Задача № 32

Роженица П., 24 лет доставлена в перинатальный центр с регулярной родовой деятельностью в течение 9 часов. Срок беременности по первому скрининговому УЗИ и дате последней менструации 39 недель. 4 часа назад отошли зеленые густые околоплодные воды.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Указывает на частые ОРВИ. Менархе с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, цикл регулярный. Беременность первая. Осложнилась с угрожающим самопроизвольным выкидышем и кандидозным вагинитом в 6 и 12 недель. В 27 недель перенесла обострение хронической герпес-вирусной инфекции с высыпаниями на лице, повышением температуры тела до 37,5С. В 34 недели диагностирована хроническая плацентарная недостаточность по данным УЗИ выявлено маловодие, размеры плода соответственно 32 неделям беременности. В 37 недель при допплерометрическом исследовании маточно-плацентарно-плодового кровотока – I «В» степень нарушения кровотока. Визуализировалось обвитие пуповины вокруг шеи плода. По данным фетометрии, размеры плода соответствуют 35 неделям, признаки задержки роста плода I степени по симметричному типу.

Объективно. Рост женщины 161 см, масса тела 68 кг. АД 115 и 70 мм рт.ст. Пульс 82 уд/мин. Окружность живота 81 см. Высота дна матки над лоном 33 см. Размеры таза 25-28-30-20 см Положение плода продольное. Спинка плода определяется слева и спереди. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка глухое, 80 уд/мин., аритмичное. Начались потуги хорошей силы по 60 секунд через 1-2 минуты. Отмечено урежение сердцебиения плода в момент потуги до 6-7 ударов за 5 секунд, после потуги не восстанавливается.

Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. Вся крестцовая впадина выполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие причины развития плацентарной недостаточности?

4. Какой период родов?

5. Какая оценка состояния плода в родах?

6. Какой метод родоразрешения необходимо применить?

7. Какие осложнения возможны в послеродовом периоде у родильницы?

8. Какая патология перинатального периода возможна у новорожденного?

9. Какую ошибку допустил врач на амбулаторном этапе?

10. Какие дополнительные исследования необходимо было провести в женской консультации для уточнения состояния плода?

Задача № 33

Беременная Я., 23 лет поступила в родильный дом в сроке 39 недель.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Соматически здоровая. Менархе с 13 лет по 5-6 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременность вторая. Первая 5 лет назад завершилась плановой операцией кесарево сечение. В связи с крупным плодом в ягодичном предлежании. Рана на матке восстановлена однорядным непрерывным швом нитью викрила. Послеродовый период протекал без осложнений. На учете по беременности состоит с 8 недель, наблюдалась регулярно. В 23 недели перенесла ОРВИ без повышения температуры. Проведены все скрининговые исследования. Патология не выявлена. Развитие плода соответствует сроку беременности.

Объективно. Т тела 36,7⁰С. Рост 164 см, масса тела 70 кг. Пульс 80 в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 38 см. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец от лона до пупка, не спаян с подлежащими тканями, безболезненный. Пальпация в области послеоперационного рубца безболезненная. Положение плода продольное. Спинка плода определяется слева и спереди. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 ударов в минуту. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева 1,5. Родовой деятельности нет.

В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения слизистые.

Внутреннее акушерское исследование: шейка матки расположена по оси родового канала, размягчена по периферии, длина по наружно-боковой поверхности до 3,0 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца, в области внутреннего зева плотный валик. Через своды определяется головка плода.

Дополнительные методы исследования. Гистерограмма: Базальный тонус матки в норме. Регистрируются редкие сокращения матки, не регулярные, слабой силы.

Ультразвуковое исследование: размеры плода соответствуют 39 неделям беременности. Толщина миометрия в области послеоперационного рубца на матке на всем протяжении 3,5 мм. При допплерометрическом исследовании рубца определяются единичные локусы кровотока. Кардиотокография: базальная частота сердечных сокращений 144 ударов в минуту, ундулирующий тип вариабельности сердечного ритма, нестрессовый тест реактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Как определить предполагаемую массу плода?

4. Как оценить данные дополнительных методов исследования?

5. Какое состояние послеоперационного рубца на матке?

6. Как провести дифференциальную диагностику состояния послеоперационного рубца на матке?

7. Какой план ведения беременной?

8. Какой предполагается метод родоразрешения?

9. Какие осложнения возможны при родоразрешении?

10. Как провести реабилитацию в послеродовом периоде?