Задача № 64

Беременная А., 23 года поступила в родильный дом в сроке 38 недель.

Из анамнеза. Соматически здоровая. Менархе с 13 лет по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Беременность вторая, первая была 5 лет назад. Родоразрешена операцией кесарево сечение в плановом порядке в связи с крупным плодом в ягодичном предлежании. Масса новорожденного 3780 г. Рана на матке восстановлена однорядным непрерывным швом нитью викрила. Послеродовый период протекал без осложнений. На учете по настоящей беременности состояла с 8 недель, беременность планируемая. УЗИ органов малого таза в предгравидарный период матка нормальных размеров, толщина послеоперационного рубца 5 мм. При допплерометрии визуализировался кровоток. Наблюдалась регулярно. Скрининговые УЗИ в 11 и 21 недели: плацента расположена в теле матки по задней стенке. Плод соответствовал сроку беременности. Последний раз посетила женскую консультацию неделю назад.

Объективно. При поступлении: Т тела 36,7⁰С. Рост 164 см, масса тела 70 кг. Пульс 80 в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 35 см. Размеры таза нормальные. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец от лона до пупка, не спаян с подлежащими тканями, пальпация безболезненная. Положение плода продольное. Спинка плода определяется слева и спереди. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 144 ударов в минуту. Родовой деятельности нет.

Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения бели.

Внутреннее акушерское исследование: шейка расположена по оси родового канала, размягчена, длина по наружно-боковой поверхности 2,5 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Через своды определяется головка плода.

Ультразвуковое исследование: размеры плода соответствуют 38 неделям беременности. Толщина миометрия в области послеоперационного рубца на матке на всем протяжении 3,4 мм. При допплерометрии рубца определяются локусы кровотока. Предполагаемая масса плода 3500,0 грамма. Плацента расположена по задней стенке, нижний край на 7 см выше внутреннего зева. ИАЖ 15,9 % (норма) Кардиотокография: БЧСС 144 ударов в минуту, ундулирующий тип вариабельности сердечного ритма. Нестрессовый тест реактивный. Маточная активность 20 мм рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Как определить состояние плода?

4. Как оценить состояние послеоперационного рубца на матке?

5. Как оценить состояние шейки матки?

6. Какой предполагается метод родоразрешения?

7. Какие показания для родоразрешения через естественные родовые пути?

8. Какой метод регистрации родовой деятельности и состояние плода в родах?

9. Какие особенности в ведении раннего послеродового периода?

10. Какой метод контрацепции можно рекомендовать после родов?

Задача № 65

Беременная Д., 20 лет поступила в перинатальный центр в сроке 37 недель на родоразрешение.

Из анамнеза. Наследственность по линии отца отягощена врожденным пороком сердца. Родилась в срок с массой тела 2800г. В возрасте 13 лет при обследовании установлен врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки. Проведена хирургическая коррекция. После операции самочувствие удовлетворительное. Наблюдалась врачами акушером-гинекологом и кардиологом. Признаки сердечной недостаточности и легочной гипертензии не выявлены. Консультирована врачом-кардиохирургом, противопоказаний к вынашиванию беременности нет. Рекомендовано динамическое наблюдение. Беременность первая, на учете с 10 недель. При скрининговых биохимическом и УЗИ в 11 недель патология не выявлена. Эхография плода в 25 недель без патологии. В 20-21 недели был угрожающий выкидыш. Плановая госпитализация с целью обследования в 28 недель. Отмечалась тахикардия, анемия легкой степени. Проведено лечение для коррекции сердечного ритма и анемии железосодержащими препаратами.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледноватый. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Край печени на уровне реберной дуги. АД d 110 и 70, s 105 и 60 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту ритмичный. Высота дна матки под лоном 36см, окружность живота 98см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 150 ударов в минуту ясное, ритмичное.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 104г\л, число эритроцитов 3,2х10*12, СОЭ 45мм/час, формула крови в пределах нормы. Биохимическое исследование: общий белок сыворотки крови 60,0г/л, С-реактивный белок отрицательный, мочевина 4,0г/л, глюкоза 3,2ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л. Эхо КГ: признаков реканализации нет. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда сохранена. УЗИ с допплерографией. Признаки хронической плацентарной недостаточности. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. Кардиотокография плода: базальная частота сердечных сокращений 160 в минуту, нестрессовый тест реактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие осложнения развились во время беременности?

4. Какой патогенетический механизм плацентарной недостаточности?

5. Какой план ведения беременной в стационаре?

6. Какой предполагаемый метод родоразрешения?

7. Какие особенности ведения родов при данном заболевании и возможные осложнения?

8. Риск каких осложнений после родоразрешения?

9. Какой объем прегравидарной подготовки у пациенток с заболеванием сердечно -сосудистой системы?

10. Какой метод контрацепции после родов рекомендовать?