Задача № 21

Роженица Е., 25 лет поступила в перинатальный центр с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. Беременность первая 38 недель.

Из анамнеза. Наследственность по линии отца многоплодная беременность. Перенесенные заболевания ОРВИ, краснуха. Беременность первая. В 18 недель осложнилась угрожающим выкидышем, лечение в стационаре, эффективное. При первом скрининговом УЗИ визуализировалась монохориальная диамниотическая двойня. Концентрация β - ХГ в сыворотке крови в 2 раза выше контрольных значений. Общая прибавка в массе тела 16 кг.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 90 кг. Рост 178 см. Отеков нет. АД 120 и 80 мм рт. ст., D=S. Пульс 78 в минуту. Наружное акушерское исследование. ОЖ 110 см, ВДМ над лоном 42 см. Размеры таза 26–29–32–20 . Индекс Соловьева 1,5. В матке определяются два плода: первый в головном предлежании, второй в поперечном положении. Сердцебиение плодов 140 уд/мин ясное, ритмичное. Регулярной родовой деятельности нет. Предполагаемая масса первого плода 2900 грамм, второго 2800 грамм.

Акушерское исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения бели. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки укорочена до 2 см, равномерно размягчена, цервикальный канал пропускает один палец за внутренний зев, который плавно переходит в нижний сегмент матки. Через боковые своды влагалища определяется головка первого плода. Крестцовая впадина вогнутая, гладкая. Мыс достижим с трудом диагональная коньюгата 13 см. Кардиотокография: I плод – БЧСС-136 уд/мин, ундулирующий тип вариабельности, нестрессовый тест реактивный. II плод – БЧСС-140 уд/мин, ундулирующий тип нестрессовый тест реактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие предрасполагающие факторы многоплодной беременности?

4. Как оценить биохимический и УЗИ скрининги?

5. Как оценить положение плодов в матке и их состояние?

6. Какой метод родоразрешения нужно применить?

7. Какие осложнения возможны при родоразрешении?

8. Какой метод обезболивания?

9. Как провести профилактику кровотечения?

10. Какие осложнения возможны в послеродовом периоде?

Задача № 22

Беременная В., 30 лет поступила в гинекологическое отделение на медицинский аборт. Срок беременности 11 недель.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена, соматические заболевания не выявлены. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, проводилось лечение с помощью радиоволновой хирургии и хронический сальпингит. Метод контрацепции механический нерегулярно. Настоящая беременность 8, родов 3 без осложнений, абортов 4, последний аборт осложнился эндометритом. Проводилось лечение в стационаре.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожный покров розовый. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 70 в минуту. Частота дыхания 18 в минуту.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка цилиндрической формы, слизистая цианотичная, выделения бели. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена до 11 недель беременности, безболезненная, мягкой консистенции. Объем яичников 4,8 и 6,2 см³. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища: лейкоциты 5-7 в поле зрения, флора кокки. ПЦР диагностика отделяемого из влагалища: хламидии, уреаплазма не обнаружены. Иммуноферментный анализ крови на сифилис и Hbs-антиген – отрицательный. Флюорография грудной клетки и ЭКГ без патологии.

Медицинский аборт произведен под внутривенным наркозом. Во время операции осуществлялся ультразвуковой контроль. При удалении плодного яйца акушерская кюретка в области дна матки внезапно ушла на большую глубину. Кожный покров бледный. Пульс 100 ударов в минуту, АД 110/70мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий. Из влагалища кровянистые выделения. При УЗИ малого таза визуализировалась свободная жидкость в малом тазу.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какое осложнение произошло при проведении медицинского аборта?

4. Какие факторы риска развития осложнения?

5. Какие клинические признаки возникшего осложнения?

6. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

7. Какой метод и объем лечения?

8. Какой объем лечения в послеоперационном периоде?

9. Какой метод контрацепции можно рекомендовать?

10. Как оценить репродуктивный прогноз?