Задача № 62

Беременная А., 21 год поступила в перинатальный центр в сроке 35 недель. Жалобы на тошноту, слабость.

Из анамнеза. Наследственность по линии отца отягощена хронической артериальной гипертензией. Заболевания в детском возрасте: краснуха ОРВИ ежегодные обострения, тонзиллит. Менструальная функция не нарушена. Беременность первая, явка в женскую консультацию в сроке 10 недель. Проведено обследование, консультация врача-терапевта. Соматические заболевания не выявлены. В 32 недели отмечалось повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Белок в суточной моче 0,3 г/л. Лечение в условиях дневного стационара. В 35 недель зарегистрировано АД 150/100 мм рт. ст., белок в суточной моче 1,0 г/л.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров розовый, отеки на ногах и передней брюшной стенке. Рост 165 см, масса тела 74 кг. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. АД 160/ 100 мм рт.ст. Живот мягкий, край печени на уровне реберной дуги, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Почасовой диурез 40 мл, моча концентрированная. ОЖ 90 см, ВДМ над лоном 33 см. Сердцебиение плода 160 в минуту, приглушенное. В зеркалах: шейка матки чистая. Выделение бели. Внутреннее акушерское исследование: шейка расположена по оси таза, длина влагалищной части 3 см, плотная, наружный зев закрыт. Через своды определяется головка плода.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: число эритроцитов 3,6 х 10¹² , гемоглобин 110 г/л, гематокрит 28 %, число шизоцитов 1% (норма 0-0,27%), тромбоцитов 90 х10⁹ /л. Биохимический анализ крови: уровень АСТ, АЛТ, ЛДГ, непрямого билирубина выше контрольных значений в 2,5 раза. Креатинин 78,4 мк мол/л, общий белок 4,9 г/л. Коагулограмма: удлинение АЧТВ в 1,5 раза, фибриноген 1,5 г/л, ТЭГ – гипокоагуляция. В анализах мочи, взятых в двух пробах, белок 5,0 г/л. Ультразвуковая фетометрия: задержка роста плода I степени. Допплерография: нарушение маточно-плацентарно- плодового кровотока IΙ степени.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие прогностические факторы развития осложнений у беременной?

4. Как оценить данные анамнеза и клинического течения?

5. Как оценить состояние плода?

6. Как оценить данные дополнительных методов исследования?

7. Какой алгоритм лечебной тактики?

8. Какое осложнение возможно при родоразрешении?

9. Как провести лечение коагулопатического кровотечения?

10. Как провести профилактику осложнения, развившегося во время беременности?

Задача № 63

В перинатальный центр доставлена роженица С., 24 лет с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности по дате последней менструации 39 недель. 9 часов назад появились схваткообразные боли внизу живота и в пояснице, которые усиливались. 4 часа назад излились зеленые околоплодные воды в незначительном количестве.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Соматические заболевания не выявлены. Вредные привычки курит в течение 5 лет. Менархе с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременность первая. На диспансерном учете с 24 недель. Наблюдалась не регулярно. В 27 недель перенесла ОРВИ с повышением температуры тела до 37,5С, были герпетические высыпания на губах. В 33 недели на 3 скрининговом УЗИ визуализировались признаки хронической плацентарной недостаточности, в 37 недель маловодие. Размеры плода соответствовали 35 неделям беременности. При допплерометрическом исследовании маточно – плацентарно - плодового кровотока – I «В» степень нарушения. Не исключено двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Предложена госпитализация в акушерский стационар для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Пациентка отказалась.

Объективно. Рост 161 см, масса тела 62 кг. Кожный покров чистый. АД 115 и 70 мм рт.ст. Пульс 80 в минуту. Размеры таза в пределах нормы. Окружность живота 81 см, высота дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное. Спинка плода определяется слева и спереди. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка приглушено 110 в минуту. Начались потуги хорошей силы по 60 секунд через 2 минуты. Во время потуги отмечено урежение сердцебиения плода до 6-7 ударов за 5 секунд, после потуги не восстанавливалось.

Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому, малый родничок слева и спереди. Вся крестцовая впадина выполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие причины развития хронической плацентарной недостаточности?

4. Какой период родов?

5. Как оценить состояние плода в родах?

6. Какие причины ухудшения состояния плода в родах?

7. Какой метод родоразрешения применить?

8. Как провести профилактику кровотечения?

9. Какие особенности в ведении последового периода?

10. Как провести профилактику послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний?