Задача № 38

Больная М., 30 лет, 3-и сутки после операции кесарево сечение. Жалобы на слабость, головокружение, рвоту в течение часа 3 раза, боли в животе, повышение температуры тела до 39,0^оС с ознобами.

Из анамнеза. Беременность на фоне угрозы прерывания в первом триместре, обострение хронического пиелонефрита в третьем триместре, антибактериальная терапия. Роды первые, осложнились, первичной слабостью родовой деятельности. Безводный период составил 15 часов. В первом периоде родов отмечалось повышение температуры тела до 38,0^оС, проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. Родостимуляция без эффекта. Родоразрешена путём операции кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Объективно. Состояние тяжёлое. Кожный покров бледный. В лёгких дыхание везикулярное. АД 120 и 80 мм рт.ст. Пульс 108 в минуту. Язык сухой, умеренно обложен белым налётом. Живот резко болезненный при пальпации в мезо- и гипогастральной областях, умеренно вздут. Положительный симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. Кишечные шумы выслушиваются вялые.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки не сформирована, наружный зев зияет, выделения гнойно-геморрагические. Бимануальное влагалищное исследование: цервикальный канал свободно пропускает два пальца, внутренний зев не сформирован. Тело матки увеличено до 16 недель беременности, мягкое, без чётких контуров, болезненное. Придатки не определяются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 88 г/л, число эритроцитов 2,7х10¹²/л, лейкоцитов 19х10⁹/л, палочкоядерных 15%, СОЭ 55 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л, билирубин 18 ммоль/л; АСТ 38 Ед/л, АЛТ 34 Ед/л Прокальцитонин 0,5 нг/л. Общий анализ мочи в пределах нормы. R-графия легких: патология не выявлена. УЗИ малого таза: размеры матки 164х97х92 мм. Полость матки расширена до 2,5 см с неоднородным содержимым. В миометрии визуализируются сосуды, кровоток усилен. В малом тазу определяется умеренное количество жидкости.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие особенности в клиническом течении заболевания у родильницы?

4. Как оценить результаты лабораторных исследований?

5. Как оценить результаты ультразвукового исследования малого таза?

6. Какие исследования дополнительно необходимо провести?

7. Какой план лечения заболевания?

8. Какая степень и факторы инфекционного риска во время беременности и в родах?

9. Какие патогенетические механизмы в основе развития послеродового заболевания?

10. Какой объем реабилитационных мероприятий?

Задача № 39

Больная З., 27 лет доставлена в стационар в экстренном порядке. Жалобы на головокружение, тошноту, боли в животе, озноб, сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,5^о С в течение 2-х дней.

Из анамнеза. Родоразрешилась при сроке беременности 32 недели (в связи с дородовым излитием околоплодных вод, безводный период 48 часов) недоношенным ребенком женского пола. Роды через естественные родовые пути 15 дней назад. В третьем периоде было ручное отделение плаценты и выделение последа по поводу плотного прикрепления плаценты. Послеродовый период осложнился эндометритом, от лечения отказалась.

Объективно. Состояние тяжелое, больная возбуждена. Температура тела 39^оС. Кожный покров бледный, акроцианоз, кожа теплая. Дыхание ослабленное, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, ЧДД 34 в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 80 и 40 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс 109 в минуту. Живот вздут, перистальтика вялая, резкая болезненность в нижних отделах. Печень не пальпируется, мочится редко, почасовой диурез 30мл. Стул был жидкий.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: наружный зев приоткрыт, обильные гнойно-сукровичные выделения со зловонным запахом. Бимануальное влагалищное исследование: матка мягковатая, увеличена до 13 недель беременности, болезненная при пальпации, по ребру матки болезненные тяжи. Цервикальный канал свободно пропускает палец.

Дополнительный метод исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л, число эритроцитов 2,9х10¹²/л, лейкоцитов 18х10⁹/л, палочкоядерных 17%, лимфоцитов 9%, СОЭ 55 мм/час. число тромбоцитов 70х10⁹/л, Биохимический анализ крови: общий белок 58 г/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 175 мкмоль/л, билирубин 70-56-14 ммоль/л; АСТ 78 Ед/л, АЛТ 64 Ед/л, ЩФ- в пределах нормы, лактат в плазме - 1,9 ммоль\л; С-реактивный белок резко положительный, прокальцитонин – 2 нг/мл. Артериальная гипоксемия (РаО₂/FIO₂ 200). Бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала: лейкоциты 100 в поле зрения.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз

3. Как оценить клинический и биохимический анализы крови?

4. Какие критерии синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у больной?

5. Какие исследования необходимо провести дополнительно?

6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

7. Какая последовательность и объём интенсивной терапии?

8. Какие принципы назначения антибактериальной терапии?

9. Какая классификация системной воспалительной реакции организма?

10. Какие критерии септического шока?