Задача № 66

Беременная С., 26 лет поступила в перинатальный центр в сроке 38 недель на родоразрешение.

Из анамнеза: наследственность по линии отца отягощена сахарным диабетом. Родилась с массой тела 4000,0 грамм. В детстве болела краснухой, ветряной оспой. Менархе с 11 лет установились сразу, менструальный цикл не нарушен. Беременность первая. При первом обращении в 9 недель беременности выявлено увеличение глюкозы в венозной плазме до 5,8 ммоль/л. В сроке 26 недель проведен пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), выявлена гипергликемия. Врачом-эндокринологом назначен самоконтроль глюкозы крови и диета. В 28 недель при анализе самоконтроля отмечалась умеренная гипергикемия, препараты инсулина не назначены. В 34 недели при третьем ультразвуковом скрининговом исследовании отмечалось многоводие и крупные размеры плода для данного срока беременности. Диагностирован гестационный сахарный диабет, назначена инсулинотерапия. В позднем послеродовом периоде уровень глюкозы составил 4,9 ммоль/л.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 78,0 кг. Кожный покров розовый. Отеков нет. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. ОЖ 105 см, ВДМ над лоном 41 см. Размеры таза: 26-28-31-20. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 158 в минуту ясное, ритмичное. В зеркалах: шейка матки чистая. Выделение бели. Внутреннее акушерское исследование: длина шейки матки 3 см, равномерно размягчена, внутренний зев в виде плотного валика. Цервикальный канал пропускает 1 палец за внутренний зев. Диагональная коньюгата 13 см.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови в норме. В анализе мочи кетоновые тела. Глюкоза крови 8,4 ммоль/л, УЗИ: крупный плод. Признаки гепато-спленомегалии. Индекс амниотической жидкости выше нормы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска развития гестационного сахарного диабета?

4. Какие признаки диабетической фетопатии у плода при УЗИ?

5. Какой план ведения в стационаре?

6. Как оценить признаки «зрелости» шейки матки?

7. Какой предполагается метод родоразрешения?

8. Какие осложнения возможны в родах и как их предупредить?

9. Какие особенности ведения послеродового периода?

10. Какие ошибки допущены при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе?

Задача № 67

Родильница Н., 28 лет находится в послеродовом отделении. Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,7 ⁰С.

Из анамнеза. Беременность первая, 5 дней назад родоразрешилась в срок через естественные родовые пути. При планировании беременности обследована на ТОRСН инфекции. Выявлен генитальный хламидиоз и ЦМВ. Получила курс специфического лечения (вильпрафен) и в 28 недель противогерпетический препарат Виферон. Контроль излеченности не проведен. Лечение мужа не проводилось. Течение беременности осложнилось анемией лёгкой степени, принимала пероральные железосодержащие препараты. Продолжительность родов 13 часов, безводный период 7 часов. Профилактика кровотечения в родах проводилась окситоцином. В течение 20 минут последового периода признаки отделения плаценты были отрицательные, кровянистых выделений не было. Проведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Кровопотеря составила 500 мл. В послеродовом периоде проводилась антибактериальная и утеротоническая терапия.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Т тела 37,5^о С. Кожный покров и слизистые бледные. ЧСС 92 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Лактация умеренная. Живот безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Дно матки на середине между пупком и лоном. Матка при пальпации мягковатая.

Осмотр в зеркалах: шейка матки сформирована, лохии кровянистые, умеренные. Бимануальное влагалищное исследование: цервикальный канал свободно пропускает два пальца за внутренний зев. Матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая, умеренно болезненная. В области придатков образования не определяются.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 102 г/л, число эритроцитов 3,0х10¹²/л, лейкоцитов 13х10⁹/л, палочкоядерных 7%, сегментоядерных 54%, лимфоцитов 15%. Биохимический анализ крови в пределах нормы. СОЭ 42 мм/час. Общий анализ мочи: белок отрицательный, лейкоциты 2-3 в поле зрения. Бактериоскопическое исследование содержимого из цервикального канала: лейкоциты до 100 в поле зрения, флора кокки. Методом ПЦР выявлены хламидии. УЗИ органов малого таза: размеры матки 145х102х96 мм. Полость матки расширена до 2 см с неоднородным содержимым. Визуализируются пузырьки газа в небольшом количестве.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы предрасполагали к развитию послеродового гнойно-воспалительного заболевания?

4. Как оценить результаты клинического и дополнительных методов исследований?

5. Какие исследования показаны для уточнения диагноза?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какая тактика ведения родильницы?

8. Какой принцип назначения антибактериальной терапии?

9. Какие критерии отмены антибиотикотерапии?

10. Как провести прегравидарную подготовку при выявлении половых инфекций?