л. Уровень ХГ в крови 200 000 МЕ/л (норма 38000 МЕ/л). 0УЗИ органов малого таза. В полости матки плод не визуализируется, картина «снежной бури» за счет наличия содержимого неоднородной эхоплотности. Яичники: справа и слева округлые образования с ровными контурами, неоднородным содержимым, размеры 80 и 70 мм в диаметре.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска развития заболевания?

4. Какие клинические особенности данного заболевания?

5. Оцените результаты лабораторных исследований и УЗИ?

6. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какой метод лечения необходимо применить и возможные осложнения?

9. В чем заключается наблюдение за больной после проведенного лечения?

10. Какой репродуктивный прогноз?

Задача № 24

Пациентка М., 31 года доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно на работе.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. В детском возрасте болела бронхитом, диагностирован хронический тонзиллит, обострение один раз в год. Лечение в условиях дневного стационара. Беременностей было 3, роды одни , самопроизвольный выкидыш в 6 недель и медицинский аборт в 10 недель осложнился кровотечением и повторным выскабливанием. Менархе с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 30 дней, умеренные безболезненные. Отмечает задержку последней менструации на 15 дней.

Объективно. Общее состояние тяжёлое, заторможенность, резкая бледность кожных покровов. На вопросы отвечает с трудом. АД 70/40 мм рт.ст., пульс 110 в минуту. слабого наполнения. Температура тела 36,6С. Язык влажный, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах. Срочно консультирована врачом-акушером-гинекологом и врачом- анестезиологом-реаниматологом. Начата инфузионная терапия кристаллоидами, больная доставлена в операционную. Взята кровь из кубитальной вены для лабораторных исследований и на совместимость, определены группа крови и резус-фактор.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичные. Шейка цилиндрической формы, чистая. Из цервикального канала скудные тёмно-кровянистые выделения. Бимануальное влагалищное исследование: пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный.

Клинический анализ крови: гемоглобин 64 г/л, число эритроцитов 2,0 х 10¹²/л, тромбоцитов 160 х 10¹²/л. Проба Ли-Уайта 12 минут. Коагулограмма: фибриноген 2,0 г/л, АЧГВ 40 сек., протромбиновый индекс 75%, β- фибриноген (++)

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какое осложнение произошло?

4. Какие факторы риска развития заболевания?

5. По каким критериям можно определить степень тяжести?

6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

7. Какие этапы оказания медицинской помощи у больной?

8. Какой метод лечения?

9. Какие осложнения могут развиться в послеоперационном периоде?

10. Какой план реабилитационных мероприятий?