Задача № 42

В гинекологическое отделение поступила больная К., 23 лет с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С. Накануне произошел выкидыш при беременности 12 – 13 недель, кровопотеря около 300 мл. Сразу к врачу не обратилась. На диспансерном наблюдении по беременности не состояла.

Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит.

Объективно. Состояние больной средней степени тяжести, кожный покров и слизистые бледные, лицо гиперемировано, температура тела 37,7°С, АД 110 и 60 мм рт.ст пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный в гипогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, укорочена, наружный зев приоткрыт, из матки в незначительном количестве кровянистые выделения с неприятным запахом. Бимануальное влагалищное исследование: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, где определяется плацентарная ткань. Матка увеличена, соответствует 9 неделям беременности, мягковатая, болезненная при исследовании.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; число эритроцитов 3,4 х 10¹²/л; лейкоцитов 12,8 х 10⁹/л; палочкоядерных 12%; сегментоядерных 77%; лимфоциты 11%; СОЭ 34 мм/час, число тромбоцитов 210,0 х 10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, билирубин 22 ммоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в пределах нормы. Общий анализ мочи: удельный вес 1018, лейкоциты до 10 в поле зрения. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала: лейкоциты сплошь, флора обильная кокки. УЗИ органов малого таза. Матка 86*72*69мм. Полость матки расширена до 23 мм за счет неоднородного содержимого. Маточные трубы и яичники без особенностей.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какой этиопатогенез выкидыша и этапы распространения инфекции?

4. Как оценить данные гинекологического исследования?

5. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какой план лечения больной?

8. Как провести профилактику септического шока?

9. Какой план реабилитационных мероприятий, метод контрацепции?

10. Какой репродуктивный прогноз?

Задача № 43

В многопрофильный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка Н., 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Принимала ацетилсалициловую кислоту и дротаверин, самочувствие ухудшилось.

Из анамнеза. Соматические заболевания: ветряная оспа, краснуха, частые ОРВИ. Менархе с 13 лет, установились сразу, по 3 дня, безболезненные. Последняя менструация была в срок и обильная в течение 6 дней. Женщина в браке не состоит. Половые акты не защищенные. Беременностей не было.

Объективно. При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 39°С. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 25 в минуту. АД 110|70 мм рт.ст, пульс 110 в минуту., ритмичный. Язык чистый, сухой. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах. Край печени на уровне реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая гиперемирована, наружный зев закрыт, выделения гнойные с примесью крови. Бимануальное влагалищное исследование: определить матку и придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота, движения за шейку матки болезненные.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л, число эритроцитов 3,1 х 10¹²/л, лейкоцитов 14 х 10⁹/л, палочкоядерных 14%, сегментоядерных 66%, моноцитов 1%, лимфоцитов 19%, СОЭ 42 мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,1 ммоль/л; креатинин 36 мкмоль/л; фибриноген 4800 мг/л; общий белок 63 г/л; билирубин общий 12 ммоль/л. Общий анализ мочи: эритроциты 1-2, в поле зрения, лейкоциты 4-5 в поле зрения. Бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала и уретры лейкоциты до 100 в поле зрения, флора отсутствует. Цитологическое исследование: признаки выраженного воспаления.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назовите факторы риска развития заболевания, пути распространения инфекции?

4. Патогенез заболевания, возможные осложнения?

5. Оцените данные гинекологического исследования?

6. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести, современные методы верификации возбудителя?

7. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

8. Составьте план лечения больной?

9. Определите показания, объем и доступ для хирургического лечения?

10. Определите план реабилитации и профилактики данного заболевания?