Задача № 9

Беременная Е., 28 лет поступила в перинатальный центр с жалобами на ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при шевелении плода. Срок беременности 39 недель.

Из анамнеза. Перенесенные заболевания ветряная оспа, бронхит, ОРВИ 2 раза в год. Менструальная функция не нарушена. Настоящая беременность вторая. Первая беременность 6 лет назад закончилась путем операции кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в связи с несоответствием размеров таза матери и головки плода. Отмечался длительный безводный период. Послеоперационный период осложнился эндометритом и частичным расхождением швов на коже. Лечение проводилось на основании общепринятых принципов терапии. Санация гнойного очага включала удаление некротизированной децидуальной ткани под контролем гистероскопии.

На диспансерном учете по беременности состоит с 10 недель. При первом и втором УЗИ скрининговых исследованиях толщина рубца на матке после предшествующего кесарева сечения 3,5 мм.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые розовые. АД 120 / 80 мм рт.ст., D-S. Пульс 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. ОЖ - 98 см, ВДМ – 39 см. Над лоном послеоперационный рубец, ширина до 2 см, спаян с подлежащими тканями. При пальпации нижнего сегмента незначительная болезненность. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 160 уд/мин. Количество шевелений 2 за 1 час.

Специальное акушерское исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения бели. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки по оси родового канала, длиной до 2 см по наружно-боковой поверхности, размягчена, цервикальный канал проходим для 1 пальца за внутренний зев. Через своды определяется головка плода.

Дополнительные методы исследования. Клинический биохимический анализы крови в пределах нормы. Коагулограмма: умеренная гиперкоагуляция. УЗИ: размеры плода соответствуют 39 неделям беременности. Плацента расположена по передней стенке в теле матки, 3 степень зрелости. Толщина рубца в центральной части 0,7 мм, справа 1,0 мм, слева 1,3 мм. Миометрий не визуализируется.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие данные анамнеза имеют значение в развитии данного осложнения?

4. Как оценить данные ультразвуковой эхографии?

5. Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения состояния плода?

6. Как оценить состояние плода?

7. Как определить срок и метод родоразрешения?

8. Какие осложнения возможны во время беременности ?

9. Какие ошибки допущены при ведении беременной на амбулаторном этапе?

10. Какой объем реабилитационных мероприятий в позднем послеродовом периоде?

Задача № 10

В родильный дом доставлена роженица А., 24 лет с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности по дате последней менструации и первому скрининговому УЗИ 39 недель. 9 часов назад появились схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые усиливались. Через 4 часа излилась зеленые околоплодные воды в незначительном количестве.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Менархе с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней. Беременность первая. На диспансерном учете с 24 недель. Наблюдалась не регулярно. В 27 недель перенесла ОРВИ с повышением температуры тела до 37,5С и герпетическими высыпаниями на губах. В 34 недели при ультразвуковом исследовании диагностировано маловодие. Размеры плода соответствовали 32 неделям беременности. В 37 недель выполнено допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока: IΙ степень нарушения кровотока. Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Объективно. Рост 161 см, масса тела 62 кг. Пульс 82 в минуту. АД 115 и 70 мм рт.ст. Окружность живота 81 см. Высота дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное. Спинка плода определяется слева и спереди. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка глухое, 80 уд/мин., аритмичное. Размеры таза в пределах нормы. Начались потуги хорошей силы по 60 секунд через 1-2 минуты. Отмечено урежение сердцебиения плода в момент потуги до 6-7 ударов за 5 секунд, после потуги не восстанавливается.

Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода занимает лонное сочленение и крестцовые позвонки, седалищные ости достижимы с трудом. Стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому, малый родничок слева и спереди.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какой период родов у роженицы?

4. Какой момент механизма родов совершает плод?

5. Как оценить состояние плода в родах?

6. Какие возможные причины ухудшения состояния плода?

7. Какой метод родоразрешения показан?

8. Какие осложнения возможны у новорожденного?

9. Какая ошибка допущена на амбулаторном этапе?

10. Определите группу стационара для родоразрешения?