Задача № 11

Первобеременная Н., 26 лет поступила в перинатальный центр при сроке 37 недель. Жалобы на одышку при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, потливость.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве был хронический тонзиллит с частыми обострениями, проводилась тонзиллэктомия, последнее обострение в возрасте 17 лет. Первая половина без осложнений. При первом и втором скрининговых УЗИ, ЭХОКГ плода в 25 недель беременности врожденный порок сердца у плода не выявлен. В сроке 28 недель беременность осложнилась угрожающими преждевременными родами, в 32 недели диагностирована хроническая плацентарная недостаточность. Обследование и лечение в перинатальном центре. Заключение врача – кардиолога. Ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Нарушение кровообращения ΙΙ степени.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Рост 165 см. вес 72 кг. Кожный покров и слизистые бледно-розовые. АД 120 и 80 мм рт.ст., d =s. Пульс 92 в мин., ритмичный. При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке, во II и III межреберье слева. Край печени на уровне реберной дуги. ОЖ – 81 см., ВДМ над лоном 34 см. Матка в нормотонусе, сердцебиение плода приглушено, ритмичное 142 удара в минуту. Предлежит головка подвижная над входом в малый таз. Размеры таза: 25-28-30-20см.

Специальное акушерское исследование. В зеркалах: шейка чистая, выделения бели.

Внутреннее акушерское исследование: шейка матки отклонена к крестцу, длиной по наружно-боковой поверхности 3 см., плотная, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 110г/л, число эритроцитов 3,5х10¹², лейкоцитов 13,0х10⁹л, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 55%, моноцитов 5%, лимфоцитов 39%, СОЭ 45 мм/час. Число тромбоцитов 180х10⁹ л. Общий белок сыворотки крови 60,0 г/л, С-реактивный белок отрицательный, фибриноген 5,2 г/л, ПТИ 98%, мочевина 4,0 г/л, глюкоза 3,2ммоль/л. Эхо КГ – умеренный стеноз митрального клапана. Фиброз створок митрального клапана. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Кардиотокография плода: базальная частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, монотонный тип вариабельности, нестрессовый тест гипореактивный. УЗИ (фетометрия) задержка роста плода. Допплерометрия артерии пуповины: снижение плодового кровотока.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие осложнения беременности у пациентки?

4. Какие причины развития осложнений?

5. Как оценить состояние плода?

6. Консультации врачей каких специальностей показаны во время беременности?

7. В какой группе стационара проводится родоразрешение беременных с заболеванием сердца?

8. Какой метод родоразрешения необходимо применить?

9. Какие осложнения возможны в послеродовом периоде?

10. Как провести прегравидарную подготовку у женщин с заболеванием сердца?

Задача № 12

Первородящая Е., 20 лет, поступила в родильный дом с жалобами и излитие околоплодных вод и регулярные схваткообразные боли. Срок беременности 40 недель.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена Перенесенные заболевания: краснуха, хронический тонзиллит, обострение редко. Менархе с 16 лет, установились через год, болезненные, умеренные. Беременность планировала. Половые инфекции не выявлены. Соблюдала диету, принимала фолиевую кислоту в течение трех месяцев. На учете по беременности с 6 недель. В 7 недель беременность осложнилась угрожающим выкидышем. Лечение проводилось в гинекологическом отделении. Отмечалось снижение прогестерона в сыворотке крови. Комплексная терапия включала дидрогестерон до 16 недель. При первом скрининговом УЗИ визуализировалось предлежание хориона, расширение межворсинчатого пространства. Патология плода не выявлена. В 34 недели диагностирована хроническая компенсированная плацентарная недостаточность.

Объективно. Кожный покров и слизистые бледно-розовые. АД 130 и 80 мм рт.ст., D=S. Пульс 88 уд/мин. ОЖ 96 см, ВДМ над лоном 35 см. Размеры таза: 26-29-32-20 см. Индекс Соловьева 1,5. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 160 уд/мин. Схватки нерегулярные, различные по силе и продолжительности, болезненные, вне схватки матка в гипертонусе. Во время схваток роженица беспокойна в связи с болями больше в области поясницы.

Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, края плотные, толщиной до 0,8 см. Открытие маточного зева 2 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода. Лонное сочленение крестцовая впадина свободные. Стреловидный шов в левом косом размере, у лона малый родничок.

Кардиотокография: БЧСС-162 уд/мин, узкоундулирующий тип вариабельности, единичные неглубокие децелерации. Гистерогамма: схватки неравномерные по силе от 30 до 75 мм рт. ст., продолжительность 30-90 секунд, через 1,5-2 минуты. Базальный тонус матки 25 мм рт.ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какое осложнение развилось в родах?

4. Какие предрасполагающие факторы развития осложнения?

5. Какие особенности родовой деятельности по клиническим данным и гистерограмме?

6. Как оценить состояние плода в родах?

7. Как провести лечение возникшего осложнения?

8. Какие методы контроля за родовой деятельностью и состоянием плода?

9. Какой метод родоразрешения необходимо применить?

10. Какие осложнения возможны в позднем послеродовом периоде?